Terug naar de wijkzuster

Over de geforceerde totstandkoming van de thuiszorg

Toen het kruiswerk en de gezinsverzorging nog niet waren samengevoegd tot de thuiszorg, werden de taken van praktijkverpleegkundige en ouderenadviseur al voor een groot gedeelte uitgevoerd door de wijkverpleging. Adviseur zorgverlening Jan Lips zou de klok wel willen terugdraaien.

In de jaren dertig groeide de wijkverpleging uit tot de in binnen- en buitenland geprezen kruiswerkorganisatie. Diezelfde wijkverpleging moest van de overheid fuseren met de gezinsverzorging tot een efficiënter werkende maar vooral goedkopere thuiszorg.1 De gezinsverzorging werd met beleid én geld aangemoedigd om met één hulpverlener huishoudelijke ondersteuning én lichamelijke verzorging aan te bieden opdat ‘de eerste lijn’ niet zou medicaliseren. Dit leidde ertoe dat de aanspraak op verpleging en verzorging onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) werd gebracht als ‘thuiszorg’.

Patiënten/cliënten konden en durfden hiertegen niet te protesteren.2 Zij hebben nog steeds moeite met dit door thuiszorginstellingen gecombineerd verlenen van hulp bij algemene huishoudelijke levensverrichtingen (HDL) en hulp bij lichamelijke verzorging: de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), zoals aan- en uitkleden, douchen en toiletgang. Inzake HDL willen zij zelf hun hulp de opdrachten kunnen geven over wat, hoe en wanneer iets moet gebeuren, terwijl zij om hulp bij ADL te krijgen een beroep moeten doen op de bereidwilligheid van diezelfde hulp. Hulp bij ADL houdt ook in dat je iemand anders toelaat tot je eigen lichamelijke intimiteit. Met iemand die dergelijke hulp verleent, is een andere band vereist dan met iemand die het huis op orde houdt.3 Beide vormen van assistentieverlening vragen van de hulpverlener een andere werkhouding en een andere opleiding.4

Zo is in de thuiszorg de situatie ontstaan dat wijkverpleegkundigen alleen nog maar curatief mogen verplegen. Velen van hen zijn vertrokken naar een andere (vaak leidinggevende) functie. Minister Borst beantwoordde bij de behandeling van haar Begroting 2000 de vraag van mevrouw Kant (SP) over financiering van de wijkverpleging ter vermindering van de werklast van de huisarts, aldus: ‘Om de huisartsenzorg te versterken heb ik met LHV en ZN afspraken gemaakt over onder ander de samenwerking tussen huisartsen en over de praktijkorganisatie. Praktijkondersteuning in de huisartsenpraktijk zie ik als een belangrijke ontwikkeling in dit geheel. De taken van de praktijkondersteuners liggen in het verlengde van de huisartsenzorg. Het type praktijkondersteuning laat ik aan de huisartsen zelf over.’5

Curatie en preventie

Zo’n twintig jaar geleden hadden wijkverpleegkundigen en wijkziekenverzorgenden veel ouderen onder hun patiënten. Hun curatieve werk bestond voornamelijk uit dagelijkse hulp aan de patiënt bij de lichaamsverzorging, het aan- en uitkleden, en wondverzorging en wekelijks helpen met douchen of baden. Deze en andere curatieve handelingen werden eveneens verricht bij chronisch zieken, gehandicapte kinderen en volwassenen. Daarbij kwam nog het verplegen en verzorgen van uit het ziekenhuis ontslagen patiënten.

Dit thuis verplegen en verzorgen van zieken en hulpbehoevenden betekende dat de hulpverlener de lichamelijke én sociale intimiteit van deze patiënten mocht betreden. Het unieke daarvan was dat er tijdens én na de curatieve handelingen voor de patiënt als vanzelfsprekend ruimte was om in zijn vertrouwde omgeving te praten en raad te vragen over alles wat met zijn ouderdom, ziekte of handicap samenhing. Zo ging voor de wijkverpleegkundigen en wijkziekenverzorgenden curatie ongedwongen over in en samen met preventie. Bovendien werden in het kader van preventie aan ouderen extra huisbezoeken gebracht. Voor ouderen, chronisch zieken en gehandicapten was dat een positieve ‘bijwerking’ van hulp door de wijkverpleging. Dit alles werd in zo’n tien jaar tijd inhoudelijk en organisatorisch tenietgedaan door een aantal samenvallende ontwikkelingen:

Ziekenhuispatiënten werden eerder ontslagen. Voor de wijkverpleging nam hierdoor de werkdruk voortdurend toe. Al gauw was er geen tijd meer voor preventieve activiteiten. Tegelijkertijd ging de gezinsverzorging, in goed overleg met de wijkverpleging, cliënten6 naast HDL-assistentie ADL-assistentie geven. Organisatorisch moest de wijkverpleging in diezelfde periode het hoofd bieden aan ontzuiling en schaalvergroting (leidend tot grotere instellingen met een andere managementbehoefte) en aan het invoeren van de functie hoofdwijkverpleegkundige en van gestructureerd werkoverleg met de gezinsverzorging (vanwege de toenemende werkdruk!). In de dagelijkse praktijk werd bejaardenverzorging een onderdeel van de gezinsverzorging.

