Te vroeg voor MRI bij verdenking prostaatkanker

Bij een verdenking op prostaatkanker is een biopsie de volgende stap. Volgens Britse onderzoekers kan dat veel mannen bespaard blijven, door een MRI. Uroloog Chris Bangma vindt die conclusie ongenuanceerd.

Voor de meeste soorten kanker in vaste weefsels, stellen artsen met beeldvormende technieken vast of een biopt nodig is. Bij een verdenking op prostaatkanker niet: na een klinische verdenking is een echogeleid biopt de volgende stap. Hashim Ahmed en andere Britse onderzoekers vinden dat eerst een MRI moet plaatsvinden. Zij concluderen dat op basis van de zogenaamde Promis-studie waar zij in The Lancet over schrijven.

Voor deze studie ondergingen 576 mannen met een klinische verdenking op prostaatkanker drie onderzoeken: een MRI, een transrectale echogeleide biopsie en een template prostate mapping biopsy (TPM-biopsie). Bij die laatste wordt de prostaat transperineaal, elke 5 mm, gebiopteerd. Dat kunnen wel zeventig biopten zijn. Niet verwonderlijk dat deze procedure onder volledige anesthesie plaatsvindt.

Bij 40 procent van de mannen was sprake van klinisch significante prostaatkanker (uitgaand van de uitgebreide TPM-biopsie als gouden standaard). De MRI had een sensitiviteit van 93 procent, een specificiteit van 41 procent. De negatief voorspellende waarde was 89 procent, de positief voorspellend waarde 51 procent. Ter vergelijking: de ‘normale’ transgeleide biopsie was 48 procent sensitief, 96 procent specifiek, de negatief voorspellende waarde 74 procent, de positief voorspellende waarde 90 procent.

Maar het gaat ook niet alleen om de vergelijking tussen ‘gewone’ biopten en MRI. Het gaat er de onderzoekers om dat door MRI te gebruiken, een kwart van de mannen een biopsie bespaard kan blijven. Hun conclusie is dan ook: de MRI is geschikt als triage voor wie wel en geen biopt nodig heeft.

Chris Bangma, hoogleraar urologie (Erasmus MC), betwijfelt of dit artikel daar het bewijs voor levert. Hij zet bijvoorbeeld vraagtekens bij de voorselectie van de deelnemers aan het onderzoek: ‘De klinische verdenking kon bijvoorbeeld een verhoogd PSA zijn, maar de grens die daarbij werd aangehouden varieerde. Het kon ook om afwijkende bevindingen bij rectaal toucher gaan, of een belaste familieanamnese wat betreft prostaatkanker of mogelijk borstkanker.’ Veel Nederlandse urologen doen dat anders, vertelt Bangma: ‘Wij berekenen bij iedereen eerst het risico op basis van de bevindingen bij het rectaal toucher en de hoogte van het PSA. Aan de hand daarvan bepalen we wie wel of geen biopsie moet ondergaan. Dat is veel specifieker dan in de Promis-studie is gebeurd. We weten dat we door de risicocalculator het aantal onnodige biopten met een derde kunnen verminderen. In deze studie werd bij de helft van de mannen bij wie de MRI een hoog risico aangaf, een overbodig biopt genomen waarin geen kanker gevonden werd. Daar valt wat te winnen.’

Het logische vervolg laat zich raden: gebruik eerst de risicocalculator, en bij de mannen die op basis daarvan een hoog risico hebben, volgt een MRI. Als daaruit een verdenking op een tumor komt, volgt een biopsie. Twee studies daarnaar vinden momenteel plaats, waaraan Nederlandse centra deelnemen. Bangma: ‘De uitkomsten daarvan moeten bevestigen hoe de inzet van de MRI gerechtvaardigd is als indicator voor een biopsie.

Maar zelfs dan blijft een belangrijke vraag onbeantwoord: hoe identificeer je de mannen die op basis van de risicocalculator dan wel MRI een laag risico hebben, maar bij wie desondanks sprake van klinisch significante kanker is? In de Promis-studie ging dat om ruim 10 procent. Bangma: ‘Dat geldt eigenlijk voor alle studies. Dus zullen we de mannen met een laag risico op prostaatkanker, of dat nu met een risicocalculator of een MRI of beide is gevonden, toch nog moeten herbeoordelen. Uit de follow-up van deze mannen hopen we kenmerken te vinden aan de hand waarvan we mannen met relevante kankers in de toekomst toch beter kunnen diagnosticeren.’

The Lancet, 2017. Doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1