Tevreden over diensten
Plaats een reactiepraktijkvoering
Centrale huisartsenpost voldoet aan verwachtingen
De organisatie van de huisartsenzorg buiten kantoortijd is in Nederland in korte tijd omgevormd van kleinschalige waarneemgroepen naar grootschalige centrale huisartsenposten. Hoe bevalt dit de huisartsen zelf?
De verwachting van de Landelijke Huisartsen Vereniging is dat eind 2002 80 à 90 procent van de huisartsen in Nederland bij een centrale huisartsenpost is aangesloten. Deze ontwikkeling is door de huisartsen zelf ingezet. Hun motieven waren: vermindering van de werkbelasting, verbetering van de arbeidsomstandigheden en verbetering van de kwaliteit van de zorg.1-7
De positieve ervaringen in Engeland en Denemarken met het systeem van centrale huisartsenposten8-12 hebben de ontwikkeling daarvan in Nederland gestimuleerd. Tussen 1998 en 2000 werden in snel tempo huisartsenposten opgericht die sterk op elkaar leken en grote overeenkomsten vertoonden met het Engelse en Deense systeem.1 4 Zij hebben de volgende gemeenschappelijke kenmerken:
l centraal gelegen, goed bereikbare en zichtbare post;
l toegang via een centraal telefoonnummer;
l grootschaligheid met te bedienen
populaties van 100.000 tot 500.000 patiënten;
l volledig uitgeruste, herkenbare dienstauto met chauffeur;
l veel ICT-voorzieningen, zoals het elektronisch patiëntendossier en on-line-verbinding met de auto;
l triage aan de telefoon door assistentes en verpleegkundigen;13 14
l korte diensten voor de huisartsen;
l de huisartsen hebben verschillende taken tijdens de dienst: consultarts, visitearts en in toenemende mate telefoonarts.15
Analyse
In 1999 ging de Centrale Huisartsenpost Nijmegen (CHN) van start. Deze post kent in grote lijnen dezelfde gemeenschappelijke kenmerken.1 We wilden achterhalen in hoeverre het invoeren van de CHN vanuit huisartsenperspectief daadwerkelijk heeft geleid tot verbeteringen, zoals minder werkdruk, meer arbeidssatisfactie en minder knelpunten. Daarnaast wilden we weten wat de visie van huisartsen is op hun toekomstige positie in de hulpverleningsketen. Immers, met de invoering van centrale huisartsenposten zijn er kansen geschapen voor nieuwe vormen van samenwerking met de ziekenhuizen, bijvoorbeeld in de omgang met zelfverwijzers, en voor een goede afstemming tussen de huisartsenpost en de ambulancehulpverlening.
Gevraagd werd naar de objectieve en subjectieve werkbelasting, aspecten van arbeidssatisfactie, knelpunten en de visie op de eigen positie in de hulpverlening.
In de analyse hebben we de deelnemers aan de CHN vergeleken met niet-deelnemers op genoemde aspecten (transversaal). Daarnaast hebben we voor de deelnemers aan de CHN de uitkomsten voor en na de start van de CHN vergeleken (longitudinaal). Ten slotte werd huisartsen gevraagd mondeling toelichting te geven bij de diverse vragen. De meest voorkomende daarvan worden hier geciteerd. Om de genoemde vragen te kunnen beantwoorden, deden we een onderzoek met behulp van een vragenlijst onder alle gevestigde huisartsen van de RHV regio Nijmegen.
De huisartsen ontvingen in 1998, een jaar vóór de start van de CHN en in 2000, ruim een jaar ná de start een vragenlijst. Beide vragenlijsten waren identiek, maar in 2000 werd hij aangevuld met een aantal vragen omtrent de toekomstvisie van de huisarts.
Om de cohorten zoveel mogelijk gelijk te houden werden alleen de huisartsen die beide keren respondeerden en die volledig deelnamen aan de CHN geïncludeerd in het onderzoek. Voor het onderdeel toekomstvisie in 2000 werden echter alle respondenten geïncludeerd, met uitzondering van de partieel deelnemende huisartsen.
Voor 1998 ontstond er zo een groep (n = 110) en voor 2000 ontstond er een splitsing in twee groepen: de CHN-groep (n = 46) en een groep niet deelnemende huisartsen (n = 64) De verdeling kwam op basis van vrijwilligheid tot stand en werd vooral geografisch bepaald. De CHN-groep betrof alleen huisartsen uit de stad.
Voor de toegevoegde vragen over toekomstvisie in 2000 werden alle responderende CHN-artsen (n = 61) en alle niet-deelnemers (n = 116) vergeleken. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het aantal CHN-artsen inmiddels was toegenomen.
De respons was in 1998 90 procent (n = 190) en in 2000 85 procent (n = 177) met (globaal) een gelijke verdeling over de subgroepen.
De Centrale Huisartsenpost Nijmegen: een 'weldaad' voor de deelnemende huisartsen
HARD WERKEN
De huisartsen die deelnamen aan het onderzoek, rapporteerden een gemiddelde objectieve werkdruk van 13,5 diensturen per huisarts per week. In de nieuwe structuur werd dat aantal gereduceerd tot 2,8 uur per huisarts per week: een reductie van bijna 80 procent. Het is hard werken op de post, eigenlijk gewoon als elke werkdag, doch de acht uur maken de dienst te overzien.
Zoals weergegeven in tabel 1 neemt de subjectieve werkdruk ook af, en laten de factoren die samenhangen met arbeidssatisfactie een verbetering zien. Het werken in teamverband is leuk en het samenwerken werkt motiverend op mij.
We waren ook benieuwd, zeker met het oog op het toenemende tekort aan huisartsen, of de huisartsen hun diensten minder zouden uitbesteden. Van de huisartsen deed 30 procent dat niet voor de invoering van de CHN. Na invoering werden door 70 procent de diensten niet uitbesteed. Waarom zou ik mijn diensten verkopen? Daar is nu geen reden meer voor!
Met de invoering van de CHN voelen de huisartsen zich vooral minder belast ten aanzien van het beslag op het gezinsleven en de dienstfrequentie (tabel 2).
De belasting door negatief gedrag van patiënten (oneigenlijke hulpvragen, agressie en eisend gedrag) was in de
waarneemgroepen hoog. Met de invoering van de CHN is deze fors verminderd. Voor mij en voor het gezin is de centrale huisartsenpost een weldaad: meer vrije tijd en geen (dwingende) patiënten aan mijn deur.
Onbekendheid met de inrichting van spoedkoffer en meer onzekerheid over de eigen vaardigheden op het gebied van de spoedeisende hulp ervaren de huisartsen als een knelpunt dat groter is geworden. Fijn dat de spoedkoffer overzichtelijk en uitgebreid is ingericht. Probleem is wel dat ik nu weinig dienst doe; het is in spoedeisende situaties lastig snel de weg te weten in de spoedkoffer.
Toekomstvisie
De huisartsen van de CHN neigen tot samenwerking met ziekenhuizen en kiezen in meerderheid voor een locatie van de post in de nabijheid van het ziekenhuis en voor samenwerking op facilitair gebied (huisvesting, instrumentarium, laboratorium et cetera). Ten aanzien van de intensiteit van de samenwerken is men terughoudend uit angst de eigen identiteit te verliezen. Daarnaast stellen sommige huisartsen dat de eerstelijnszorg wezenlijk verschilt van de tweede lijn en om die reden daarvan gescheiden moet blijven. Voor wat de eigen positie in de spoedeisende hulp betreft, vindt een ruime meerderheid van alle huisartsen dat behandeling van acute klachten buiten kantoortijden bij de huisarts thuishoort (tabel 3).