Nu dit proces is ‘bekroond’ met de geforceerde totstandkoming van de thuiszorg moet minister Borst tijdens de recente behandeling van haar VWS-begroting de vraag beantwoorden van mevrouw Hermann (GroenLinks) over integrale visie ouderenzorg. Ze doet dat door te stellen dat één van de vier aanzetten die zich voor een centraal informatiepunt ontwikkelen de ouderenadviseur is, die hetzij als vrijwilliger, hetzij als professional ouderen adviseert over het aanbod van zorg, wonen en welzijn.7

Terug naar gisteren

Vandaag vragen we in feite om wat we gisteren tenietdeden. Gelukkig is gisteren geen eergisteren: we kunnen nog vrij gemakkelijk, zij het met enige bijstellingen die tevens verbeteringen zijn en met de nodige politieke moed op onze schreden terugkeren. Dat betekent: de AWBZ-aanspraken beperken tot uitsluitend langdurige lichamelijke en/of psychische verpleging en verzorging.8 HDL-assistentie (schoonmaken en het huishouden doen) verdwijnt uit de aanspraak verpleging en verzorging. Deze voor ouderen, chronisch zieken, en gehandicapten onmisbare hulp wordt onder gemeentelijke beleidsverantwoordelijkheid gebracht. Het wordt een recht op woningaanpassing uit hoofde van de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG).9 Verpleging en verzorging van het lichaam worden taken van een weer zelfstandige wijkverpleging. Hierdoor worden ouderen, chronisch zieken en gehandicapten, ook al hebben ze verpleging en verzorging nodig, pas echt zelfstandig wonende mensen die zelf bepalen hoe ze leven. Bovendien krijgen zij beide soorten assistentieverlening van verschillende hulpverleners die beschikken over een andere werkhouding en opleiding.

De gespecialiseerde gezinsverzorging wordt ondergebracht bij de jeugdhulpverlening, nauw samenwerkend met de geestelijke gezondheidszorg.

De jeugdgezondheidszorg, die nu beleidsmatig onder de thuiszorginstellingen valt, wordt eveneens losgemaakt van de thuiszorg en wordt onderdeel van de collectieve gezondheidszorg.

Juist nu passen deze maatregelen beleidsmatig exact bij de ontwikkeling van onze gezondheidszorg en de modernisering van de AWBZ. Allereerst is het een verantwoorde stap op weg naar de basisverzekering tegen ziektekosten, waarover minister Borst zich kort geleden uitliet.10 Omdat de oorspronkelijke structuren nog dicht achter ons liggen, is het veel gemakkelijker om nu die stap te zetten dan om over enkele jaren tot de basisverzekering te komen. Daarnaast is de ontstane en zich verder ontwikkelende structuur van de indicatiestelling een goede waarborg om deze operatie te doen slagen.

Beter en goedkoper
Huisartsen en wijkverpleging kunnen weer op zo’n manier samenwerken dat de extramurale gezondheidszorg weer gezond wordt, patiënten zich beter geholpen weten, ouderen (en ook chronisch zieken en gehandicapten) door professionals goed worden geadviseerd, wachtlijsten worden voorkomen, en de huisarts zijn poortwachtersfunctie ten aanzien van de tweedelijnsgezondheidszorg waarmaakt. Verder worden voor de gebruikers van de hulpverlening de structuur en de inhoud ervan doorzichtiger. Bovendien wordt de zorg door deze maatregelen niet alleen beter, maar ook goedkoper. <<

drs. Jan Lips, adviseur zorgverlening, Stichting Viva Differentia, Rijswijk

Noten

1. De uit die operatie voortvloeiende besparingen zouden ten goede komen aan versterking van het uitvoerende werk. Dat gebeurde helemaal niet en daarom moeten cliënten nu via de rechter thuiszorg zien af te dwingen bij hun zorgverzekeraars en die weer bij de overheid.  2. Dat is nu nog steeds zo en daarom ‘vluchten’ velen, vooral cliënten onder de veertig, naar het persoonsgebonden budget.  3. Dit onderscheid is eveneens een reden waarom veel cliënten - en weer vooral leeftijdsgroep van rond de veertig - ‘vluchten’ naar het persoonsgebonden budget.  4. De slechts enkele weken in Nederland vertoonde film ‘Dance Me To My Song’, over de thuiszorg van een zelfstandig wonende, spastische jonge vrouw, bracht dit grimmig en toch onthecht in beeld.  5. Handelingen Tweede Kamer, nr. 15, p. 1119.  6. Zelfs met het hanteren van dit woordgebruik werd het verschil aangegeven dat beleidsmatig zo nodig moest bestaan tussen wijkverpleging en gezinsverzorging: gezondheidszorg versus maatschappelijke dienstverlening.  7. Handelingen Tweede Kamer, nr. 15, p. 1114.  8. Mede reden hiertoe is dat in de verstrekking van PGB’s ongeveer 40 procent wordt verstrekt voor enkele uren huishoudelijke verzorging. Dit komt naar voren uit de ITS-rapportage hierover in de jaren 1996, 1997 en 1998.  9. Dit moet ook leiden tot organisatorische losmaking van de huidige thuiszorg.  10. NRC 16 november 1999, p. 3.