Test voor opsporen ondervoeding voldoet niet
6 reactiesDe indicator voor ondervoeding die Nederlandse ziekenhuizen moeten gebruiken, leidt te vaak tot verkeerde inschatting van de voedingstoestand. Het gebruik van de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) als prestatie-indicator valt daarom niet te rechtvaardigen. Dat zeggen physician assistant Michael Heijnen, verpleegkundig specialist Mirjam Tromp en de internisten Jos van der Meer en Bas Bredie van het UMC St Radboud in een artikel op de website van Medisch Contact.
Ziekenhuizen worden geacht van alle opgenomen patiënten in beeld te brengen of er sprake is van ondervoeding. Daarvoor kunnen twee screeningsinstrumenten worden gebruikt: de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) en de Short Nutritional Assessment Questionaire (SNAQ). Deze worden gebruikt als prestatie-indicator: hoe meer patiënten gescreend zijn, hoe beter. Maar de instrumenten lijken op de algemeen interne afdelingen niet zinvol, zegt internist Bas Bredie: ‘Door de MUST worden mensen verkeerd gekwalificeerd. Patiënten die daadwerkelijk ondervoed zijn, worden niet altijd herkend, en vooral andersom: als je de MUST gebruikt worden veel mensen, tot wel 40 procent, als ernstig ondervoed gekenschetst, en dat is echt niet de realiteit ’
Heijnen en Bredie gingen na in hoeverre van miskwalificatie op basis van de MUST sprake was op hun eigen afdeling. Ze vergeleken de uitkomst van de MUST (waarbij BMI, recent gewichtsverlies en voedselintake centraal staan) met die van een veel uitgebreider instrument, de Subjective Global Assessment (SGA). Het artikel dat zij erover schreven publiceert Medisch Contact online.
Kort samengevat komt het erop neer dat de MUST (die eigenlijk alleen een inschatting van een risico op ondervoeding geeft) vooral als het gaat om ernstige ondervoeding fors verschilt met de SGA. Meer dan een kwart van de 189 onderzochte patiënten zou volgens de MUST risico lopen op ernstige ondervoeding. Volgens de SGA was niemand ernstig ondervoed. Bij 16 patiënten was volgens de SGA sprake van ondervoeding terwijl de MUST geen risico op ondervoeding aangaf. Bij 27 patiënten was volgens de MUST sprake van risico op ernstig ondervoeding, terwijl het SGA ‘niet ondervoed’ scoorde. Het andere screeningsinstrument, de SNAQ, is niet onderzocht, maar Bredie heeft het idee dat het niet veel anders is.
Schijnveiligheid
Bredie: ‘Het kan zijn dat deze instrumenten wel zinvol zijn op andere afdelingen waar patiënten met andere aandoeningen liggen, en het vizier minder gericht is op ondervoeding. Maar bij de interne geneeskunde is al veel aandacht voor de voedingstoestand, het is onderdeel van onze beoordeling van de patiënt. Daarbij is voor onze patiënten niet eens bewezen dat vroeg ingrijpen met voedingsinterventies zinvol is. Dat is wel aangetoond bij chirurgische en oncologische patiënten. Het is dus niet doelmatig om in het hele ziekenhuis op dezelfde manier te screenen op ondervoeding. Het is bedoeld om meer veiligheid in te bouwen, maar het is een schijnveiligheid, want je mist ondervoede patiënten, en de kans neemt toe dat je mensen krachtvoer gaat geven die dat niet nodig hebben.
Is er een alternatief? Bredie: ‘Dat is nog niet zo makkelijk. Een instrument als de SGA is beter in staat om de voedingstoestand vast te stellen, maar is veel te arbeidsintensief. De MUST kan door coassistenten of verpleegkundigen worden afgenomen, dat kan niet met de SGA. Het lijkt me in ieder geval dat de MUST moet worden afgeschaft als prestatie-indicator voor het hele ziekenhuis. De MUST als aandachtsinstrument kan nuttig zijn bij bepaalde patiëntenpopulaties, maar voor de algemene interne is er geen toegevoegde waarde.’
Sophie Broersen
Lees ook:
Pharmb222
, Oakland
Very nice site! <a href="http://opeaixy2.com/qsqsraa/1.html">cheap goods</a>
Smithd577
, Oakland
Very interesting subject , appreciate it for posting . All human beings should try to learn before they die what they are running from, and to, and why. by James Thurber. cgdeecdaedcgkceg
michael kors bags uk
http://www.greenmonkeyflooring.co.uk/f, krxepfrga@gmail.com
Any brand with such a successful item takes a massive danger when making adjustments to one thing that's instantaneously recognizable, but Ray Ban knows exactly what to complete to keep the style
michael kors sale uk
http://www.greenmonkeyflooring.co.uk/, juggdgisec@gmail.com
The New Wayfarer
,
Beste redactie,
Wij danken de leden van de landelijke Stuurgroep Ondervoeding voor hun interesse in ons artikel, inclusief de bijbehorende niet online gepubliceerde tabellen.