De centrale huisartsenpost in Nijmegen voldoet aan de verwachting van de huisartsen. Dat komt overeen met
eerder onderzoek.16 De CHP leidt tot een afname van de werkdruk, geeft meer arbeidssatisfactie en minder organisatorische en randvoorwaardelijke knelpunten. Huisartsen hebben minder last van eisende en agressieve patiënten. Naar alle waarschijnlijkheid schuift de last hiervan door naar de assistentes die de telefoon aannemen. De diensten worden minder uitbesteed. Mogelijk heeft dit te maken met de verminderde werkdruk en de toegenomen arbeidssatisfactie, maar het kan ook samenhangen met de gestegen salariskosten van de waarnemer.
In hun toekomstvisie geven de huisartsen aan voor zichzelf een duidelijke positie te zien in de spoedeisende zorg. Er bestaat een voorzichtige trend in de richting van samenwerking met ziekenhuizen.
Uitstralend effect
Nu deze nieuwe centrale huisartsenposten daadwerkelijk voordelen opleveren, kan op den duur een uitstralend effect ontstaan op andere partijen in de gezondheidszorg. Deze kampen immers met problemen analoog aan die in de huisartsenzorg: hoge werkdruk en een gebrek aan waardering en ondersteuning, hetgeen grenzen stelt aan de kwaliteit van zorg.17 18 De ziekenhuizen hebben bovendien problemen met zelfverwijzers.19 20 In dat kader zijn er op het model van de centrale huisartsenpost varianten te bedenken die voor de patiënt en de gezondheidszorg als geheel interessant kunnen zijn:
l Vestiging van een huisartsenpost in het ziekenhuis kan de ketenzorg versterken, met name de samenwerking tussen huisarts en specialist en de
efficiënte inzet van mensen en materieel.
l De technisch goed uitgeruste huisartsenpost biedt de huisartsen de mogelijkheid zich te herpositioneren op het terrein van de spoedeisende zorg en daarbij een nieuwe afstemming te zoeken met de ambulancehulpverlening en de ziekenhuizen.
l Instellingen, bijvoorbeeld voor verstandelijk gehandicapten en assielzoekers kunnen hun huisartsenzorg buiten kantoortijd gaan inkopen bij een centrale huisartsenpost.
l Samenwerking met apothekers vanuit een gezamenlijke locatie kan de efficiëntie van de zorg doen toenemen en voor patiënten aantrekkelijk zijn.
Voor de huisarts, zeker die op het platteland, is de geschetste overgang naar de grootschalige huisartsenpost een grote stap. Verdergaande integratie met de spoedeisende hulp van de ziekenhuizen ligt voor de hand, maar is voor de meeste huisartsen nu nog een brug te ver. Het is ook verstandig om eerst een centrale huisartsenpost organisatorisch goed neer te zetten alvorens tot verdergaande integratie over te gaan. Verder heeft de huisartsenzorg tijd nodig voor medisch inhoudelijke verdieping, ontwikkelen van protocollen en het opzetten van een kwaliteitssysteem voor de centrale huisartsenposten.
Voor de plattelandsbevolking wordt de afstand tot de huisartsenzorg buiten kantoortijden groter. Het is goed voorstelbaar dat dit grote bezorgdheid en onzekerheid oproept. Veel zal afhangen van de vraag of de huisartsen in staat zullen zijn om ondanks de afstand snelle, adequate hulp te bieden en goede service te verlenen. Afstemming met andere dienstverleners, zoals de ambulancehulpverlening en apothekers, is hierbij van belang.
Daarnaast zijn verkeersbevorderende maatregelen als het rijden met zwaailicht en het gebruik van busbanen onontbeerlijk. De artsenauto zal goed uitgerust moeten zijn, bijvoorbeeld met een automatische defibrillator, zuurstof et cetera. Wat de geneesmiddelenvoorziening betreft, zal de service moeten worden verbeterd, bijvoorbeeld door de artsenauto uit te rusten met een beperkte apotheek.
Ten slotte zal de locatie van een huisartsenpost in of nabij het ziekenhuis de herkenbaarheid voor de patiënt doen toenemen.
