Tergooi vervolgd na val van operatietafel

Ziekenhuis Tergooi (Hilversum en Blaricum) wordt strafrechtelijk vervolgd vanwege het overlijden van een patiënt in 2010 na een val van de operatietafel. Dat heeft het gerechtshof van Amsterdam besloten.

De calamiteit vond plaats na een operatie, toen de anesthesiemedewerker de rechterarm van de patiënt losmaakte uit de houder en teruglegde op haar lichaam. Op dat moment viel de patiënt onverwacht aan de andere kant van de tafel, waar de omloopassistent gedraaid naar het voeteneind stond en niet meer in staat was in te grijpen. De patiënt viel 1,5 meter en raakte met haar hoofd en rechterzijkant het eerst de grond. Zij liep daarbij zowel een fractuur als een subdurale bloeding op en overleed aan de gevolgen van de val. Op het moment van de val zat de chirurg naast het anesthesieapparaat de dossiers en de ok-formulieren in te vullen en de anesthesioloog had de operatiekamer verlaten. De kinderen en kleinkinderen van de patiënt deden op 26 augustus 2010 aangifte bij de politie tegen de betrokken medewerkers en tegen het ziekenhuis vanwege moord en doodslag.

Naar aanleiding van de melding van de calamiteit vanuit het ziekenhuis oordeelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg het vreemd te vinden dat de chirurg een verslag zat te schrijven en dat de anesthesioloog niet was opgeroepen. Beide medisch specialisten dragen verantwoordelijkheid voor de positionering van de patiënt – ook na de operatie. Volgens de inspectie, in de uitspraak, leek er in Tergooi sprake te zijn van een cultuur van snel wisselen en gehaast zaken afronden teneinde productie te draaien. Als de patiënt nog niet wakker is, moet er aan beide kanten van de operatietafel iemand staan om de patiënt te behoeden voor een dergelijke val. Al eerder, in november 2009, had de inspectie na een onaangekondigd bezoek geoordeeld dat het veiligheidsdenken niet was ingesleten in Tergooi.

Het Amsterdamse gerechtshof stelt in de uitspraak dat de verslagen van de gesprekken tussen de betrokken medewerkers en de inspectie niet beschikbaar zijn. Daardoor is de kans klein dat het bij strafvervolging van deze personen tot een veroordeling zou komen en wordt er niet individueel tot vervolging overgegaan. Wel moet er dus strafrechtelijk onderzoek worden gedaan naar de rol van het ziekenhuis, bijvoorbeeld met betrekking tot het gebruik van protocollen en mondelinge afspraken en de controle op de juiste uitvoering daarvan.

In een reactie op de eigen website stelt Tergooi dat het na het incident onmiddellijk maatregelen heeft getroffen. Sindsdien zouden de protocollen zijn aangepast en verbeterd en voldoen aan de hoogste kwaliteits- en veiligheidseisen.

Simone Paauw

• Uitspraak van het Gerechtshof
• Reactie Tergooi Ziekenhuis
  

Lees ook: