Tel uit je winst!

Het vertrouwen in artsen is hoog en stoelt op medische professionaliteit. Maar kunnen we erop blijven vertrouwen dat artsen zich uitsluitend laten leiden door hun beroepsethiek en de juiste belangenafweging blijven maken?

Veel artsen hebben meer dan vroeger zakelijke belangen. Artsen moeten het belang van de patiënt voorop plaatsen, maar ook kosten bewaken. Geld en financiële belangen worden in de gezondheidszorg dominanter dan vroeger.

Wat is het gevolg als geld meer leidend wordt en winstuitkering tot de mogelijkheden behoort? Dit biedt goede kansen voor innovaties en het verbeteren van de kwaliteit van zorg, het aanbrengen van focus, het verbeteren van de patiëntvriendelijkheid, servicekwaliteit en informatie over kwaliteit. Ook wordt het kostenbewustzijn bij artsen verbeterd en krijgen onderlinge afstemming en samenwerking een impuls.

Naast kapitaal voor innovaties kunnen investeerders ook kennis meebrengen, waarmee de bedrijfsvoering wordt verbeterd. Uit de literatuur blijkt niet dat winststreven door instellingen tot betere efficiency leidt. Wel kunnen instellingen die winst uitkeren anderen prikkelen tot meer efficiency en betere prestaties. Het initiatief van Hansa Oncology Clinics om een oncologisch centrum te bouwen is interessant, ook omdat de omliggende ziekenhuizen hebben aangekondigd de concurrentie aan te gaan.

Maar er zijn ook nadelen aan winststreven en winstuitkering. Als te veel wordt gestuurd op kosteneffectiviteit en kostenbesparingen, kan dat ten koste gaan van de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid. Uit Amerikaanse en Canadese systematische reviews en meta-analyses blijkt dat winstgedreven instellingen een significant lagere kwaliteit van zorg realiseren en hogere sterftecijfers hebben. Ook wordt aannemelijk gemaakt dat het streven naar winst tot hogere kosten leidt (zo’n 6%), mede omdat er bonussen worden uitgekeerd en investeerders revenuen willen genereren.

Artsen en instellingen besluiten steeds vaker welke zorg zij wel en niet meer leveren. Het aanbrengen van focus verhoogt de kwaliteit van zorg. Dergelijke risicoselectie is verstandig, maar niet via de postcode. Zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) leveren, vaak in een fraaie ambiance, precies op tijd de behandeling die je daar mag verwachten. Dat is, zoals ik laatst zelf ondervond, prettig. Maar ik begrijp ook de zorg die door een hoogleraar oogheelkunde werd uitgesproken: ‘Artsen die buiten de kliniek werken, kunnen niet altijd de integrale zorg leveren. Patiënten met complicaties kloppen alsnog aan bij ziekenhuizen. Samenwerken en doorverwijzen worden door deze ontwikkelingen steeds minder vanzelfsprekend’. Ook die effecten zijn in de literatuur goed beschreven. Aangetoond is dat zelfs maar de suggestie van geld het gedrag van artsen beïnvloedt in de richting van egoïsme en afnemende onderlinge collegialiteit. Ook een artikel hierover in The New Yorker is lezenswaardig.

Het gaat mij er niet om, hier een standpunt ‘tegen’ of ‘voor’ minder of meer marktwerking in te nemen. Wel baart het mij zorgen dat er in de discussie gemakkelijk ideologische argumenten tegenover elkaar worden gezet, zonder onderbouwing. Ik pleit voor een zuivere discussie over de voor- en nadelen, zodat we de juiste beslissing nemen. Er moet gebruik worden gemaakt van de kansen die marktwerking biedt, maar er moeten ook waarborgen komen om de geschetste bedreigingen te voorkomen of om te buigen. Artsen moeten in staat blijven om ondanks of dankzij de marktwerking de juiste belangenafweging te kunnen maken. Dat is de echte winst.

Eric van Wijlick, beleidadviseur KNMG

Correspondentieadres: e.van.wijlick@fed.knmg.nl

Referenties
1. Hartzband P, Groopman J. Money and the changing culture of medicine. N Engl J Med 2009;2: 101-3.
2. Devereaux PJ, Choi PT, Lacchetti C, Weaver B,  Schuneman HJ, Haines T, et al. A systematic review and meta-analyses of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. CMAJ 2002;166(11):1399-406.
3. Devereaux PJ et al. Payments for care at private for-profit hospitals and private not-for-profit hospitals: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2004; 170(12): 1817-24.
4. Gawande A. The Cost Conundrum. Annals of Medicine. The New Yorker, June 2009.
5. Berenson RA, Cassel CK. Consumer-driven health care may not be what patients need-caveat emptor. JAMA 2009;3: 321-3.
6. Kuttner R. Market-Based Failure – A Second Opinion on U.S. Health Care Costs. N Engl J Med 2008;6: 549-51.
7. Larriviere DG, Bernat JL. Threats to physician autonomy in a performance-based reimbursement system. Neurology 2008; 2338-42.
8. Relman AS. Medical professionalism in a commercialized health care market. JAMA 2007;22: 2668-70.
9. Relman AS. The problem of commercialism in medicine. Cambridge Quarterly of Health Care Ethics 2007;16: 375-6.
10. Churchill LR. The hegemony of money: commercialism and professionalism in Americain medicine. Cambridge Quarterly of Health Care Ethics 2007;16: 407-14.
11. Woodhandler S, Himmelstein DU. The high costs of for-profit care. CMAJ 2004; 170(12): 1814-15.
12. Schneider et al. Quality of care in for-profit and not-for-profit health plans enrolling Medicare beneficiaries. The Americain Journal of Medicine 2005;118: 1392-1400.
13. Woodhandler S, Himmelstein DU. When money is the mission – the high costs of investor owned care. New England Journal of Medicine 1999;6: 444-6.
14. Harrington C et al. Does investor ownership of nursing homes compromise the quality of care? Am J Public Health. 2001;91: 1452-55.
15. Porter ME, Teisberg EO. Redefining Health Care. Boston, Harvard Business School Press, 2006.
16. Hafeferty F. The elephant in medical professionalism’s  kitchen. Academic Medicine 2006;10: 906-14.
17. Shore DA. The Trust Crises in Health Care. Causes, Consequences and Cures. New York, Oxford University Press, 2007.
18. Koning P, Noailly J, Visser S. Do non-profits make a difference? Evaluating non-profit vis-à-vis for profit organisations in social services. Document 142. Den Haag, Centraal Planbureau, 2006.
19. Centraal Planbureau. Houdbaarheids maatregelen curatieve zorg. Den Haag, september 2009.
20. Hulst E. Niet marktwerking maar medische ethiek schept doelmatige zorg. TGE 2008;3: 78-82.
21. Hilhorst MT, Zuuren FJ van, Putters K. Economisering van zorg en beroepsethiek. Zoetermeer, Centrum voor Ethiek en Gezondheidszorg (CEG/RVZ), 2004.
22. KNMG-Manifest Medische professionaliteit. Utrecht, 2007.
23. Campagne Artsen van Nu. Zie www.artsenvannu.nl
24.  

www.skipr.nl/actueel/-marktwerking-verschraaltoogheelkundige-zorg-51319.html

Op www.knmg.nl/dossier/marktwerking treft u een uitgebreide literatuurlijst aan.