Laatste nieuws

Thuisbevalling riskanter in arm gezin

5 reacties

Gynaecologie

Een econometrische analyse werpt een nieuw licht op de vraag waar eerstelijnsbevallingen nu het veiligst zijn: thuis of in het ziekenhuis. Vrouwen met een lage positie op de maatschappelijke ladder zijn beter af in het ziekenhuis.

Het bevallingendebat laaide weer op na een artikel in NRC met de kop ‘Thuis bevallen is toch net zo veilig als in het ziekenhuis’ in augustus. Een ongelukkige kop, vindt Medisch Contact terecht (MC 37/2015: 1666). Het onderzoek van Wiegerinck e.a. waar de NRC zich op baseert, kijkt immers niet naar thuisbevallingen, maar vergelijkt eerste- en tweedelijnsbevallingen in de regio Amsterdam. De perinatale sterfte is in beide groepen vergelijkbaar en daarom zouden eerstelijnsbevallingen wel veilig zijn, wat dan weer eerder Utrechts onderzoek van Evers en collega’s zou weerleggen. Medisch Contact concludeert dat het verschil in resultaten tussen het Amsterdamse en het Utrechtse onderzoek door diverse methodologische verschillen kan komen en dat we daarom geen duidelijke eindconclusie kunnen trekken.

Maar is dit wel zo? Wie goed kijkt naar de data van Wiegerinck e.a. ziet toch enkele redenen om ongerust te zijn. De perinatale sterfte bij eerste- en tweedelijnsbevallingen is bij hen vrijwel gelijk. Het is ietsje lager bij de eerste- dan bij de tweedelijnsbevallingen, maar dat verschil is statistisch niet van toeval te onderscheiden. Maar vrouwen die hun bevalling in de tweede lijn beginnen zijn hoogrisic0­vrouwen. Als het sterfterisico bij laag­risicobevallingen niet duidelijk lager ligt dan bij hoogrisicobevallingen, dan is er iets raars aan de hand. Het oudere onderzoek van de Utrechters vond zelfs een hoger sterfterisico in de laagrisicogroep dan in de hoogrisicogroep. Zo extreem vinden de Amsterdammers het niet, maar het nieuwe onderzoek klaart zeker de lucht niet over de veiligheid van eerstelijnsbevallingen.

Thuisbevalling

En hier komen toch weer de thuisbevallingen erin. In het artikel van de Amsterdammers is te zien dat bij hen de sterfte bij thuisbevallingen 57 procent hoger is dan bij ziekenhuisbevallingen (zie tabel 2 van hun artikel in het blad Midwifery: 0,88‰ versus 0,56‰ sterfte). Zij bespreken dit resultaat niet in hun artikel, omdat een vergelijking van thuis- en ziekenhuisbevallingen niet hun doel is. Bovendien is makkelijk na te gaan dat dit verschil statistisch gezien best door toeval kan zijn gekomen. Maar het is genoeg reden om toch weer naar de veiligheid van thuisbevallingen te kijken.

Ons recente onderzoek waarin wij gegevens van 356.412 laagrisicovrouwen analyseerden biedt daarvoor aanknopingspunten. In dit onderzoek was ons uitgangspunt dat het Nederlandse thuisbevallingendebat vaak blijft steken op een simpel methodenprobleem. Je kunt vrouwen niet dwingen in een experiment om thuis of poliklinisch te bevallen. Een onderzoeker kan alleen vrouwen vergelijken die zelf voor een thuis- of poliklinische bevalling kiezen. En het probleem is dat deze twee groepen vrouwen van elkaar verschillen qua leeftijd, etniciteit, opleidingsniveau, gezondheidsbewustzijn, gezondheidsgedrag, enzovoort. Als onderzoeker heb je geen inzicht in al die factoren, die toch van invloed kunnen zijn op het risico. Elke vergelijking tussen eerstelijns ziekenhuisbevallingen en thuisbevallingen is daardoor een beetje scheef. De meest riskante onder de laagrisicobevallingen vinden meestal plaats in het ziekenhuis. Je moet daarom met een slimmere oplossing komen, waardoor je wel twee identieke groepen vrouwen kunt vergelijken, waarbij de ene groep thuis en de andere poliklinisch bevalt.


