Te gek om los te lopen

Een opsomming en een analyse van misverstanden en misstanden in de hedendaagse psychiatrie, zo kan Te gek om los te lopen het best worden gekarakteriseerd. Auteur Bram Bakker, als psychiater verbonden aan het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam, velt daarin een hard oordeel: volgens hem hebben z’n vakgenoten het vermogen een gewone diagnose te stellen en een bijpassende behandeling uit te voeren grotendeels verloren. Die ondubbelzinnige diagnose laat hij volgen door een even eenduidige therapie: de psychiatrie moet een metamorfose ondergaan en (weer) aansluiting zoeken bij andere medische specialismen, zeker bij de neurologie. Psychiatrie, zegt hij, hoort niet thuis in dat merkwaardige amalgaam van zorgvoorzieningen dat zich de GGZ noemt en hoort verzekeringstechnisch ook niet te vallen onder de AWBZ.

Bakker is de stellige overtuiging toegedaan dat psychiaters zelf hun vakgebied moeten vlot trekken, en dat ‘niet psychologen en neurobiologen de voorhoede moeten vormen van een beweging die tracht de zorg voor mensen met een psychische stoornis op een hoger plan te brengen’.

Dat de psychiatrie ‘het lelijke eendje onder de medische specialismen’ kon worden, is niet louter de onzalige erfenis van de ideologisch bevlogen jaren zestig en zeventig, meent Bakker. Aan de hand van de ook in deze rubriek gesignaleerde studie De psychohygiënisten van Leonie de Goei legt hij uit hoe al ruim voor 1970 psychiaters hun medische identiteit aflegden en opgingen in de melting pot van de GGZ. Te veel aandacht voor ‘psychosociale randverschijnselen’ bij het ontstaan en behandelen van psychiatrische ziekten weerhield de beroepsgroep van protest toen de financiering van de zorg voor hun patiënten onder dezelfde noemer kwam als die van de zorg voor zwakzinnigen. En ook de drift tot annexatie van het toenmalige niemandsland van de geestesziekten door niet-medische disciplines speelde de psychiatrie parten.

Grote vraag voor Bakker (en niet alleen voor hem): waarom zijn psychiaters nooit op hun schreden teruggekeerd? In ieder geval, constateert hij, is de aansluiting met de natuurwetenschappelijke ontwikkelingen in de rest van de geneeskunde de laatste decennia niet bewust gezocht. Maar op die waarneming valt wel wat af te dingen. Wie het gebied ook maar een beetje volgt, kan het niet zijn ontgaan dat er zeker internationaal sprake is van een forse neurobiologische kentering. Er bestaat tegenwoordig zelfs een tijdschrift met de naam Molecular Psychiatry.

Nu is daar natuurlijk nog niets mee gezegd. Wetenschappelijk onderzoek moet volgens de regels van de kunst zijn uitgevoerd, willen clinici met de uitkomsten ervan uit de voeten kunnen. Voor menigeen zal Bakkers slotsom dat er methodologisch niet zelden het een en ander hapert aan de psychiatrische research, geen nieuws zijn. Zo is het een bekend feit dat er maar weinig trials zijn waarin de effectiviteit van medicatie direct wordt vergeleken met de werking van psychotherapie. En als dat al eens gebeurt, laaien de discussies over de betekenis van de uitkomsten vaak hoog op: de uitkomstmaten waren te selectief gekozen, de duur van de onderzochte behandeling deugde niet, de dosering van het medicijn was niet optimaal. 

Idealiter zouden psychiaters in veel gevallen een depressie niet anders moeten benaderen dan hun collega’s uit andere medische disciplines dat doen bij hoge bloeddruk of een slecht werkende schildklier. Want ‘freudiaanse softporno, het gluren in de ziel van de patiënt’, zoals Bakker dat noemt, is lang niet altijd noodzakelijk om tot een goede, medicamenteuze of gedragstherapeutische interventie te komen.

Bakker zegt behartigenswaardige dingen over het DSM-classificatiesysteem, over gedwongen opname en gedwongen behandeling, over schizofrenie en over zijn haat-liefdeverhouding tot de farmaceutische industrie. Hij wijdt mooie woorden aan het grote tekort aan langdurige verpleegplekken, die mede het gevolg zijn van het ongebreidelde en naïeve optimisme van de antipyschiatrische beweging van dertig jaar geleden: ook mensen met ernstige vormen van schizofrenie zouden zich met wat hulp best staande kunnen houden in een gewone woonomgeving. En de bijna ziekelijke vergaderzucht en de ‘georganiseerde chaos’ in de GGZ wekken Bakkers oprechte woede.

Tegelijkertijd laat hij met enige regelmaat doorschemeren dat hij misschien wat overdrijft of dat hij zich met zijn kritiek niet populair zal maken bij zijn collega’s. Dat maakt dat zijn tekst soms een hoog ‘Kijk mij eens’-gehalte heeft. Bovendien houdt Bakker aan de ene kant een warm pleidooi voor meer evidence-based werken in de psychiatrie, maar vreest hij aan de andere kant de komst van standaardisering en richtlijnen. Omdat ‘beargumenteerd afwijken van de richtlijn ook voordelen kan opleveren, en geen patiënt erbij gebaat is als op grond van jurisprudentie straks geen enkele psychiater meer durft te improviseren of te experimenteren’. Dat heeft wat weg van een preek voor eigen parochie: Bakker laat bij herhaling blijken een grote voorliefde te hebben voor patiënten die op gangbare behandelingen niet reageren. Ze prikkelen hem tot het verzinnen van creatieve interventies waarvan - let op! - ‘de mogelijke effecten van tevoren volstrekt onduidelijk zijn’. En als klap op de vuurpijl meldt hij dat aan dergelijke patiënten weinig is te verliezen; je sluit immers aan in een lange rij van voorgangers die ook al weinig tot stand wisten te brengen.

Bram Bakker, Te gek om los te lopen. Misverstanden in de psychiatrie, Arbeiderspers, ISBN 90 295 0439 0, 192 blz., 16,95 euro.