Superspecialisatie maakt ggz vleugellam

Sinds 1 april 2017 hoeft de huisarts geen nieuwe verwijzing te schrijven als er onderling wordt verwezen van de generalistische basis-ggz (gb-ggz) naar de gespecialiseerde ggz (s-ggz) en omgekeerd.2 Deze administratieve verlichting zou ook een mooi uitgangspunt zijn voor verdere verbeteringen. Behoudens afspraken met de crisisdienst kent de ggz geen acceptatie- of behandelplicht.3 Acceptatie is onzeker evenals de termijn waarbinnen de behandeling start. Verslaving, persoonlijkheidsproblematiek of een verstandelijke beperking wordt vaak aangevoerd als argument om een verwijzing af te wijzen. Daarnaast is onduidelijk wie verantwoordelijk is voor de zorg in de periode tussen intake en behandeling.

Comorbiditeit

Comorbiditeit is in de psychiatrie eerder regel dan uitzondering.⁴ Dit hangt niet alleen samen met de aard van veel psychische stoornissen, ook de uitbreiding van de inclusiecriteria van de DSM werkt dit in de hand. Met invoering van de DSM-5 vallen steeds meer patiënten in de verschillende psychiatrische categorieën.5-7 Hierdoor wordt ruimte geboden voor een selectief toelatingsbeleid. Al in 1982 beschreef Beenackers het bestaan van selectieve hulpverlening waarbij goede zorg niet voor iedereen even toegankelijk is.⁸ Besluiten over welke DSM-diagnoses onder verzekerde zorg vallen en welke niet, maken het allemaal nog complexer.

Enkele casussen (zie kaders) illustreren hoe een patiënt van goede zorg verstoken blijft vanwege comorbiditeit. In al deze casussen is de huisarts de enige die het dossier niet sluit, maar – vaak samen met de POH-ggz – geconfronteerd wordt met het feit dat een patiënt moeilijk is te verwijzen. Het ontbreekt vaak aan tijdige en bondige informatie en soms is ook niet duidelijk wie de regiehouder is.

Overdragen

Naar analogie van de somatische zorg zou een behandeling in de ggz pas mogen worden afgesloten als de (na-)zorg zekergesteld is. Doorverwijzen naar een andere zorgverlener kan, maar de verantwoordelijkheid blijft bij de actuele zorgverlener totdat de zorg met wederzijdse instemming is overgedragen. Samenwerkingsafspraken tussen huisarts, ggz-partners, gemeenten en zorgverzekeraars zijn hierbij van essentieel belang.

Terugrapportage

Terugrapportage naar patiënt, verwijzer en andere ketenpartners zou een standaardprocedure moeten zijn. Deze betrokkenen kunnen zo toezien op een logische en goede kwaliteit. Welke data en kwaliteitscriteria daarvoor nodig zijn moeten de ketenpartners beslissen.

Laat de wijziging van 1 april jl. niet enkel een administratieve verlichting zijn, maar een begin van een transitie naar een goede ggz waarin alle partijen hun verantwoordelijkheid nemen.

Er zijn veelbelovende initiatieven voor een nieuwe persoonlijke benadering binnen de ggz.9 10 Dit vraagt een omschakeling van een supergespecialiseerde selectieve ggz-zorg naar een bredere persoonlijke en continue benadering. Het boek Dossiervoering (Beenackers 1995) was al een pleidooi voor een heldere verantwoording van de ggz-hulpverleners naar anderen inclusief de huisarts.11 De module ‘Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGz en gespecialiseerde GGz’ biedt duidelijke uitgangspunten.12

Het verminderen van het grote aantal subspecialisaties en een plicht tot continuïteit in zorg zijn voorwaarden voor effectieve zinnige ggz-zorg. Hiermee wordt voorkomen dat patiënten zich verloren voelen en tussen wal en schip vallen, want dat veroorzaakt juist veel psychische klachten!

CASUS 1

Patiënt A is een zoon van gescheiden ouders. Eén van de ouders is herhaaldelijk opgenomen voor forse psychiatrische problematiek. Hij woont afwisselend bij vader en moeder. Op 17-jarige leeftijd verwees de huisarts hem vanwege het vermoeden van vroeg-psychotische kenmerken naar de s-ggz, met de vermelding van de familiaire belasting. Er werd geen psychiatrische problematiek vastgesteld. In de loop der jaren ging het steeds slechter met hem – hij verzuimde van school, gebruikte softdrugs en werd steeds apathischer en passiever. Hij werd wederom naar de s-ggz doorverwezen waar de diagnose ADHD met depressieve kenmerken werd gesteld. Er werd een behandeling binnen de ADHD-poli toegewezen. Binnen deze behandeling was geen ruimte en gelegenheid voor nadere diagnostiek of behandeling anders dan ADHD. Indien de huisarts dat wenst zou hij opnieuw aangemeld moeten worden bij een andere locatie waar een nieuwe selectie- en intakeprocedure zal volgen. Inmiddels is patiënt niet meer gemotiveerd, meerderjarig, werkeloos en depressief en voelt niets voor nieuwe behandelingen. De POH-ggz onderhoudt als enige nog contact met hem.

CASUS 2

Patient B is een 16-jarig meisje dat vanaf haar 6de kampt met gedragsproblemen waarbij vooral ook problemen rond de voeding spelen. Ze volgde een intensief traject van kinderartsen, orthopedagogen, psychologen en verschillende kinder- en jeugdpsychiaters over een periode van jaren.