Vermoedelijk verloopt de communicatie met de verloskundige moeilijker


Econometrie

Wij gebruikten hiervoor een methode uit de econometrie. Dat is ook de reden dat ons artikel is verschenen in het (gezaghebbende) tijdschrift American Economic Journal: Applied Economics, in plaats van in een medisch tijdschrift. Dit soort artikelen is nogal technisch en lijvig omdat het vol staat met allerlei checks en analyses die alternatieve verklaringen van de gevonden resultaten moeten uitsluiten. In medische tijdschriften is hier meestal minder ruimte voor. Toch is het idee van ons artikel makkelijk uit te leggen.

Ons viel op dat er bepaalde groepen vrouwen zijn die hun plaats van bevalling mede laten bepalen door de afstand van hun woning tot het ziekenhuis. Als je bij wijze van spreken twee perfect identieke eeneiige tweelingzussen hebt, van wie de eerste dichter bij het ziekenhuis woont dan de tweede, dan is de kans dat de eerste in het ziekenhuis bevalt iets groter dan bij de tweede. Onze analyse volgt twee stappen: eerst voorspellen wij de kans op een thuisbevalling uit de afstand tussen woning en ziekenhuis. Daarna relateren wij deze kans op een thuisbevalling aan perinatale sterfte. Deze methode stelt ons in staat om vrouwen te vergelijken die precies dezelfde relevante eigenschappen hebben, alleen is bij sommigen de kans groter dat ze voor het ziekenhuis kiezen dan bij anderen. Deze methode is niet door ons ontwikkeld, maar wordt al zeker twintig jaar met succes ook in medische publicaties toegepast om behandelingen te evalueren, waarbij het niet mogelijk of niet ethisch is een echt experiment door te voeren, maar men toch iets wil concluderen over een oorzakelijk verband.

Afstand tot het ziekenhuis

Wij vinden dat thuisbevallingen tot een hogere perinatale sterfte leiden dan poliklinische bevallingen. Natuurlijk laten niet alle vrouwen zich bij hun keuze voor de plaats van bevalling beïnvloeden door de afstand tot het ziekenhuis. Onze resultaten gelden daarom niet voor alle Nederlandse vrouwen, maar alleen voor een bepaalde subgroep. Ons onderzoek toont daarom niet aan dat thuisbevallingen onveilig zijn voor alle vrouwen, maar dat er een bepaalde groep vrouwen is voor wie thuisbevallingen onveiliger zijn. Verdere analyses laten zien dat die groep vooral bestaat uit vrouwen met een zwakkere sociaal-economische achtergrond. Voor hen zijn thuisbevallingen onveiliger dan ziekenhuisbevallingen, terwijl thuisbevallingen wel veilig lijken te zijn voor vrouwen met een hogere sociaal-economische status (SES).

Wij vermoeden dat dit komt omdat de communicatie met de verloskundige bij vrouwen met een lagere SES soms moeilijker verloopt. Daardoor is het lastiger om de risico’s op complicaties in te schatten. En het systeem van eerste- en tweedelijnsbevallingen staat of valt bij een goede risicoselectie. Als het bij bepaalde vrouwen moeilijk is de risico’s goed vast te stellen, dan kan het gebeuren dat zij thuis bevallen, terwijl het voor hen verstandiger was geweest om in het ziekenhuis te bevallen. Een volgende stap in ons onderzoek is dat wij nu bekijken of het voor deze vrouwen voldoende zou zijn om poliklinisch te bevallen, of dat voor hen een tweedelijnsbevalling aan te bevelen is.


