Statine klein effect bij laag cardiovasculair risico
10 reactiesCholesterolverlagende middelen hebben een klein effect op het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met een gemiddeld verhoogd cardiovasculair risico. Een bloeddrukverlagend middel heeft dit effect daarentegen niet. Dit concluderen Salim Yusuf e.a. in drie artikelen die NEJM online heeft gepubliceerd. Een van de sponsors was AstraZeneca.
HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) was een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde trial met ruim 12.000 deelnemers. De onderzoeksgroep bevatte bijna evenveel mannen als vrouwen met verschillende etnische achtergronden. Zij hadden een gemiddeld verhoogd cardiovasculair risicoprofiel en geen cardiovasculaire aandoening in hun voorgeschiedenis. Een kwart van hen kreeg de combinatie rosuvastatine (10 mg) en candesartan/hydrochloorthiazide (16 mg/12,5 mg). Een andere kwart ontving de statine in combinatie met een placebo en een kwart kreeg bloeddrukverlagende middelen en een placebo. De laatste 25 procent kreeg twee neppillen. De gemiddelde follow-up bedroeg 5,6 jaar en de primaire uitkomst was een cardiovasculair event.
Bloeddrukverlagers hadden geen significant effect op de uitkomstmaat, rosuvastatine wel. Maar dat was op zijn best bescheiden te noemen: het absolute verschil met placebo was 1,1 procent minder vaak een cardiovasculair event.
Volgens commentatoren William Cushman en David Goff bewijst dit onderzoek dat statines voorgeschreven dienen te worden op basis van het risicoprofiel en niet vanwege het LDL-gehalte in het bloed. Het kleine effect van de bloeddrukverlagende medicatie kan mogelijk deels worden toeschreven aan een te lage dosering of de behandeling van een relatieve lage risicogroep. Verder is het volgens beide commentatoren mogelijk dat deze groep wel degelijk baat heeft bij de medicatie op langere termijn.
May de Wild
@medischcontact
The NEJM DOI:10.1056/NEJMoa1600176
The NEJM DOI:10.1056/NEJMoa1600175
The NEJM DOI:10.1056/NEJMoa1600177
Lees ook:
H. van der Linde
huisarts, BURGH HAAMSTEDE Nederland
Dit “wetenschaps”bericht werd in de papieren versie aangepast door de redactie vanwege onderstaande kritiek op de website-versie. Op zich verdient de redactie daarvoor lof en respect. Maar wat kunnen we nu als opzienbarend nieuws lezen? Dat is dat he...t absolute verschil met placebo 1,1 procent is, oftewel een Number Needed to Treat van 91. Dat betekent dat 91 patiënten 5,6 jaar Crestor moeten slikken om 1 event minder te krijgen wat vervolgens niet leidt tot minder doden. Tegenover deze klinisch irrelevante winst staan de ernstige bijwerkingen diabetes, kanker en rhabdomyolysis die bij goed zoeken ook in de bijlagen worden genoemd. Depressie en cognitieve stoornis ontbreken. Bovendien zijn patiënten die bijwerkingen/ziekten kregen tijdens de run-in periode (voor randomisatie) geëxcludeerd. De Number Needed to Harm van 83 is daardoor nog geflatteerd. Tenminste 1 op de 200 gebruikers van Crestor krijgt diabetes door het middel. Dat is een levensbekortende ziekte met veel ellende.
De studie is geïnitieerd en betaald door AstraZeneca. Het is een pleidooi voor primaire preventie waarbij Crestor als statine in beeld wordt gebracht voor een nieuwe, omvangrijke doelgroep. Wetenschap als marketinginstrument dus. Niets ontziende marketing. Waarom besteedt Medisch Contact aandacht aan zo’n artikel? Dat komt omdat de rubriek Wetenschap te hoog is gegrepen voor Medisch Contact, zeker als er onervaren artsen en farmaceuten op worden gezet.
Henk Jan Out
Farmaceutisch geneeskundige, Oss
Ik verbaas mij over de reacties met betrekking tot de vermeende farma-marketing van deze grote trial. De formele sponsor van de studie was de Population Health Research Instituut die dus de volledige verantwoordelijkheid had (zie clinicaltrials.gov N...CT00468923). Astra-Zeneca leverde de rosuvastatin (Crestor). Volgens het artikel in de New England Journal Medicine had het bedrijf één stem in een 24-koppige steering committee en verder geen enkele andere rol. Bovendien is het moeilijk voorstelbaar wat het marktbelang van het bedrijf dan zou zijn, gegeven het feit dat Crestor bijna van het patent is. De gemeten effecten zijn inderdaad erg klein en laten we de gegevens dus voorzichtig interpreteren. Maar met farma-marketing heeft het weinig te maken.
redactie Medisch Contact
-,
De kritische reacties zijn terecht, wij hebben de tekst aangepast.
