Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
R.B. Kool; A. van der Veen en G.P. Westert
11 december 2007 5 minuten leestijd

Sterftemaat is valide instrument

Plaats een reactie

Niks mis met de Nederlandse Hospital Standardized Mortality Ratio



De validiteit van de Nederlandse HSMR-methode is dik in orde. Maar de uitkomsten zijn wél afhankelijk van de volledigheid en juistheid van de gebruikte gegevens. En dat ligt in handen van de ziekenhuizen zelf.


De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) heeft het afgelopen jaar in sneltreinvaart haar intrede gemaakt in de Nederlandse gezondheidszorg. In het Verenigd Koninkrijk wordt deze indicator al jaren gebruikt om verschillen in kwaliteit van ziekenhuiszorg te signaleren.1 De introductie in ons land veroorzaakt onduidelijkheid en onrust, hetgeen blijkt uit het recente artikel van Van der Voort en De Jonge.2 Zij stellen terecht een aantal vragen bij de HSMR-methodiek. Kennelijk is meer helderheid nodig over de toe­passing ervan.



De HSMR beoogt ziekenhuizen een generiek en valide signaal te geven dat aanzet tot en helpt om vermijdbare sterfte op te sporen. In het buitenland zijn hier reeds klinkende resultaten mee bereikt.3 De methodiek van de HSMR is in Nederland ontwikkeld door Prismant en de Praktijk Index in samenwerking met het Imperial College in Londen.



Opname-urgentie


De HSMR is de ratio van de werkelijke sterfte van patiënten in een bepaald ziekenhuis, gedeeld door de te verwachten sterfte. Deze wordt bepaald op grond van sterfte van patiënten in hetzelfde jaar met een vergelijkbare leeftijd, geslacht, opname-urgentie, verpleegduur en opname­diagnose in alle Nederlandse ziekenhuizen.


Er is gekeken naar veel meer factoren om voor te corrigeren, zoals de sociaal­economische samenstelling van de regio van herkomst van de patiënt en verrichtingen op ziekenhuisniveau, maar deze waren op nationaal niveau niet statistisch significant. Ook comorbiditeit is niet naar voren gekomen als verklarende variabele. Dit komt deels doordat de combinatie van hoofddiagnose en leeftijd correleert met comorbiditeit. Patiënten van 78 jaar met diabetes type 2 hebben bijvoorbeeld meer comorbiditeit dan 26-jarige liesbreuk­patiënten.



Doordat er voor de combinatie van hoofddiagnose en leeftijd al wordt gestandaardiseerd, voegt de comorbiditeit te weinig verklarende waarde toe om die op te nemen in het standaardisatiemodel. Deels komt dit ook doordat niet elk ziekenhuis de comorbiditeit even goed registreert. Als de registratie verbetert, zal in de toekomst mogelijk wel worden gestandaardiseerd voor comorbiditeit.



Overigens veroorzaakt een beperkte groep van vijftig zogenaamde CCS-diagnosegroepen (Clinical Classification System, een aan de ICD verwante internationale classificatie) 80 procent van de ziekenhuissterfte in Nederland. De HSMR laat de verschillen in ziekenhuissterfte zien voor deze 80 procent. Omdat deze per ziekenhuis anders kunnen zijn, controleert Prismant bij het opstellen van een HSMR-rapportage voor een ziekenhuis of de 50 CCS-diagnosegroepen daadwerkelijk 80 procent van de sterfte dekken.



Onderschatting


Van der Voort en De Jonge stellen vragen bij de validiteit van de HSMR-methodiek.2 In een aangeboden wetenschappelijke publicatie over het Nederlandse standaardisatiemodel worden deze beantwoord. Hieruit blijkt dat het discriminerend vermogen van het Nederlandse model uitgedrukt met de C-statistic zeer hoog is: 0,85 (bij deze statistische maat spreek je van ‘goed’ vanaf 0,75). Daarmee is de validiteit vergelijkbaar met die in landen als de VS en Engeland. Voor wat betreft de kalibratie blijkt uit de goodness of fit-test dat voor de meeste risicodecielen (de relatieve positie van een score ten opzichte van de normgroep) de verwachte waarde goed overeenkomt met de geobserveerde waarde. Er is alleen enige onderschatting bij de laagste risicogroepen. Kortom, de constructvaliditeit van het Nederlandse HSMR-model is goed.



