Thuisbevalling onverantwoord
4 reacties‘De moderne yup bevalt thuis alleen op haar Jan des Bouvrie-bank’, aldus de winnaar van MC’s Zilveren Zeepkist, hoogleraar gynaecologie en obstetrie Visser, afgelopen donderdag in zijn dankwoord ('Beter baren' wint de zilveren Zeepkist).
Hij hekelde aldaar staande op onze zeepkist en natuurlijk eerder met zijn collega Steegers in hun winnende artikel ‘Beter baren - Nieuwe keuzen nodig in de zorg voor zwangeren’ het verloskundig conservatisme in Nederland.
Wij slaan ons – arrogant wijzend naar de volkomen gemedicaliseerde mondkapjesbevallingen in de Verenigde Staten – op de borst voor onze ‘unieke’ thuisbevalling. O zo gezellig en net zo veilig. Jarenlang was ik als verloskundig actieve huisarts die mening ook toegedaan.
Inderdaad gezellig totdat de ontsluiting of uitdrijving stagneerde, de pijn te heftig werd, de vrouw uitgeput raakte. Dan was het gauw over met die gezelligheid. Hals over kop met de ambulance naar het ziekenhuis. De helft van de (nota bene) laagrisicothuisbevallingen bij primipara eindigt zo. Weg roze wolk en niks leuke verhalen meer over die bevalling.
Noem mij één voorbeeld waarbij een operateur wegkomt met het starten van een potentieel levensbedreigende ingreep waarbij er een risico van 50 procent bestaat dat deze ingreep op een andere locatie moet worden voortgezet. ‘Onverantwoord’, zult u zeggen, ‘begin daar dan meteen’.
Klaartje Manders c.s. doen er in deze MC nog een schepje bovenop door te wijzen op de late gevolgen van onze verkeerde keuze en propageert terecht de huiselijk ingerichte kraamsuites (blz. 1674: Van thuisbevalling naar ziekenhuis). We moeten zwangeren beschermen tegen dit soort gevaren en het product ‘thuisbevalling’ uit het schap halen.
Mocht er dan tóch nog een sectio noodzakelijk zijn, dan is het maar te hopen dat het ziekenhuis waarvan die kraamsuites deel uitmaken zijn postoperatieve traject goed op orde heeft. Niet alleen het onderzoek van de inspectie (blz. 1664: Zorgen over postoperatieve zorg), maar ook de studie van Amir Ghaferi (MediSein, blz. 1681: Behandeling complicaties bepaalt mortaliteit) zijn aanleiding tot zorg.
Niet de operateur bepaalt namelijk het verschil in mortaliteit, maar degenen die buiten de operatiekamer de complicaties signaleren en ook nog eens adequaat behandelen. Dat spaart levens. Alle reden om de aanbevelingen van de inspectie toch ter harte te nemen. Dat is geen bureaucratie, maar geprotocolleerde aandacht.
Ben Crul
dr. Ank de Jonge
, Amsterdam/Nijmegen
Diana Wentink c.s. pleiten in hun artikel voor eerlijke voorlichting over de thuisbevalling (MC 41/2009: 1674). Maar hoe eerlijk is de voorlichting die zij en haar collega’s voorstellen? Zij gaan in op de ‘verwijsrisico’s’: vrouwen die verwezen worde...n krijgen vaker een vacuümbevalling of keizersnee en hebben vaker pijnstilling nodig dan vrouwen die meteen in het ziekenhuis beginnen. En ze zijn ook nog eens vaker ontevreden. Wij vinden deze hogere risico’s niet vreemd, want een verloskundige verwijst niet voor niets.1 Je kunt vrouwen bij wie thuis een reden ontstaat om te verwijzen, niet vergelijken met de hele groep vrouwen, met en zonder problemen, die in het ziekenhuis begint. Dat is appels met peren vergelijken.
De hoofdredacteur van MC doet er nog een schepje bovenop. Hij vindt thuis bevallen onverantwoord. En dat terwijl uit recent onderzoek blijkt dat een bevalling thuis plannen even veilig is als meteen naar het ziekenhuis gaan.2 Hij zegt ook dat de helft van de vrouwen die een eerste kind krijgen per ambulance naar het ziekenhuis moet. Dit is stemmingmakerij, want absoluut onwaar. Vrouwen die thuis beginnen en worden verwezen, gaan meestal met de eigen auto. Zij gaan ongeveer op hetzelfde moment naar het ziekenhuis als wanneer ze ervoor gekozen hadden om in het ziekenhuis te bevallen. Bijvoorbeeld als ze iets tegen de pijn willen of gebroken vliezen hebben en de weeën beginnen niet. Maar vrouwen die thuis aan de baring beginnen, hebben veel meer kans op een spontane bevalling zonder infuus of operatie dan vrouwen die in het ziekenhuis beginnen. En als ze thuis bevallen zijn, kijken ze beter terug op hun bevalling.3 De roep om eerlijke voorlichting is goed bedoeld. Maar bij een eenzijdige benadering nodigt het uit tot roepen om afschaffen van de thuisbevalling. Straks hebben vrouwen minder te kiezen, terwijl hun veiligheid en tevredenheid niet verbetert.