H. van der Linde
huisarts, BURGH HAAMSTEDE Nederland
Henk-Jan Out, spreekbuis van de industrie, wil ons doen geloven dat de rol van AstraZeneca zich beperkte tot het leveren van de Crestor voor het onderzoek. Dat onderzoek werd gedaan door het Population Health Research Institute (PHRI), een instituut... dat functioneert als een Contract Research Organisation. CRO’s doen contractresearch voor opdrachtgevers en stellen er eer in om hun opdrachtgevers tevreden te stellen. De Groningse hoogleraar prof. Trudy Dehue heeft hun werkwijze op indringende wijze blootgelegd. Het PHRI deed in opdracht van de industrie tal van onderzoeken met nieuwe, gepatenteerde geneesmiddelen, bijvoorbeeld de NOAC Dabigatran bij atriumfibrillatie. De opdrachtgevers worden niet teleurgesteld. Ze betalen er dan ook veel geld voor, want zonder betaling geen onderzoek.
Wie bedacht de onzinnige onderzoeksopzet waarvan de uitkomst moet suggereren dat Crestor ook als primaire preventie kan worden gebruikt, oftewel een gigantische markt voor Crestor? Wie betaalde dit peperdure onderzoek? De Kerstman? Wie zorgde dat de uitkomsten zodanig werden gepresenteerd dat zelfs de NEJM deze humbug liet passeren?
Denkt Henk-Jan Out nou echt dat zijn lippendienst aan farmamarketing nog steeds wordt geloofd?
Gerard Tanke
arts, Breda
Onderstaand publicatie uit het Pharmaceutisch Weekblad (28-092015), gebaseerd op een Amerikaans onderzoek Am J Physiol Cell Physiol (July 29, 2015). doi:10.1152/ajpcell.00406.2014:
1 The Impact of Statins on Biological Characteristics of Stem Cells P...rovides a Novel
2 Explanation for Their Pleiotropic Beneficial and Adverse Clinical Effects)
geeft een verklaring voor een aantal bijwerkingen van statines die mij in bovenstaande discussie erg relevant lijkt:
'Statines versnellen veroudering'
28-09-2015
Statines versnellen het verouderingsproces. Dat verklaart wellicht enkele veel voorkomende bijwerkingen, zoals geheugenverlies, spierproblemen, staar en het verhoogde risico op diabetes.
Dat stellen onderzoekers van de Tulane University in het Amerikaanse New Orleans. Statines zijn net als in Nederland in de Verenigde Staten het meest gebruikte medicijn bij een verhoogd cholesterolniveau. Het onderzoek is gepubliceerd in The American Journal of Physiology.
De wetenschappers verzamelden stamcellen van jonge gezonde vrijwilligers (gemiddeld 38 jaar) en oudere gezonde vrijwilligers (gemiddeld 56 jaar). Al na enkele weken waren er grote effecten te zien van de twee verschillende typen statines. Stamcellen bleken minder goed in staat ?om beschadigde cellen te repareren en om nieuwe cellen aan te maken. Bij ouderen waren de gevolgen groter dan bij de jongeren.
“Statines verminderen aanzienlijk het vermogen van stamcellen om te groeien en om nieuwe cellen aan te maken”, concludeert Eckhard Alt, directeur van de cardiovasculaire onderzoeksgroep van het Tulane Heart en Vascular Institute in New Orleans. “In de hersenen kan het gebrek aan nieuwe zenuwcellen resulteren in geheugenverlies en vergeetachtigheid. In gewrichten kan het ontbreken van de aanmaak van kraakbeen leiden tot osteoporose.”
Alt raadt patiënten aan met de dokter goed de voor- en nadelen te bespreken van het gebruik van een statine.