P. Giesen,
huisarts
N. Hiemstra,
arts
dr. H. Mokkink,
methodoloog
prof. J. de Haan,
huisarts
prof. dr. R. Grol,
hoogleraar kwaliteit
Katholieke Universiteit Nijmegen, Faculteit der Medische Wetenschappen, Voortgezette Opleiding tot Huisarts (VOHA), en het Centre for Quality of Care Research (WOK)
Correspondentieadres: p.giesen@hsv.kun.nl
SAMENVATTING
l Huisartsen in de regio Nijmegen hebben vóór en na de start van de huisartsenpost (in 1999) een vragenlijst ingevuld over onder meer werkbelasting en arbeidssatisfactie.
l Deelnemers aan de post zagen het aantal diensturen met 80 procent dalen; de subjectieve werkdruk nam af en de arbeidssatisfactie nam toe. De diensten legden aanzienlijk minder beslag op het gezinsleven.
l Belasting door negatief gedrag van patiënten was onder deelnemers aan de huisartsenpost veel lager dan onder huisartsen in kleinschalige dienstenstructuren.
l Voor de toekomst zien de huisartsen voor zichzelf een rol weggelegd in de spoedeisende zorg.
Referenties
1. Giesen P, Nutma A, Schreuder J, Busser G, Smits H. Van solistisch werken naar samenwerken. Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen: meer kwaliteit, minder last. Medisch Contact 1999; 54: 1445-7. 2. Bergh E van den, Mokkink H. Als elke seconde knelt. Huisarts & Wetenschap 1997; 40: 576-9. 3. Giesen PHJ, Haandrikman LGR, Broens S, Schreuder JLM, Mokkink HGA. Centrale huisartsenposten: wordt de huisarts er beter van? Huisarts en Wetenschap 2000; 43: 508-10. 4. Bakker DH de, Grielen SJ, Prins B. Werklastvermindering en tevreden patiënten. Grootschalige dienstenstructuur voor huisartsen. Medisch Contact 1999; 54: 1328-32. 5. Ebbens E, Bruijne M de. De Nachtwacht. Een nieuwe organisatie van de nachtdienst in Almere. Huisarts en Wetenschap 2000; 43: 207-9. 6. Seegers F. Centrale regeling van diensten moet werkdruk huisarts verlichten. Werkconferentie brengt kennis en ervaringen bij elkaar. De Huisarts in Nederland, mei 1999.
. 8. Salisbury C, Dale J, Hallam L. 24-hour primary care. Radcliffe Medical Press, 1999. 9. Christensen MB, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316: 1502-5. 10. Salisbury C. Evaluation of a general practice out of hours cooperative: a questionnaire survey of general practitioners. BMJ 1997; 314: 1598-9. 11. Charles-Jones HUW, Houlker MAIR. Out-of-hours work: the effect of setting up a general practitioner cooperative on GPs and their families. Br J Gen Prac 1999; 49: 215-6. 12. Haeney D, Gorman D, Porter M. Self-recorded stress levels for general practitioners before and after forming an out-of-hours primary care centre. Br J Gen Pract 1998; 48: 1077-8. 13. Giesen PHJ, Post J, Mokkink H, Haan J de. Doktersassistentes op centrale huisartsenposten. Patient Care 2002; 29: 42-8. 14. Giesen P, Wilden-van Lier E, Schers H, Schreuder J, Busser G. Telefonisch advies en triage tijdens de dienst. Huisarts en Wetenschap 2002: 299-302.
. 16. Giesen P, Haandrikman LGR et al. Centrale huisartsenposten, wordt de huisarts er beter van? Huisarts en Wetenschap 2000; 12: 508-11. 17. Smets EMA, Visser MRM, Haes JCJM de. Burnout onder specialisten neemt toe. Voornaamste oorzaken: lage waardering en hoge werkdruk. Medisch Contact 1999; 54: 1048-51. 18. Pool J. Het (zware) werk van de specialist. De prevalentie en preventie van burnout onder medisch specialisten. Medisch Contact 1998; 53: 620-3. 19. Jaarsma-van Leeuwen I, Hammacher ER, Hirsch R, Janssens M. Patiënten zonder verwijzing op de afdeling Spoedeisende Hulp. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 428-31.
- Er zijn nog geen reacties