Onze belangrijkste boodschap naar aanleiding van onze bevindingen is d...at de screening op klinisch relevante ondervoeding met behulp van de MUST - zoals aangegeven door de Inspectie voor de Gezondheidszorg - niet voldoet bij opgenomen interne patiënten en dus kan leiden tot onterechte vervolgacties. Er kunnen kanttekeningen geplaatst worden bij het uniform screenen van een hele ziekenhuispopulatie ongeacht de reden van opname, het behandelend specialisme of patiëntkenmerken. Zo'n uniforme werkwijze wordt echter juist beoogd met het instellen van de MUST en het initiëren van vervolg voedingsinterventies naar aanleiding van de score, als prestatie indicatoren. Als dan ook de interpretatie van de MUST onjuist is (‘ernstige ondervoeding’ i.p.v. 'risico op ernstige ondervoeding' ) wordt naar onze mening bij bepaalde patiënten de verkeerde aandacht aan voedingsproblemen gegeven. Zo werd ook in ons onderzoek, conform de bevindingen in VUMC, lichte tot matige ondervoeding (SGA score 3 (matig ondervoed), 4 (matig-licht ondervoed)en 5 (licht ondervoed)) in respectievelijk 4%, 15 en 22% van de populatie waargenomen, maar bleek deze juist in een aantal patiënten niet te worden gedetecteerd met de MUST. Omgekeerd waren er met de MUST veel meer patiënten met een risico op ernstige ondervoeding, waarbij de SGA beoordeling geen actuele ondervoeding kon vaststellen. Beide situaties zijn onwenselijk. Onze bevindingen staan niet op zichzelf en worden door andere onderzoekers bevestigd. Alleen de interpretatie van de gegevens was vaak anders omdat naar overeenkomsten en niet naar verschillen werd gekeken bij de beoordeling van sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van de MUST. Wij laten zien wat dat bij het gebruik van de MUST bij opgenomen interne patiënten kan betekenen. Hierbij pleiten we niet voor verslappen van de aandacht voor de voedingstoestand bij deze patiëntengroep, maar voor een veel genuanceerdere toepassing, die mogelijk ook nog eens kosteneffectiever is. Hierbij dient de MUST zelf inderdaad te gelden als kwaliteitsindicator, zoals de Stuurgroep Ondervoeding aangeeft en dienen monomane vervolginterventies als prestatie indicator bij alle opgenomen patiënten te worden afgeschaft.
Michael Heijnen, physician assistant, afdeling Algemeen Interne Geneeskunde, UMC St Radboud, Nijmegen
MirjamTromp, verpleegkundig specialist afdeling Algemeen Interne Geneeskunde, UMC St Radboud, Nijmegen
Jos van der Meer, emeritus hoogleraar algemeen interne geneeskunde
Sebastian Bredie, internist, afdeling Algemeen Interne Geneeskunde, UMC St Radboud, Nijmegen
,
Beste Redactie
Met interesse en verbazing lazen wij het artikel van het UMC St Radboud (Michael Heijnen, Mirjam Tromp, Jos van der Meer en Bas Bredie ) over de waarde van de ondervoedingscreening met de MUST op de interne geneeskunde (1) . Vanuit de... Landelijke Stuurgroep Ondervoeding (2) plaatsen we graag een aantal kanttekeningen. De MUST wordt vergeleken met de Subjective Global Assessment (SGA) als referentie-instrument. Bij het ontbreken van een ‘echte’ gouden standaard om (het risico op) ondervoeding aan te tonen kan nooit geconcludeerd worden welk instrument de waarheid benadert en dient derhalve de waarde van ieder screeninginstrument apart geclassificeerd te worden (3,4) .
De SGA is een instrument waarbij een aantal objectieve parameters worden gemeten, zoals gewichtsverlies, gastro-intestinale klachten, oedeem en hoeveelheid lichaamsvet. Echter, de uiteindelijke indeling in ondervoedingsklasse is niet een objectieve optelsom van uitslagen, maar een subjectief oordeel van de beoordelaar. Het is verrassend dat in een academisch ziekenhuis met een complexe patiëntenpopulatie helemaal niemand als ondervoed is gescoord. In onderzoek in het VUmc, waarin de (kosten)effectiviteit van screening, tijdige diagnosestelling en behandeling van ondervoeding werd aangetoond op de afdeling interne geneeskunde, bleek 26% ondervoed (5) .
Is de diagnostische waarde van de MUST t.o.v. de SGA echt wel zo slecht als de auteurs beweren? Bij berekening van de diagnostische waarde met de gegevens uit tabel 2a blijkt de diagnostische waarde goed: sensitiviteit 80%; positief voorspellende waarde 76%; specificiteit 70%; negatief voorspellende waarde 84%.
Een andere misvatting is dat screening op ondervoeding automatisch leidt tot overbehandeling van patiënten. Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen screening en assessment. Bij de patiënten met de screeningsuitslag “ernstig risico op ondervoeding” wordt door de diëtist aanvullende diagnostiek verricht die verder richting geeft of de patiënt behandeld dient te worden en op welke wijze.
Door screening wordt de ondervoede patiënt tijdig herkend en wordt de voedingsbehandeling geïntegreerd in de totale behandeling. Het is daarom een waardevolle kwaliteitsindicator.
Dr.ir. Hinke Kruizenga, Jacqueline Langius, dr. Dieneke van Asselt, dr. Koen Joosten, dr. Marian van Bokhorst – de van der Schueren namens de Stuurgroep Ondervoeding
(1) M.Heijnen, M. Tromp, J. van der Meer, S.Bredie. De waarde van de MUST voor het inschatten van het risico op ondervoeding. Medisch contact 27-09-2013
(2) www.stuurgroepondervoeding.nl
(3) M. van Bokhorst-de van der Schueren, P. Realino Guaitoli, E.P. Jansma, H.C.W. de Vet. Nutrition screening tools: Does one size fit all? A systematic review of screening tools for the hospital setting, Clinical Nutrition 2013
(4) M. Elia, R.J. Stratton. An analytic appraisal of nutrition screening tools supported by original data with particular reference to age. Nutrition 2012 May;28(5):477-94.
(5) H.M. Kruizenga, M.W. Van Tulder, J.C. Seidell, A. Thijs, H.J. Ader, M.A. Van Bokhorst-de van der Schueren. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. American Journal Clinical Nutrition. 2005 Nov;82(5):1082-9.