Amsterdam/Nijmegen, oktober 2009
dr. Ank de Jonge, Midwifery Science, VU medisch centrum/Academie voor Verloskunde Amsterdam en Groningen
prof. dr. Toine L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies geneeskunde, UMC St Radboud, Nijmegen
prof. dr. Simone E. Buitendijk, hoogleraar eerstelijns verloskunde en ketenzorg, AMC Amsterdam/TNO Kwaliteit van Leven
E.A. Braam, chirurg
, ASSEN
Thuisbevalling overantwoord orakelt Crul. Wat zijn de volgende stappen ? Dat alle zwangere vrouwen 9 maanden opgenomen moeten worden ? Maar dan hoort het moment van conceptie daar ook bij.
Geprotocolleerde aandacht !
Friso Delemarre
, Helmond
Het hoofdredactioneel commentaar ‘Thuisbevalling onverantwoord’ verschijnt in dezelfde week waarin het NTvG bericht ‘Ook in Canada is thuisbevallen veilig’ naar aanleiding van het onderzoek van Janssen c.s.1
Crul verwijst naar het artikel van Mand...ers c.s. (MC 41/2009: 1674), maar daarin wordt niet gepleit voor afschaffen van de thuisbevalling. Dit genuanceerde artikel is een pleidooi voor betere voorlichting aan zwangeren en integratie van verloskundige zorg, waarbij gepostuleerd wordt dat kraamsuites kunnen bijdragen aan een daling van het aantal kunstverlossingen en toename van patiënttevredenheid over het beloop van zwangerschap en baring. Een poging om gerandomiseerd onderzoek te verricht naar de rol van de plaats van bevallen (poliklinisch versus thuis) is onmogelijk gebleken.2
Wellicht dat het lopende onderzoeksproject ‘Wat bevalt beter’ hier meer duidelijkheid over zal kunnen verschaffen.3
Crul verwijst naar het artikel ‘Beter Baren’(MC 3/2008: 96). Gezien de discussie die nadien op gang is gekomen, is de toekenning van de prijs ‘de Zilveren zeepkist’ begrijpelijk, maar benadrukt dient te worden dat dit een opiniërend artikel betreft.
Uitgaande van de bevinding dat de intrapartumgerelateerde sterfte in de nachtelijke uren hoger is, wordt door de hoogleraren Visser en Steegers gefilosofeerd over de mogelijke verklaring voor dit gegeven. Voor veel van de veronderstellingen in dit artikel ontbreekt een gedegen onderbouwing.4-6 Het is en blijft een opinie
De actualiteit van de huidige discussie over de positie van de thuisbevalling blijkt uit het feit dat in de laatste twee oraties van hoogleraren Verloskunde aan dit onderwerp aandacht is besteed.7 8 Beiden stellen dat de thuisbevalling veilig is, mits de juiste selectie wordt toegepast en goede transportmogelijkheden bestaan. Onderbouwd met recent Nederlands onderzoek naar perinatale en maternale mortaliteit en morbiditeit, is de conclusie dat wijziging van het huidige verloskundige systeem uitsluitend bij bewezen voordelen is aangewezen.9 10
Beiden hebben hoge verwachtingen van perinatale audit, doch vooralsnog is hierbij niet aannemelijk gemaakt dat het specifiek Nederlandse verloskundige systeem een rol speelt bij het optreden van perinatale sterfte.11-13
Crul voert de durantepartuverwijzingen op als reden om de thuisbevalling af te schaffen. Analoog hieraan is de vraag of bij aandoeningen waarbij 50 procent van de patiënten wordt doorverwezen, de patiënten zich niet meer moeten melden bij de huisarts maar rechtstreeks bij de specialist. Gewaakt moet worden voor drogredeneringen, waarvan ik een voorbeeld wil geven. Hoewel meest waarschijnlijk samenhangend met een verschil in populatie, is de perinatale sterfte in een academische ziekenhuis aanzienlijk hoger dan in een perifere kliniek. Zonder een causaal verband aan te tonen is het een feit dat het gemiddelde aantal partus waarvoor een academisch werkende gynaecoloog verantwoordelijk is, minder is dan 100 per jaar en in sommige academische centra krap 50 per jaar (ter vergelijking: per gynaecoloog varieert de spreiding in ons ziekenhuis van 150 tot 350 per jaar), waarbij de vraag is of dit voldoende is om in een dergelijke setting (veelal hoogrisico zwangerschappen) vaardig te worden geacht.14
Ik gun een ieder zijn mening, maar men dient deze wel te kunnen verantwoorden als men deze vanuit hoofde van zijn/haar functie ventileert. De discussie dient gevoerd te worden zonder stemmingmakerij en polarisatie, op basis van feiten en niet op grond van veronderstellingen.
