Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
organisatie

Terroristische aanslag vergt ‘oorlogstriage’

Categorie ‘niet-overleefbaar letsel’ stelt zware eisen aan medisch leiderschap

1 reactie
Joris van Gennip/HH
Joris van Gennip/HH

Medische hulp na een aanslag vereist een andere aanpak dan de reguliere ambulancezorg. De categorie T4 moet in zo’n geval toegevoegd worden aan de triagesystematiek. Dat betekent: geen energie steken in slachtoffers die niet te redden zijn. Dit vraagt beslissingsbevoegheid en medisch leiderschap.

Een grootschalig excessief grof geweldsincident gericht tegen willekeurige en argeloze burgers trof in maart van dit jaar de stad Utrecht. Nederland was – naar aanleiding van de recente aanslagen in een aantal Europese landen – al enige tijd voorbereid op een dergelijk incident. De specifieke aard van het letsel, de hoeveelheid slachtoffers en de voortdurende dreiging vragen om een specifieke medische respons.

Sinds januari 2016 wordt bij grote incidenten met veel slachtoffers gewerkt volgens het Grootschalige Geneeskundige Bijstand (GGB)-model.1 Dit model moet in staat zijn om op een kwalitatief goede manier 250 gewonden te triëren, te stabiliseren, te behandelen/verzorgen en te transporteren voor verdere behandeling. Het scenario is een incident met vooral mechanisch letsel en beschrijft wat betreft de primaire triage alleen T1-, T2- en T3-slachtoffers (zie tabel 1).

Momenteel wordt hard gewerkt aan een revisie van deze leidraad. In onze optiek is het belangrijk onder bepaalde omstandigheden over te gaan op zogenaamde ‘oorlogstriage’: T4 (niet-overleefbaar letsel) als extra categorie. Dit is zowel een operationeel besluit als een besluit dat wordt genomen op basis van klinische expertise.

Groepsoverleving

Een mass casualty incident kenmerkt zich door een acute disbalans in zorgvraag en zorgaanbod. Aanvankelijk bestaat er een direct tekort aan ambulances voor het vervoer van slachtoffers naar ziekenhuizen. Reguliere ambulancezorg richt zich initieel op stabilisatie van een individueel slachtoffer. Tijdens een mass casualty incident zal een ambulanceteam moeten kiezen voor ‘scoop and run’: vaststellen welke slachtoffers, met welke prioriteit, naar welk ziekenhuis vervoerd moeten worden. Dit gebeurt door middel van triage en in goed overleg met betrokken meldkamers.

Tijdens een mass casualty incident geldt het principe van groepsoverleving: hulpverleners kiezen voor de best mogelijke uitkomst van de totale groep slachtoffers en niet die van het individu. In de reguliere situatie zou ieder slachtoffer, hoe zwaar gewond ook, worden vervoerd naar het ziekenhuis. Bij een mass casualty incident bestaat dan de kans dat de inzet voor slachtoffers die zo zwaar gewond zijn dat de overlevingskans gering is, ten koste gaat van slachtoffers van wie de overlevingskans reëel is.

Classificatiesystemen

Een bijzondere vorm van mass casualty incident is een mass casualty attack. Dat is een grootschalig grof geweldsincident waarbij een gerichte aanval tegen burgers de aanleiding is voor een plotseling groot aanbod van slachtoffers.

Zo’n attack vraagt om een militaire triagesystematiek. In Europa wordt daarvoor het Britse Major Incident Medical Management and Support System het meest toegepast. Binnen dit model worden twee verschillende classificatiesystemen gebruikt (zie tabel 1): primair de Treatment Classificatie (T) – beoordeling op de plek waar de patiënt wordt gevonden – en secundair de Priority Classificatie (P) – beoordeling op de gewondenverzamelplaats. Deze beoordeling berust op de Revised Trauma Score (zie tabel 2).