De eigen bijdrage voor poliklinische bevallingen dient te verdwijnen


Zwart-witindeling

Uit ons onderzoek volgen twee belangrijke conclusies. Ten eerste dat we moeten zoeken naar innovatievere onderzoeksmethoden om tot duidelijke conclusies te komen in het bevallingendebat. Ten tweede dat we in het bevallingendebat minder in zwart-wittermen moeten denken. Voor sommige vrouwen kan het wel, maar voor andere groepen vrouwen niet veilig zijn om thuis of poliklinisch te bevallen. Het is essentieel om precies vast te stellen voor welke groepen vrouwen thuisbevallingen wel veilig zijn en voor welke groepen niet. Datzelfde geldt voor eerstelijnsbevallingen.

Het idee van gynaecoloog Anneke Kwee om voor elke zwangere een individueel zorgplan te maken, waarmee we af zijn van de zwart-witindeling in eerste- en tweedelijnszorg uit de verloskundige indicatielijst (VIL), past hierin. Ook als er geen formele VIL-indicatie is, kan bij sommige vrouwen de bevalling of een deel van de zorg bij een gynaecoloog plaatsvinden. In het bijzonder bij vrouwen met een zwakkere sociaal-economische achtergrond is het goed om conservatiever te zijn: eerder aan zorg in de tweede lijn denken en eerder op een poliklinische bevalling dan op een thuisbevalling aansturen. Voor de politiek betekent dit dat de eigen bijdrage voor poliklinische bevallingen dient te verdwijnen: uitgerekend voor de zwangeren voor wie de eigen bijdrage een belemmering vormt, zijn thuisbevallingen riskanter.

Meltem Daysal, associate professor gezondheidseconomie, University of Southern Denmark

Mircea Trandafir, associate professor gezondheidseconomie, University of Southern Denmark

Reyn van Ewijk, professor voor statistiek en econometrie, universiteit Mainz, Duitsland


contact

vanewijk@uni-mainz.de

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


Lees ook:

Onderzoek naar bevallingen leidt weer tot ophef

Lees meer over dit onderwerp:

Themanummer Gynaecologie

Dossier Perinatale sterfte

Beeld: ANP PHOTO
Beeld: ANP PHOTO
<b>Pdf van dit artikel </B>
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Pien Offerhaus PhD, Suze Jans PhD, Maurice Bun PhD

    ,

    Het artikel van M. Daysal e.a. over veronderstelde risico’s van thuisbevallingen trekt, zoals ieder artikel over thuisbevallen, volledig onterechte aandacht (MC 13/2016: 16). Ten eerste omdat het geen recent onderzoek is. Het is een recente analyse o...ver data uit 2000-2008. Na 2008 is er veel gebeurd in de verloskunde en is de perinatale sterfte flink gedaald.
    Ten tweede is de boodschap dat sociale verschillen ook in de verloskunde tot verschillen in uitkomsten leiden allerminst nieuw. Of dit zich ook uitstrekt tot de uitkomsten van een thuisbevalling is sterk de vraag. De aantallen perinatale sterfte na een geplande thuisbevalling zijn zeer klein. Eventuele patronen binnen die aantallen gaan dus over nog kleinere aantallen. Als er al een reëel effect is, gaat het in absolute cijfers om een bijzonder klein effect. Uit perinatale audit rapporten – waarin vrijwel alle aterme gevallen van perinatale sterfte zijn onderzocht – blijkt niet dat falende risicoselectie of thuisbevallingen belangrijke factoren zijn bij vermijdbare perinatale sterfte.
    En tot slot: 75-80 procent van alle perinatale sterfte vindt plaats vóór de aterme periode. Een keuze voor een thuisbevalling is dan niet aan de orde, dat speelt pas vanaf week 37. Voor het verminderen van risico’s bij vrouwen in een ongunstige sociaal-economische positie heeft het dan ook weinig zin om te focussen op de plaats van de bevalling. Veel beter is het om tijdens de zwangerschap ondersteuning te bieden, niet alleen verloskundige zorg maar ook ondersteuning bij eventuele andere problemen. Screening, preventie, gezondheidsbevordering en adequate ondersteuning bij niet-medische problemen voor kwetsbare zwangeren verdienen alle aandacht. Laten we het daarover hebben in plaats van weer de thuisbevalling ter discussie te stellen.

