Sterven kost tijd

Middelen die het bewustzijn verlagen, kunnen het lijden verlichten van mensen die stervende zijn. Artsen kunnen kiezen voor deze mogelijkheid als er bij de patiënt sprake is van onbehandelbare symptomen. Deze medische beslissing vereist zorgvuldig overleg.

Meestal sterven mensen rustig. In gemiddeld twee tot drie dagen nemen hun krachten af, worden ze suffer en slapen ze meer, tot de slaap overgaat in de dood. Maar helaas gaat het niet altijd zo. Patiënten met kanker bijvoorbeeld hebben vaak pijn. Al vóór de stervensfase is dan gestart met pijnstilling in de vorm van morfine of verwante middelen. In de stervensfase wordt het moeilijker om de pijn te behandelen, omdat het dan vaak niet meer mogelijk is de pijnstillers in tabletvorm toe te dienen en pijnpleisters niet geschikt zijn om doorbraakpijn te verlichten. Pijnstillers subcutaan toedienen - eventueel via een pomp - is dan een alternatief. Echter, niet altijd kom je er met morfine alleen uit. De gevolgen van een onrustig verlopend stervensproces zijn zeer groot, niet alleen voor de stervende zelf, maar ook voor de naasten en de samenleving.

Welke mogelijkheden staan een arts nog ter beschikking als een symptoom niet is te bestrijden met de daarvoor bedoelde middelen? Als er sprake is van onbehandelbare symptomen, bijvoorbeeld onhoudbare pijn door een spontane fractuur bij botmetastasen, waardoor zelfs verzorging niet meer mogelijk is?

Het lijden kan dan alleen nog maar worden verlicht met middelen die het bewustzijn verlagen. De keuze voor deze middelen moet echter zorgvuldig worden onderbouwd, net als - in andere situaties - de keuze voor geneesmiddelen met een risico op ernstige bijwerkingen of de keuze voor een risicovolle operatie. Vaststellen dat een symptoom onbehandelbaar is, is een medische beslissing, die bij voorkeur in teamverband wordt genomen. Het hieruit volgende behandeladvies moet worden besproken met de patiënt en zijn naasten. Gezien de reikwijdte van de beslissing en de uitvoering van het advies vergt dit zorgvuldige communicatie en er moet als de situatie dat toelaat voor de bespreking ruim de tijd worden genomen.In acute noodsituaties, bijvoorbeeld bij benauwdheid door een acute longbloeding, dient vanzelfsprekend snel te worden gehandeld.

Misverstand

Een behandeling die als doel heeft lijden te verlichten en rust te brengen door  het bewustzijn te verlagen, wordt sedatie genoemd. Het bewustzijn wordt zodanig verlaagd dat de patiënt de hinderlijke symptomen niet meer bewust ervaart. Dit hoeft niet altijd te betekenen dat de patiënt diep in slaap wordt gebracht. Het doel is het  brengen van rust.

In de praktijk betekent dit echter vaak wel dat patiënten die vlak voor hun dood ernstig onrustig zijn, in slaap worden gebracht. Morfine of verwante middelen zijn hiervoor niet geschikt! Het misverstand dat dit wel zo is, bestaat helaas nog steeds bij artsen.

Morfine is een uitstekend middel om pijn en benauwdheid te onderdrukken, maar het leidt niet met zekerheid tot de gewenste slaaptoestand. Bovendien gebruiken vooral niet te genezen kankerpatiënten vaak al langere tijd morfine tegen de pijn. De gevoeligheid voor de bijwerkingen van morfine varieert zeer sterk en is niet te voorspellen. De dosering morfine alsmaar opvoeren totdat een comateuze toestand intreedt, is  risicovol omdat het kan leiden tot een delier. Het gevaar is dan dat aan het lijden nog lijden wordt toegevoegd.

Duidelijkheid

Het is noodzakelijk om bij sedatie middelen te gebruiken waarmee dat doel daadwerkelijk wordt bereikt: midazolam is dan het middel van eerste keuze omdat het bij intraveneus gebruik minder snel tot ademdepressie leidt en het door de wateroplosbaarheid ook subcutaan kan worden toegediend. Er kan worden gekozen voor tijdelijke of voor permanente sedatie. Tijdelijke sedatie is te overwegen als wordt verwacht dat na een korte slaap voor de patiënt de symptomen weer draaglijk zijn, of als er meer tijd nodig is om de oorzaak van het lijden te onderzoeken.

