Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
techniek

Terug van weggeweest: donatie na circulatiestilstand

Plaats een reactie
Getty Images
Getty Images

Harttransplantatie via DCD (donatie na circulatiestilstand) kan het aanbod van donororganen flink vergroten. De procedure is vroeger al in zwang geweest, en komt – enigszins aangepast – weer terug, onder meer in Engeland. Introductie in Nederland is aanstaande.

Het grote tekort aan hartdonoren in Nederland betekent een wachtlijststerfte in de afgelopen vijf jaar van bijna 15 procent bij volwassenen en 30 procent bij kinderen (zie tabel 1). De drie Nederlandse harttransplantatiecentra – Erasmus MC, UMC Utrecht en UMC Groningen – zijn daarom samen met de Nederlandse Transplantatie Stichting gestart om, in navolging van Australië en Engeland, DCD-harttransplantatie – transplantatie na een circulatiestilstand – mogelijk te maken.

Het aantal mogelijke donoren voor DCD-harttransplantaties lijkt in Nederland vergelijkbaar en misschien zelfs groter dan in Engeland, aangezien transplantaties na circulatiestilstand – van nieren, longen, lever en pancreas – hier al veel vaker worden uitgevoerd. Als we uitgaan van 40 procent extra harttransplantaties door de DCD-procedure (zoals in Engeland), dan zouden we ongeveer vijftien harttransplantaties per jaar extra gaan doen in Nederland. Op dit moment is een stuurgroep bezig om een protocol te schrijven, financiering rond te krijgen en de benodigde machines te verkrijgen. De hoop is dat in 2019 de eerste DCD-hartdonatieprocedure zal plaatsvinden.

Snel handelen

Patiënten die in aanmerking komen voor een DCD-harttransplantatie zijn patiënten die vallen onder de DCD Maastricht classificatie III (zie tabel 2). Dit zijn patiënten op de intensive care in een medisch uitzichtloze situatie, bij wie de behandeling gericht op genezing wordt gestaakt en de verwachting bestaat dat zij op korte termijn overlijden. Ook patiënten met DCD Maastricht classificatie V, dat zijn patiënten die euthanasie willen ondergaan, komen in aanmerking voor donorschap. De enige kanttekening hierbij is dat de euthanasie in het ziekenhuis op de intensive care uitgevoerd moet worden.

Als een donor geschikt blijkt voor DCD-hartdonatie, wordt de ondersteunende apparatuur op een gepland moment stopgezet. Tegelijkertijd staat een ok-team klaar om het hart, direct na het overlijden, te verwijderen. De reden voor deze coördinatie is het feit dat internationale studies hebben aangetoond dat het hart tot dertig minuten warme ischemie kan verdragen voordat de schade te groot is om nog te transplanteren. Deze zogeheten functionele warme ischemietijd gaat lopen als de bloeddruk onder de 50 mmHg systolisch komt en eindigt op het moment dat het hart doorspoeld wordt met een beschermende perfusievloeistof. Zeker met de gehanteerde vijf minuten hands-off-periode, betekent dit een korte tijdsspanne, waarbij snel handelen essentieel is. Nadat het hart op gang is gebracht met behulp van de machineperfusie, zal beoordeeld worden of het geschikt is voor transplantatie. Een van de markers die helpen bij die beoordeling is het lactaat in de perfusievloeistof. Voor allocatie van het donorhart wordt de wachtlijst – zoals opgesteld door Eurotransplant – gehanteerd, waarbij de ontvanger een informed consent voor DCD-hartdonatie moet hebben afgegeven.

We moeten niet wachten op de langetermijnresultaten

Emotioneel gevoelig

Donorschap ligt bij veel mensen gevoelig. Soms leidt dat tot misverstanden, zoals de veronderstelling dat patiënten die donor zijn minder goed behandeld zouden worden. Echter, in Nederland is het team dat de geschiktheid van een donor bepaalt gescheiden van het behandelend team. Het behandelend team zal altijd alles eraan doen om een patiënt zo optimaal mogelijk te behandelen. Pas als de prognose infaust is en er dus geen behandelingsopties meer zijn, wordt, mits de patiënt donor is en de familie akkoord gaat met donatie, de donorprocedure in gang gezet.

Een ander punt van twijfel is dat er op dit moment ondanks positieve kortetermijnresultaten (< vijf jaar), nog geen langetermijnresultaten zijn te melden. Het is theoretisch mogelijk dat de machineperfusie het hart aantast op een manier die wij nu nog niet kennen, maar die op lange termijn complicaties zou kunnen geven. Maar omdat op dit moment nog steeds patiënten die op de wachtlijst staan overlijden wegens het tekort aan donoren, moeten we ons inziens niet wachten op de langetermijnresultaten voordat we DCD-harten ook in Nederland gaan gebruiken. Van belang is wel dat bij de vraag naar informed consent deze informatie en overwegingen aan de orde komen.