Over een andere aanwijzing van het goede discriminerende vermogen van de HSMR wordt binnenkort gepubliceerd door RIVM, Prismant, de Praktijkindex en het Imperial College. Hieruit blijkt dat de verschillen in HSMR tussen ziekenhuizen stabiel zijn door de tijd. Deze worden voor ruim tweederde verklaard door verschillen tussen ziekenhuizen en voor een kwart door verschillen binnen het ziekenhuis (de statistische maat voor homogeniteit is de zogenoemde intra class-correlatie: 0,70).



Diagnosecodering


De gegevens waarop de HSMR wordt gebaseerd, zijn ontleend aan de Landelijke Medische Registratie (LMR), die met ICD-9 codering werkt. De kwaliteit van de diagnosecodering is over het algemeen genomen goed, maar wisselt wel. Als beheerder van de LMR is Prismant zich daar terdege van bewust. De Praktijk Index en Prismant bespreken de HSMR-cijfers daarom eerst met het ziekenhuis waarbij altijd eerst wordt gekeken of de codering wel op orde is. Ook controleert Prismant vooraf de kwaliteit van de gegevens.



Recentelijk bleek een ziekenhuis bijvoorbeeld nauwelijks het gegeven ‘urgentie’ in te vullen en daardoor een opmerkelijk hoge HSMR te hebben (slechte score). Nadat het ziekenhuis hierop was gewezen, wist het uit het eigen ziekenhuisinformatiesysteem wel nog de urgentiecijfers achteraf te leveren. Na correctie bleek de HSMR-score heel goed te zijn. 



De validiteit van de HSMR blijft natuurlijk afhankelijk van de volledigheid en de juistheid van de registratie. Deze factor ligt in handen van de ziekenhuizen. Ervaringen uit Engeland laten zien dat ziekenhuizen die hun gestandaardiseerde sterftecijfers monitoren en analyseren, beter gaan registreren. Dit zal de betrouwbaarheid van de LMR zeker ten goede komen.



Gelukkig hebben de NVZ Vereniging van ziekenhuizen en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) het initiatief genomen om een vernieuwde Landelijke Zorgregistratie op te zetten. Die moet ook in de toekomst een goede basis zijn voor de berekening van de HSMR. Het grote voordeel van het gebruik van bestaande registraties is dat de administratieve lasten beperkt blijven.



Openbare maatstaf


De bezorgdheid over de openbaarmaking van de HSMR is begrijpelijk. De IGZ is met Prismant in overleg over een adequate toepassing ervan. Samen met het veld zal het antwoord moeten worden gezocht op de vraag hoe de HSMR dient te worden berekend en of het instrument geschikt is als openbare en objectieve maatstaf voor de kwaliteit van zorg van ziekenhuizen.



Vooruitlopend hierop wordt in de Zorgbalans van 2008 opnieuw de variatiebreedte voor de HSMR tussen de Nederlandse ziekenhuizen meegenomen als één van de kwaliteitsindicatoren.4 Voor het zover is, kunnen ziekenhuizen er zelf al mee aan de slag voor interne sturing en kwaliteitsverbetering. In de praktijk werken steeds meer ziekenhuizen hieraan. En daar is het uiteindelijk om te doen. De belangrijkste actor in de zorgmarkt heeft daar in ieder geval recht op: de patiënt.



dr. R.B. Kool, arts, hoofd afdeling Zorgprocessen Prismant


drs. A. van der Veen, algemeen directeur De Praktijk Index


prof. dr. G.P. Westert, medisch socioloog, onderzoeksmethodoloog, hoogleraar kwaliteit van zorg, RIVM/Universiteit Tilburg



Correspondentieadres:

tijn.kool@prismant.nl

;


c.c.:

redactie@medischcontact.nl

 



De heer Van der Veen is mede-eigenaar van de Praktijk Index die een monitor van de HSMR exploiteert.


Literatuur


1. Jarman B, Gault S, Alves B, Hider A, Dolan S, Cook A, Hurwitz B, Iezzoni LI., Explaining differences in English hospital death rates using routinely collected data. British Medical Journal, 1999; 318: 1515-20.  2. Voort PHJ van der, Jonge E de. Ziekenhuissterfte als indicator nog niet betrouw­baar. Medisch Contact 2007; 62 (43): 1766-7.  3. Jarman B, Bottle A, Aylin P, Browne M. Monitoring changes in hospital standardized mortality ratios. British Medical Journal 2005; 330: 329. 4.

www.rivm.nl/zorgbalans

.



PDF van dit artikel



Site Safer Healthcare Now!


Site Sneller Beter/Veiligheid

ziekenhuizen
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.