Bij de keuze voor permanente sedatie moet duidelijk zijn dat de behandelaars verwachten dat de patiënt als hij wakker wordt opnieuw last krijgt van dezelfde symptomen die niet op andere wijze zijn te verlichten. Dit komt regelmatig voor bij ernstig zieken die op zeer korte termijn zullen overlijden.

Uit internationale literatuur waarin de overlevingsduur van gesedeerde en niet-gesedeerde patiënten in de laatste levensfase wordt vergeleken, komt naar voren dat gesedeerde patiënten niet korter leven dan niet-gesedeerde patiënten. Als permanente sedatie op juiste gronden wordt toegepast, overlijden patiënten gemiddeld na één tot zes dagen.

Vanaf het moment dat de patiënt in slaap is gebracht, moet  regelmatig worden gecontroleerd of hij nog rustig is. Tevens is voortdurende begeleiding van de naasten noodzakelijk. Ook omdat leken - en helaas ook zorgverleners - sedatie en euthanasie nogal eens met elkaar verwarren. Het moet alle zorgverleners rond een sterfbed - dus niet alleen de arts - duidelijk zijn dat het doel van de behandeling niet de dood is, maar het verlichten van lijden. Alleen dan kan op heldere wijze met de betrokkenen over het te verwachten beloop worden gesproken. De enige indicatie voor het aanpassen van de dosering van het voorgeschreven slaapmiddel is het toenemen van lijden bij de patiënt. Dat kan natuurlijk worden veroorzaakt door verergering van het onderliggende ziektebeeld, maar ook moet rekening gehouden worden met het optreden van tolerantie voor de gebruikte slaapmiddelen.

Verkeerd daglicht

Onlangs werd in diverse media geconstateerd dat het aantal euthanasiemeldingen door artsen afneemt. Gesuggereerd werd dat artsen in toenemende mate sedatie toepassen om euthanasie te omzeilen. Het zou te betreuren zijn als sedatie in de laatste levensfase hierdoor in een verkeerd daglicht komt te staan, want sedatie is geen alternatief  voor euthanasie.¹

Sedatie verschilt van euthanasie: bij euthanasie gaat het om actieve levensbeëindiging, bij sedatie om het verlagen van het bewustzijn. Daarom worden voor euthanasie andere middelen gebruikt dan voor sedatie. In tegenstelling tot sedatie is euthanasie onomkeerbaar. Een ander verschil is dat de keuze voor sedatie een medische beslissing is en dat euthanasie altijd en tot het laatste moment de keuze van de patiënt behoort te zijn. Bij sedatie is er vaak geen andere mogelijkheid dan het advies van de arts op te volgen, omdat duidelijk is dat het lijden niet op een andere wijze kan worden verlicht. Bij een weloverwogen verzoek om euthanasie kan de arts de patiënt volgen. Een arts is niet verplicht om een verzoek om euthanasie in te willigen, maar heeft wel de plicht om een patiënt bij te staan. Als een arts niet op een verzoek om euthanasie kan of wil ingaan, dient hij de patiënt in de gelegenheid stellen een andere arts te vinden.

Vooral in de stervensfase wordt duidelijk hoe kwetsbaar en afhankelijk mensen zijn. Artsen dienen hiermee zeer zorgvuldig en gewetensvol om te gaan. Tijdig overleg met zorgverleners die vertrouwd zijn met het verlichten van lijden, is van zeer groot belang. De geconstateerde afname van het aantal meldingen inzake euthanasie kan er mee te maken hebben dat artsen steeds vaker aan deze voorwaarde voldoen en dat euthanasie dan niet de voorkeur van de patiënt blijkt te hebben.

auteurs

S.J. Swart, verpleeghuisarts, Verpleeghuis en Reactiveringscentrum Antonius IJsselmonde, Rotterdam

L. van Zuylen, internist-oncoloog,

C.C.D. van der Rijt, internist-oncoloog,

P.J. Lieverse, anesthesist en pijnarts,

Erasmus MC - Daniël den Hoed Oncologisch Centrum, Rotterdam

allen zijn als consulent verbonden aan het Consultatief Palliatief Team in Rotterdam

A. de Graeff, internist-oncoloog en consulent palliatieve zorg, Universitair Medisch Centrum Utrecht

E.H. Verhagen, huisarts-consulent palliatieve zorg, Integraal Kankercentrum Midden Nederland, Utrecht

Correspondentieadres: s.swart@kvv.nl

Voetnoot

1. Verhagen EH, Eliel MR, Graeff A de, Teunissen SCCM. Sedatie in de laatste levensfase. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; (143) 52: 2601-3.