Nog een gevoelig punt ligt er bij het type procedure. Tijdens de ontwikkeling van het Nederlandse programma is besloten vooralsnog alleen de DPP-procedure toe te passen, waarbij het hart na overlijden uit de donor wordt genomen en buiten het lichaam weer op gang geholpen met behulp van machineperfusie. De, nieuwere, NRP-methode, die het hart ín de donor weer op gang brengt, stuit hier op bezwaren, vanwege de ethische en emotionele belasting die het met zich mee kan brengen. Bij de NRP-methode wordt de cerebrale circulatie namelijk afgesloten ter voorkoming van een catecholaminestorm door zwelling van de hersenen. Het is mogelijk dat het publiek dit niet zo ervaart en dat, ten onrechte overigens, het beeld ontstaat dat iemand hersendood wordt gemaakt. Daarnaast is het op gang brengen van het hart in iemand die zojuist overleden is verklaard emotioneel gevoelig, omdat mensen een opnieuw kloppend hart associëren met leven (zie het kader op blz. 25 voor uitgebreide toelichting op de verschillende methoden).

Al met al is DCD-harttransplantatie een zeer interessante ontwikkeling, die ook in Nederland, door een geheel nieuwe donorpool te gebruiken, het tekort aan donororganen zal helpen terugdringen. Informatievoorziening binnen de medische wereld is daarbij essentieel, aangezien diverse medische professionals een rol spelen bij het herkennen van geschikte donoren.

De verwachting is dat in ons land nog dit jaar de eerste patiënt getransplanteerd zal worden door middel van DCD-harttransplantatie. Alleen zo kunnen we de lengte van de wachtlijst én de wachtlijststerfte terugdringen.

Harttransplantaties: geschiedenis in vogelvlucht

De eerste succesvolle harttransplantatie ter wereld is uitgevoerd door de Zuid-Afrikaanse arts Christiaan Barnard, in 1967.1 Dit betrof een DCD-harttransplantatie (donation after circulatory death: donatie na circulatiestilstand), want toentertijd werd hersendood nog niet vastgesteld, en was DCD dus de enige optie. Na de introductie van de definitie voor hersendood in 1968 werd overgegaan op zogeheten DBD-transplantatie (donation after brain death: donatie na hersendood). Hierbij wordt bij patiënten die hersendood zijn, mits de patiënt donor is en de familie toestemming geeft, het hart uit het lichaam genomen en op ijs gepreserveerd. Vervolgens wordt het hart op ijs getransporteerd naar het centrum waar de ontvanger de harttransplantatie zal ondergaan.

Onzekerheid over de schade door warme ischemie (start vanaf het moment van asystolie tot het moment dat de hartpreserverende medicatie kan worden toegediend) en het feit dat het hart niet meer functioneel beoordeeld kon worden, waren argumenten tegen DCD-hartdonatie. Het hart is gevoeliger voor de gevolgen van ischemie dan de longen, lever en nieren. Maar door het grote tekort aan hartdonoren, is er, ondanks deze nadelen, een hernieuwde interesse ontstaan voor de DCD-procedure.

In 2004 rapporteerde een groep uit het Amerikaanse Denver dat zij – voor het eerst sinds 1967 – enkele DCD-harttransplantaties bij kinderen had uitgevoerd.2 Donor en ontvanger lagen echter in hetzelfde ziekenhuis. Verder maakten zij gebruik van een korte tijd van asystolie tot bevestiging van de dood: 75 seconden. In veel landen bestaat echter, net als in Nederland, een wettelijk verplichte hands-off-periode van vijf minuten, voordat iemand overleden verklaard kan worden.

De toepassing van DCD-harttransplantatie in volwassenen kwam opnieuw in 2015 op toen een groep uit Sydney, Australië, publiceerde dat zij drie DCD-harttransplantaties met succes hadden uitgevoerd.3 Dit gebeurde met de zogeheten DPP-techniek (direct procurement and perfusion). Hierbij wordt het hart, nadat de patiënt overleden is verklaard en met inachtneming van de hands-off-periode, (maar zo snel als mogelijk) uit de donor genomen en buiten het lichaam weer op gang geholpen met behulp van machineperfusie (zie foto). Hierbij circuleert er bloed van de donor door coronairen van het hart. Functionele beoordeling van het hart is echter niet mogelijk omdat het hart geen arbeid levert. Eveneens in 2015 werd er in Papworth, Engeland, voor het eerst een DCD-harttransplantatie uitgevoerd met een alternatieve, nieuwe techniek, de zogeheten NRP-techniek (normothermic regional perfusion)4. Bij deze procedure wordt na de overlijdensverklaring van de donor, het hart in de donor weer op gang gebracht, na afsluiting van de cerebrale circulatie. Dit heeft als voordeel dat het hart ook functioneel beoordeeld kan worden in het lichaam. In Engeland worden nu in een drietal centra beide technieken toegepast. Sinds het starten van het DCD-harttransplantatieprogramma, hebben deze centra een toename van bijna 40 procent waargenomen in het aantal harttransplantaties, met uitkomsten die vergelijkbaar zijn met DBD-harttransplantatie.5

Stefan Roest MD, arts-onderzoeker Thoraxcentrum afdeling Cardiologie, Erasmus MC, Rotterdam

Niels van der Kaaij MD, PhD, cardiothoracaal chirurg, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Michiel Erasmus MD, PhD, cardiothoracaal chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen

Olivier Manintveld MD, PhD, cardioloog, Thoraxcentrum, afdeling Cardiologie, Erasmus MC, Rotterdam

contact

o.manintveld@erasmusmc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

download dit artikel (pdf)

techniek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.