De eetstoornis werd dermate ernstig dat een ggz-instelling een doorverwijzing adviseerde naar een derdelijnsinstelling gespecialiseerd in eetstoornissen. Na een intake en wachttijd van bijna één jaar begon een intensieve behandeling van de eetstoornis. Ook de ouders werden begeleid en de behandeling leek adequaat.

Door veranderingen thuis en op school kwam de oude angststoornis meer naar de voorgrond, met als nieuw fenomeen de angst voor vergiftiging. De angststoornis kostte zoveel energie dat de oefeningen met het eten te zwaar werden. Om deze angst te behandelen werd cognitieve gedragstherapie (CTG) gestart. Haar inmiddels vertrouwde behandelaar was hiermee begonnen. Patiënte en ouders merkten een positief effect. De CTG behoort echter niet in het protocol van behandeling van de eetstoornis binnen dit gespecialiseerde centrum.

Het advies was de behandeling voor de eetstoornis binnen dit centrum te stoppen en haar aan te melden bij een andere ggz-instelling voor behandeling van de angststoornis. Als de angststoornis niet meer op de voorgrond zou staan en de eetproblematiek nog steeds manifest zou zijn, kon ze opnieuw aangemeld worden.

Patiënte, ouders en huisarts drongen erop aan deze CTG toch voort te zetten omdat de behandelrelatie en setting daar nu juist zo goed voor leken. Het antwoord bleef dat deze angstbehandeling niet binnen het behandelplan van dit derdelijnscentrum viel en daarom niet geleverd kon worden.

De consequentie is dat ze zich wederom moet aanmelden bij een ggz-instelling, daar de normale aanmeldprocedure moet doorlopen en het onzeker is of ze een versneld toelatingstraject kan krijgen voor behandeling van deze angststoornis. Onderwijl bleef de eetstoornis onverminderd bestaan en daarmee de dreiging van insufficiënte voeding en ondergewicht.

CASUS 3

Patiënt C is een jonge man met een congenitaal syndroom waarbij een verminderde intelligentie wordt beschreven en een opvallend lichamelijk voorkomen. Hij heeft hier veel last van, trekt zich terug en uit zich depressief. De depressie is bij periodes zo erg dat hij herhaaldelijk wordt opgenomen na een zelfmoordpoging. Na deze korte opnames wordt hij telkens terugverwezen naar de huisarts. Deze meldt hem aan bij een ggz-instelling voor verstandelijk beperkten. Na een wachttijd van enkele maanden volgt de intake waarbij hij te horen krijgt dat hij ‘te goed is’ en naar de gewone s-ggz moet. Deze vindt dat eerst aan zijn alcohol- en drugsverslaving moet worden gewerkt. Er volgt een korte opname in een verslavingskliniek, waarna hij geen middelen meer gebruikt en policontroles worden afgebouwd en afgesloten. De huisarts wil hem opnieuw aanmelden bij de lokale ggz. Op grond van de voorgeschiedenis wordt de aanmelding afgewezen met als argumentatie dat hij hiervoor naar een instelling gespecialiseerd in verstandelijke beperkingen verwezen moet worden. Na een wachttijd van enkele maanden wordt een persoonlijk begeleider aangewezen en dan kan pas de aanvraag voor ondersteuning van het FACT-team worden ingediend. Het FACT-team start na een wachttijd van een halfjaar. Patiënt heeft inmiddels persoonlijke zorg en begeleiding van FACT en bezoekt de huisarts regelmatig.

auteur

Martin Beeres

huisarts, kaderhuisarts ggz, bestuurslid PsyHAG, Hoevelaken

contact

martin.beeres@radboudumc.nl;

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

Voetnoten

1. LHV Landelijke enquête ggz, peiling juni 2016, LHV.

2. Afspraken verwijzing geestelijke gezondheidszorg, Min. v. VWS, 3 april 2017.

3. Generieke module Acute Psychiatrie, Netwerk Kwaliteitsontwikkeling ggz, maart 2017.

4. Oudheusden LJB van, Meynen G, Balkom AJLM van. Psychiatric comorbidity: theoretical and clinical dilemmas. NTvPsychiatrie. 2015; 57(9): 664-71.

5. American Psychiatric Association. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition. Amsterdam: Boom; 2014.

6. Batstra L, Frances A. Diagnostic inflation: causes and a suggested cure. J Nerv Ment Dis. 2012; 200(6): 474-9.

7. Frances A. The new crisis of confidence in psychiatric diagnosis. Ann Intern Med. 2013; 19; 159(10): 720.

8. Beenackers AAJM, Het bestrijden van discriminerende hulpverlening, door toepassing van project-evaluatie, NTvPsychiatrie. 1984; 26(1): 43-57.

9. ‘De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGz’; Os J van, Diagnosis Uitgevers; 2015.

10. ‘Goede ggz! Nieuwe concepten, aangepaste taal en betere organisatie’, Delespaul P, Milo M, Schalken F, Boevink W, Os J van. Diagnosis Uitgevers; 2016.

11. ‘Handleiding Dossiervoering Geestelijke Gezondheidszorg’, Beenackers AAJM, Eburon Uitgeverij, vierde druk 2005.

12. ‘Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGz en gespecialiseerde GGz’, Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz, februari 2016.