Friso Delemarre, gynaecoloog Elkerliekziekenhuis, namens het VSV (verloskundig samenwerkingsverband) De Peel
1. Janssen PA, Saxell L, Page LA, Klein MC, Liston RM, Lee SK. Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician. CMAJ 2009;181:377-383
2. Hendrix M, Van Horck M, Moreta D, Nieman F, Nieuwenhuijze M, Severens J, Nijhuis J. Why women do not accept randomisation for place of birth: feasibility of a RCT in the Netherlands. BJOG 2009; 116: 537-544
3. www.studies-obsgyn.nl/bevalt
4. Delemarre F. Beter baren (15). Medisch Contact 2008;63:785
5. Delemarre FMC, van der Avoort JHJM. Baart de verloskunde zorg. Tijdschrift voor Verloskundigen 2008;33(11):53-58
6. Hallensleben E. Als het donker wordt…Acute zorg en het moment van de nacht. NTOG 2008;123:199-201
7. van Roosmalen J. De moeder en het kind van de rekening. Inaugurale rede VUMC 25-04-2008
8. van Lith JMM. Change! Inaugurale rede LUMC 19-06-2009
9. de Jonge.A, van der Goes BY, Ravelli ACJ, Armelink-Verburg MP, Mol BW, Nijhuis JG, Bennebroek Gravenhorst J, Buitendijk SE. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009;116:1177-1184
10. Zwart JJ. Safe motherhood: severe morbidity in the Netherlands. The LEMMoN study. Academisch proefschrift RU Leiden 17-09-2009
11. Wolleswinkel-van den Bosch JH, Vredevoogd CB, Borkent-Polet M et al. Substandard care factors in perinatal care in The Netherlands: a regional audit of perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:17-24.
12. Bais JMJ,, Eskes M, Bonsel GJ. Determinanten van hoge Nederlandse perinatale sterfte onderzocht in een complete regionale cohort, 1990-1994. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1873-8.
13. de Reu PA, Nijhuis JG, Oosterbaan HP, Eskes TKAB. Perinatal audit on avoidable mortality in a Dutch rural region: a retrospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 200:88:65-69
14. Vollebergh JHA. Beter baren (2). Medisch Contact 63:300
Willem Koch
, Achterveld
Klaartje Manders c.s. (MC 41/2009: 1674) bepleiten in hun artikel ‘Van Thuisbevalling naar Ziekenhuis’ twee open deuren: goede voorlichting aan vrouwen over de beslissing om wel of niet thuis te bevallen en goede samenwerking tussen de eerste en twee...de lijn in de verloskundige zorg. Echter, het aangehaalde onderzoek waarmee ze hun stelling onderbouwen, is slecht. Ze vergelijken appels met peren. Dat hoofdredacteur Ben Crul op basis daarvan concludeert dat een ‘thuisbevalling onverantwoord’ is, is zeer betreurenswaardig.
In het artikel wordt gesteld dat vrouwen die tijdens de baring worden ingestuurd, vaker een kunstverlossing of sectio krijgen dan vrouwen die onder begeleiding van de tweede lijn bevallen. Ze hebben ook vaker een epiduraal nodig en houden vaker negatieve gedachten aan hun bevalling over. Dit lijkt me nogal logisch omdat die vrouwen ingestuurd worden omdat er iets aan de hand is. De 50 procent van de nulliparae die probleemloos thuis bevallen en de 80 procent van de multiparae die probleemloos thuis bevallen worden achteloos buiten beschouwing gelaten. De probleemloze tweedelijns bevallingen worden daarentegen wel meegenomen.
Natuurlijk krijgt een vrouw die ingestuurd wordt i.v.m. onhoudbare pijnen eerder een epiduraal. Natuurlijk wordt bij een niet vorderende uitdrijving eerder een kunstverlossing gedaan. Natuurlijk houden vrouwen die iets dergelijks meemaken daar meer negatieve gevoelens aan over. Hier worden appels met peren vergeleken.
De auteurs hadden er beter aan gedaan onderzoek te doen naar het verschil tussen alle bevallingen thuis en alle bevallingen in het ziekenhuis onder begeleiding van de eerste lijn. Ze hadden ook alle vrouwen die verwezen worden vanuit de thuissituatie kunnen vergelijken met alle vrouwen die verwezen worden vanuit een poliklinische situatie. De verschillen op de eerder genoemde uitkomstmaten zijn dan waarschijnlijk veel kleiner. Alleen als hier toch grote verschillen uitkomen, is de stelling van de auteurs gefundeerd en de conclusie van de hoofdredacteur niet voorbarig.
Door dit artikel en het hoofdredactionele commentaar erop wordt de discussie voor zoveelste maal op ongenuanceerde polariserende wijze gevoerd. Dat is een gemiste kans, want het uiteindelijk streven van de auteurs lijkt nobel.
Willem Koch, huisarts