    Pien Offerhaus PhD, senior verloskundig onderzoeker Academie Verloskunde Maastricht
    Suze Jans PhD, senior verloskundig onderzoeker, KNOV, Amsterdam
    Maurice Bun PhD,econometrist UVA, Amsterdam

  • Burggraaff

    verloskundige huisarts, WEESP Nederland

    Wat er nu gebeurt is dat een deel van de zwangeren met een lagere sociaal economische achtergrond om pijnstilling vraagt omdat dan een bevalling in het ziekenhuis wordt vergoed... Een vorm van financiële pijnstilling?
    Collega Jan Nijhuis geeft aan da...t een drempelloze keuze van de zwangere voor begeleiding in een eerste of tweede lijn de perinatale ten goede zal komen. Geert Berghs en Esmeralda Spanjaards hebben dat ruim 25 jaar geleden onderzocht. Van enige gunstige invloed was toen geen sprake. In tegendeel, zou ik zeggen. Zou dat nu anders liggen?

  • Prof. dr. Jan Nijhuis

    gynaecoloog-perin, Maastricht Universitair Medisch Centrum

    Terecht vragen Daysal et al. (MC 2016/13: 16)) aandacht voor het verhoogde risico op perinatale sterfte bij bevallingen bij vrouwen met een zwakkere sociaal-economische achtergrond. Mogelijk loopt de communicatie niet goed, en worden niet alle signal...en door de verloskundig begeleider gehoord. Eveneens terecht wijzen zij erop dat de eigen bijdrage van ruim 300 euro voor een poliklinische bevalling een drempel is, die zou moeten worden afgeschaft.
    De discussie, o.a. over perinatale sterfte, lijkt steeds terug te komen op ‘voor’ of ‘tegen’ thuisbevalling, maar is veelal terug te brengen tot een dispuut tussen verloskundigen en gynaecologen en hun beroepsgroepen. Het verbaast daarom niet dat nog vorige maand het overleg over de verloskundige zorgstandaard van het College Perinatale Zorg niet tot eenduidig resultaat heeft geleid.
    Onlangs liet ik al zien hoe wij verwijscijfers en de kans op interventies onvoldoende open communiceren (MC 2016/05: 18). Sterker nog: het hoofdstuk ‘de bevalling’ ontbreekt in de landelijke folder ‘zwanger’.
    Zelden hoor je dat de kern is dat we zwangeren volledig en ‘ongekleurd’ moeten informeren, zodat zij een echte, vrije keuze kunnen maken. Daarnaast zou het heel gewoon moeten zijn, dat een zwangere kan kiezen voor begeleiding van haar bevalling in de tweede lijn, wat in ontwikkelde landen overigens de norm is.
    Een volledig vrije keuze voor zwangeren zonder medische indicatie is de enige rechtvaardige oplossing en de overheid heeft daarbij een belangrijke rol. Dan pas staat de zwangere echt centraal en kan zij kiezen; de beroepsgroepen moeten volgen. Dat zal de samenwerking tussen de zorgverleners ten goede komen en als gevolg zal de kwaliteit van de perinatale zorg in Nederland verder verbeteren.

  • Frans Rampen

    dermatoloog, Wijchen

    Een zwakte in het artikel van Daysal e.a. (MC 13/2016: 16, zie ook het oorspronkelijke artikel in het American Economic Journal) is het presenteren van de 7- en 28-dagensterfte en de 5-minuten-APGAR-score zonder de klinische achtergrond te vermelden.... Veel baby’s overlijden immers zonder verwijtbare betrokkenheid van verloskundige of gynaecoloog.