De P-classificatie kent drie categorieën en de T-classificatie vier, waarvan T4 alleen onder oorlogsomstandigheden. De slachtoffers in deze categorie zijn nog wel in leven, maar hebben niet-overleefbaar letsel met de beperkte beschikbaarheid van middelen. Deze groep is zowel ethisch als emotioneel het meest belastend voor de hulpverleners.2

Oorlogstriage

Binnen het huidig civiele triagesysteem worden T4-slachtoffers niet benoemd, zoals dat onder oorlogsomstandigheden wel het geval is. Binnen de civiele setting zullen in het voorkomende geval T4-slachtoffers dus als T1 worden aangemerkt, waarmee zij de hoogste prioriteit voor zorg krijgen toegekend. Dat is ons inziens ongewenst, omdat deze groep dan zorg onttrekt aan mensen die wel een reële overlevingskans hebben.

Zo’n attack vraagt om een militaire triagesystematiek

Geneeskundige prehospitale hulpverlening tijdens een mass casualty attack is anders dan een inzet bij een mass casualty incident. Onder civiele omstandigheden is de toestand van de patiënt(en) meestal leidend. Als er sprake is van dreiging wordt de situatie leidend. De hulpverlener moet dan keuzes maken qua triage en interventies, met als intentie: do the most, for the most. We noemen dit tactische geneeskunde (zie kader ‘De Hartford Consensus’). Ook onder militaire omstandigheden geldt het principe van groepsoverleving. Bij T4-slachtoffers wordt actief afgezien van medische interventie, omdat deze onder de gegeven omstandigheden zinloos is.

De Hartford Consensus

In 2013 is in de Verenigde Staten de Hartford Consensus geformuleerd door civiele en militaire experts.3 Aanleiding hiervoor was de toename van het aantal massale schietincidenten. Centraal thema is dat niemand mag overlijden als gevolg van een ongecontroleerde bloeding. Het resultaat was een document om de discussie over dit onderwerp te stimuleren, met als ultiem doel het ontwikkelen van een strategie om de overleving van slachtoffers te optimaliseren. De uitgangspunten zijn gericht op survival, een acceptabel risico voor hulpverleners en distributie van slachtoffers.

In navolging van de Hartford Consensus heeft de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR) een ‘Commander’s Intent’ ontwikkeld voor de medische hulpverlening bij terrorismegevolgbestrijding. Met behulp van dit model functioneren de verschillende ketenonderdelen van de geneeskundige hulpverlening met behoud van hun individuele verantwoordelijkheden als systeem. De huidige leidraad zoemt alleen in op een mechanisch incident. Bijvoorbeeld een gebouw dat instort, een vliegtuigcrash of een massaal verkeersongeval. Volgens deze leidraad worden ambulances gedirigeerd naar een zogenaamde uitgangsstelling (UGS). Daar wordt gewacht op het ‘sein veilig’, waarna de prehospitale zorg wordt opgestart.

In het licht van een mogelijk terroristisch incident of mass casualty attack is de Hartford Consensus aan verandering onderhevig. Daarbij kantelt de modus operandi van afwachtend naar meer directe betrokkenheid in het incident. Ambulancepersoneel en personeel van Mobiel Medische Teams worden tegenwoordig geschoold te handelen volgens het Tactical Emergency Casualty Care-principe (TECC). Dat gaat uit van drie zones: hot, warm en cold die worden gedefinieerd door de politie. Bij ‘hot’ blijf je weg. Bij ‘warm’ is er sprake van ‘relatieve veiligheid’ en ‘potentiele dreiging’ en wordt gesproken van een acceptabel risico. ‘Cold’ is veilig. In het kader van TECC leren verpleegkundigen om alleen te doen wat direct levensreddend is: primaire triage van de slachtoffers, het stelpen van catastrofale extremiteitsbloedingen, het vrijhouden of vrijmaken van de luchtweg en het ontlasten van een spanningspneumothorax. Daarna is het wegwezen, naar de cold zone.

Een uniform beschreven en gedragen, vastgestelde werkwijze maakt het mogelijk om hulpverleners te steunen als zij bij een mass casualty attack noodgedwongen deze strategie aanwenden ten behoeve van de groepsoverleving. In situaties die vragen om het toepassen van oorlogstriage, raakt het coördinatievraagstuk de zorginhoudelijke beoordeling door de Mobiel Medische Teams. Zowel de GHOR-verantwoordelijke (officier van dienst geneeskundig; OvD-G) als de MMT-arts hebben informatie die bijdraagt aan de afweging van het gebruik van oorlogstriage: kennis over de situatie van het slachtoffers, de aard van het letsel, de mogelijkheden om ter plaatse te stabiliseren, beschikbaarheid van ambulancecapaciteit, vervoerstijd naar een ziekenhuis en de beschikbare expertise in het ontvangende ziekenhuis. Tijdens grootschalige geneeskundige bijstand (GGB) wordt de operationele leiding van de geneeskundige kolom ingevuld door een officier van dienst geneeskundig. Deze is verantwoordelijk voor de communicatie met de brandweer, politie en de bevolkingszorg. Voorts is deze functionaris de link naar de Meldkamer Ambulancezorg. De MMT-arts daarentegen is verantwoordelijk voor de uitvoerende medische zorg ter plaatse. Hij stemt zijn bevindingen nauw af met de OvD-G. En hij geeft sturing en ondersteuning van de zorg aan de ambulancehulpverleners. De OvD-G is tijdens een incident operationeel leider en de MMT-arts inhoudelijk medisch leider. Het benoemen van T4-slachtoffers is daarmee een gezamenlijk gedragen besluit. En gezamenlijk maakt men een plan van aanpak om de slachtoffers te vervoeren en te verdelen over de ziekenhuizen. Indien oorlogstriage vereist is, stelt dit voorname eisen aan de samenwerking tussen de GHOR-verantwoordelijke en de arts van het Mobiel Medische Team en aan het medisch leiderschap. 

Het is de vraag of de invoering van oorlogstriage toepasbaar is in Nederland en of er voldoende draagvlak is voor deze strategie. De landelijk verantwoordelijke organisatie (GGD-GHOR Nederland) heeft de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio Haaglanden (GHOR Haaglanden) daarom gevraagd nader onderzoek te doen naar de haalbaarheid van de voorgestelde werkwijze in Nederland. Besluitvorming hierover wordt op korte termijn verwacht.


Auteurs

Ed Spoelder

Kapitein-ter-zee-arts, anesthesioloog, MMT-arts Lifeliner 3, Koninklijke Marine, Radboudumc Nijmegen

dr. Marcel de Leeuw

Kapitein-luitenant-ter-zee-arts reservist, anesthesioloog, MMT-arts Lifeliner 1, Koninklijke Marine, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Antoinette Gelton-Schiebroek

Senior beleidsmedewerkster GHOR, veiligheidsregio Haaglanden

Jeroen van den Berg

Teamleider Dienst Speciale Interventies, Landelijke Eenheid, Nationale Politie

Contact

ed.spoelder@radboudumc.nl
cc: redactie@medischcontact.nl


Download dit artikel

organisatie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Dr C.C. Leibbrandt, niet praktiserend KNO-arts, geen, Nijmegen 05-12-2019 11:34

    "Oorlogschirurgie
    Dit artikel is voor mijn generatie (manlijke) artsen gesneden koek. Na het artsexamen (voor mij in 1960) kwam je in militaire dienst. In die opleiding het vak frontchirurgie, gedoceerd door een arts-verteraan uit WW II. Wij hingen aan zijn lippen; dit leerde je niet in de medische studie. Zijn lessen zijn mij mijn hele loopbaan bijgebleven.
    Ik heb mij er altijd over verbaasd dat dit vak geen plaats had in het medisch curriculum. Van dichtbij heb ik het meegemaakt bij de treinramp in Harmelen. In het Academisch Ziekenhuis in Utrecht was het een pandemonium totdat de hoogleraar prof Nuboer persoonlijk in het Ongevallen Centrum de triage in de hand nam. Pas toen kwam er orde in de chaos"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.