H. van der Linde
huisarts, BURGH HAAMSTEDE Nederland
De sponsor van het onderzoek is AstraZeneca, die ook het onderzoek entameerde. De gepubliceerde uitkomst vertegenwoordigt geen wetenschap maar marketing. Zoals u ongetwijfeld weet, is wetenschap het belangrijkste marketinginstrument en een gevleugeld...e uitdrukking bij farmamarketing luidt “A study not marketed, is a study not done”. Bij deze poging primaire preventie te introduceren ligt een onmetelijk grote doelgroep voor hun produkt Crestor in het verschiet. Het publiceren van de onderzoeksuitkomst op deze manier is de zoveelste uitglijder van NEJM de afgelopen jaren.
MC schrijft: “Behandeling met rosuvastatine verminderde het risico op een cardiovasculair event met 24 procent ”. Kan het er erger dan deze beginnersfout? Niet vermelden dat het gaat om een relatieve risicoverlaging. Deel 100 door het verschil van de absolute risicoverlagingen en je komt uit op een NNT van 77 en 91. Zoveel mensen moeten dus 5,6 jaar behandeld worden om 1 cardiovasculair event méér van de samengestelde primaire uitkomst te voorkomen. Dus niet om mortaliteit te voorkomen.
Het citaat dat in de eerste zin van bovenstaand bericht als nieuws wordt gebracht luidt: “Cholesterolverlagende middelen verminderen ook het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met een gemiddeld verhoogd cardiovasculair risico”.
Bij de genoemde hoge NNT’s en bij het hoge percentage bijwerkingen dat Crestor heeft, zal geen weldenkende arts er ook maar over piekeren om deze primaire preventie toe te passen.
Medisch Contact zou moeten beseffen dat publiceren over geneesmiddelen meer kennis en kunde vergt dan MC in huis heeft. Of zoals een belangrijk man op journalistiek en medisch gebied mij vorige week mailde naar aanleiding van een zeer recent soortgelijk commentaar: “Jouw commentaar ondersteunt mijn visie dat MC geen redactie heeft die in staat is medisch-inhoudelijke artikelen kritisch te beoordelen en dat daarom ook niet zou moeten doen tenzij de evidence overweldigend is. “
W. van der Pol
Ziekenhuisapotheker, Delft
In plaats van het langzaam leeglopen van de cholesterolballon, wordt die nog steeds verder opgeblazen. Het is onbegrijpelijk. Huisartsen, schrijf nu eens elk jaar 50% minder statines voor dan het jaar daarvoor en uw patienten zullen echt even lang bl...ijven leven. Zij hebben minder last van spierpijn en vallen minder en breken minder. Heus.
H. van der Linde
huisarts, BURGH HAAMSTEDE Nederland
“Volgens mij ben je iets vergeten te vermelden in je reactie” mailde een redacteur van een medisch blad. “Crestor veroorzaakt bij iedere 200 behandelde patiënten een nieuw geval van diabetes mellitus. Dat is inmiddels op harde eindpunten aangetoond i...n diverse goede en grote onderzoeken. Dat gegeven en jouw feitelijk juiste constateringen doen mij afvragen wat NEJM en MC bezield heeft om zulke onzin af te drukken”. Waarvan akte. De betreffende redacteur wilde helaas zijn naam niet vermeld hebben omdat hij “nog verder moest in dit wereldje”.
M. Willemsen
huisarts, Heerenveen Nederland
Bedankt voor de nuancering collega van der Linde!
T.A.W. Linssen
Huisarts, Maastricht Nederland
Van der Linde: "NNT van 77 en 91. Zoveel mensen moeten dus 5,6 jaar behandeld worden om 1 cardiovasculair event méér van de samengestelde primaire uitkomst te voorkomen. Dus niet om mortaliteit te voorkomen."
Dit is waar het om gaat. "Wij" als (al d...an niet beïnvloede) medische stand beslissen voor patiënten dat deze getallen de moeite waard zijn. Maar leg zo'n NNT eens voor aan uw patiënten, familieleden...En wat zou u zelf doen? Je hele leven aan de pillen voor dit soort risicoreducties?
Sommigen zullen er met overtuiging voor kiezen, anderen juist niet. Ben je in laatste geval een 'slechte' patiënt? Of geen goede dokter als je dit deel van je populatie niet aan de statines helpt?
Je kunt je afvragen hoeveel van onze dure tijd en energie we moeten besteden aan dit soort marges. Het is al vaak gezegd, maar een patiënt laten stoppen met roken brengt heel wat meer gezondheids- en maatschappelijke winst.