Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Wetenschap

Symposium lost dispuut over evidencebased medicine niet op

2 reacties

Evidencebased medicine als basis voor goede zorg is een illusie, betoogde de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) vorig jaar in een advies. Deze week – tijdens een symposium georganiseerd door de RVS, de KNAW en ZonMw – bleken de meningen over de merites van die slotsom verdeeld.

Dat artsen met louter empirische data over voldoende kennisbronnen zouden beschikken om zorg te verlenen bestrijdt het omstreden RVS-advies. De centrale stelling van de Raad luidt namelijk dat kennis gebaseerd op evidencebased medicine (EBM) wordt vergaard in gestandaardiseerde situaties, bij voorkeur in gerandomiseerde en gecontroleerde trials, en dat die kennis onvoldoende rekening houdt met verschillen tussen patiënten, hun persoonlijke waarden, en met de variëteit in uitvoeringspraktijken. Ergo, bewezen zorg hoeft niet altijd goede zorg te zijn.

Gynaecoloog en hoogleraar Jan Kremer (Radboudumc), één van de opstellers van het advies, erkende dat EBM de praktijk sterk heeft verbeterd. ‘Gooi bewijs niet weg, maar verabsoluteer het ook niet’, zei hij. ‘Erken de complexiteit van contexten en neem de daarmee gepaard gaande onzekerheid als startpunt.’ Hij bepleitte ‘een lerende praktijk, waarbij meerdere kennisbronnen kunnen bijdragen aan wat goede zorg is’. Hij doelde daarbij ook op bronnen van sociaal- en geesteswetenschappelijke signatuur.  

Pluriformiteit

Felste tegenstander van de conclusies van het RVS-rapport bleek Arno Hoes, hoogleraar klinische epidemiologie en huisartsgeneeskunde (UMCU). Hij stoort zich vooral aan de passage waarin wordt gesteld dat er ‘verschillende cognitieve en normatieve perspectieven op de werkelijkheid’ mogelijk zijn. En dat die ‘pluriformiteit talloze ware verhalen oplevert over de werkelijkheid zonder dat die herleidbaar zijn tot één coherent wetenschappelijk verhaal’. EBM zou daarom slechts ‘een dunne basis’ zijn waaraan andere kennisbronnen moeten worden toegevoegd. Zeker, veel wetenschappelijk onderzoek is slecht opgezet en uitgevoerd, repliceerde Hoes, maar dat neemt niet weg dat de RCT nog altijd het beste gereedschap is om causaliteit aan te tonen, bijvoorbeeld als het gaat om het effect van interventies. Hij wees er verder op dat regelmatig verklarende mechanismen voor ziekten worden verondersteld, dat interventies daarop worden afgestemd, maar dat RCT’s nochtans uitwijzen dat ze niet werken.

Kloof

Artsen en onderzoekers beschikken volgens Hoes over een hele reeks wetenschappelijke instrumenten die kunnen helpen de kloof tussen de uitkomsten van een trial en de dagelijkse werkelijkheid te overbruggen. Hoes: ‘Er worden steeds meer meta-analyses gedaan op basis van individuele patiëntgegevens, waardoor je wel degelijk uitspraken kunt doen voor kleinere, specifieke groepen patiënten. Er bestaan n=1-trials, pragmatische trials, er is het stepped wedge-clusterdesign (een vorm van gerandomiseerd onderzoek waarbij een interventie op groepsniveau getrapt wordt ingevoerd, HM), er zijn adaptieve trials. En er bestaat ook nog altijd goed observationeel onderzoek.’ Dat bewezen zorg altijd gelijkstaat aan goede zorg, zei hij niet te herkennen: ‘In een goede richtlijn of een goede trial staat altijd iets over de generaliseerbaarheid van de resultaten.’ Dat trialuitkomsten geen zekerheid bieden is evident: ‘We werken niet voor niets met betrouwbaarheidsintervallen. Je maakt altijd schattingen voor groepen patiënten.’

Passend bewijs

ZonMw-voorzitter en hoogleraar translationele neurowetenschappen (VUmc) Jeroen Geurts zei dat ZonMw de ‘multimethodische’ aanpak die de RVS voorstaat, ondersteunt. Ook hij somde een reeks onderzoeksmethoden op die ‘passend bewijs’ kunnen leveren, zoals real-life studies – volgens Geurts overigens vaak van ‘abominabele kwaliteit’– cohortstudies, en analyse van big data. Hij wees erop dat wat de RVS in zijn advies beschrijft als context-based practice niet heel anders is dan wat de grondleggers van evidencebased medicine altijd hebben benadrukt: dat het gaat om een praktijkbeslissing op basis van een afweging van het best beschikbare onderzoek, professionele expertise en specifieke omstandigheden, wensen en behoeften van de patiënt.

Lees ook:

Wetenschap evidence based medicine
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Jan M Keppel Hesselink, arts-pijnbehandelaar, Bosch en Duin 11-06-2018 18:48

    "Een belangrijke reden waarom de waarde van RCT's en de daaraan gekoppelde meta-analyses voor de praktijk van alledag minder indrukwekkend is dan we hoopten, hangt samen met het feit dat steeds duidelijker blijkt dat vele ziekten geen eenduidige pathogenese hebben. Dat gaf professor Herman van Praag al aan voor de psychiatrische ziektebeelden, in zijn werk van de 70ger jaren van de vorige eeuw.

    Langzaam sijpelt dit besef ook door binnen andere velden, bijvoorbeeld dat van de neuropathische pijn. Er bestaat niet een 'soort' postherpetische neuralgie, er zijn er vermoedelijk 3. Elk met zijn specifieke pathogenese. Ook voor de pijnlijke diabetische neuropathie wordt dit steeds duidelijker. Pas als we een goede match vinden tussen pathogenese en mechanisme van werking van een farmacon, kunnen we verwachten dat de klinische studies grotere effecten gaan laten zien, en er meer zinvolle aanbevelingen gaan komen voor de praktijk op basis van die studies.

    Wij werken reeds enkele jaren met een speciaal n=1 paradigma bij de behandeling van perifere neuropathische pijn. Juist omdat patiënten verschillende pijnsyndromen hebben op basis van verschillende pathogenesen. Patiënten met perifere neuropathische pijnen hebben meestal symmetrische pijnen, aan beide voeten. Dat maakt een geïndividualiseerd testen mogelijk. We smeren dan enkel blind placebo creme op de ene voet, en een creme met een actieve component, bijvoorbeeld de natriumkanalenblokker fenytoine, of stoffen als ketamine, amitriptyline of baclofen, op de andere voet. Binnen 30 minuten voelen vele patiënten dan een verschil, vermoedelijk omdat het mechanisme van de gekozen actieve stof past met de pathogenese van de neuropathische stoornis. Deze n=1 benadering is een vorm van geïndividualiseerde geneeskunde, die ons inziens tot een meer succesvolle en gerichtere behandeling kan leiden. En tot studies met een enrichment design. Dat laatste moet de toekomst van RCT's gaan worden."

  • B.J. Kole, huisarts, Utrecht 07-06-2018 19:21

    "Terug naar "eminence based" medicine, maar ditmaal met de patient als consument....."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.