    Vrouw, 38 weken zwanger, hoofdpijn, onrustig. De huisarts vraagt naar de zwangerschapscontroles. Alles zou “goed” zijn. De bloeddruk wordt niet opgenomen. Patiënte wordt gerustgesteld, moet het rustiger aan doen. Vier dagen later acute opname, torenhoge tensie, pre-eclampsie, sectio. De baby overlijdt 24 uur later.

    Baby, 3 weken oud. Buikkrampjes, overgeven. De huisarts vermoedt een voedselallergie, geeft voedingsadviezen. Hij denkt niet aan een darmafsluiting. Twee dagen later wordt een verslikpneumonie het jongetje fataal.

    Zo zijn er talloze voorbeelden te bedenken. De woonafstand tot het ziekenhuis speelt ongetwijfeld een rol. De verwijsbereidheid van de huisarts neemt af. De zwangere/jonge moeder ziet op tegen het “gedoe”. In acute gevallen is tevens de tijdsduur van het vervoer van wezenlijk belang.

    Zonder gedegen analyse van de exacte doodsoorzaak en het handelen van alle betrokken zorgverleners is de conclusie dat thuisbevallen een onafhankelijke risicofactor is, ongegrond. Dat in deze studie de APGAR-scores voor thuisbevallingen niet lager uitpakken dan voor bevallingen in het ziekenhuis steunt mij in mijn overtuiging dat onze verloskundigen (vooralsnog) geen verwijt treft. In alle West-Europese landen met een poortwachtersfunctie van de huisarts zijn de baby-, zuigeling- en kindersterfte zorgwekkend hoog. Tijd om hierop te focussen.

  • Naomi Donner

    AIOS en PhD student pathologie, Amsterdam

    Ik was erg betreurd door dit artikel. Niet alleen vanwege de boodschap, maar vooral vanwege het besproken artikel zelf. Nu ben ik geen econometrist, maar ik acht mezelf als onderzoeker wel gekwalificeerd om de gapende gaten in het onderzoek aan te wi...jzen. Allereerst de inleiding hier, waarin een tabel uit een ander onderzoek uit verband getrokken wordt om het eigen onderzoek te justificeren. Een stijging van 57% van de sterfte bij thuisbevalling tov ziekenhuisbevalling. Laten we echter niet vergeten dat het hier om een toename van 12 gevallen op een totaal van 53.123 bevallingen gaat (zoals de auteurs al zeggen niet significant). Dan zou ik graag de auteurs wijzen op hun eigen tabel: 7 dagen mortaliteit bij thuisbevalling 0.6 promille, ziekenhuisbevalling 2.3 promille! Dat is een toename van 383%! Maar gaan de auteurs (die de groep van Wiegerinck verwijten niet op de belangrijke stijging van 57% in te gaan) in op deze stijging van 383%? Neen. Vervolgens zetten de auteurs uiteen dat er enkele vrouwen zijn die de keus van de locatie van bevalling af laten hangen van hoe ver ze van het ziekenhuis wonen en worden alle vrouwen over deze kam geschoren. Na wat rekenwerk komen ze tot de conclusie dat thuisbevallingen toch gevaarlijker zijn. Maar (zoals de auteurs zelf al aangeven) kan hier geen conclusie aan worden opgehangen, omdat het simpelweg niet geextrapoleerd kan worden naar de gehele zwangere bevolking. Voor de economen wellicht een leuke toepassing van hun theorie, vandaar waarschijnlijk de plaatsing in dit "gezaghebbende" tijdschrift. Maar of de economen een klinisch onderzoeker hebben ingeschakeld als peer-reviewer betwijfel ik. Dan tot slot dit MC artikel, waarin uitspraken tussen de tekst worden gegooid waar de basis nergens voor te vinden is en conclusies worden verbonden aan het onderzoek die in het onderzoek helemaal niet aan bod komen. Nergens in het artikel wordt namelijk gerept over lage SES. Kortom, slecht onderzoek en zeer slecht artikel erover in MC!

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.