Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Toine Lagro-Jansen Karen Keijsers Marcel Olde Rikkert
19 maart 2014 6 minuten leestijd
ouderenzorg

Stap voor stap samen beslissen

2 reacties

ORGANISATIE

Gezamenlijke besluitvorming ook bij kwetsbare patiënten mogelijk

Met een helder stappenplan en een zorgvuldige voorbereiding is ook bij complexe patiënten gezamenlijke besluitvorming over de behandeling mogelijk.

Door de toenemende vergrijzing en betere behandelmogelijkheden voor veel chronische aandoeningen zijn er steeds meer (oudere) patiënten met meerdere chronische aandoeningen. De richtlijnen voor afzonderlijke aandoeningen spreken elkaar vaak tegen.1 Daarnaast kunnen er nieuwe intercurrente aandoeningen optreden die noodzaken tot het opnieuw overwegen van een behandeling. Gezamenlijke besluitvorming met de patiënt is hierbij van groot belang.2

De afgelopen jaren is veel onderzoek gedaan naar methoden om te komen tot gezamenlijke besluitvorming – shared decision making – in de medische setting. Recentelijk heeft de Raad voor Volksgezondheid en Zorg hierover ook een uitgebreid rapport gepubliceerd.3 Om
bij enkelvoudige aandoeningen (met verschillende behandelopties) tot gezamenlijke besluitvorming te komen zijn bruikbare modellen beschikbaar.4 Lijdt een patiënt echter aan meerdere aandoeningen en is hij mogelijk ook nog kwetsbaar, dan schieten deze modellen tekort. Het is voor deze patiënten wenselijk dat besluiten over de behandeling zoveel mogelijk in overleg worden genomen, omdat het de therapietrouw en de tevredenheid verbetert.5

Veel artsen worstelen met het vormgeven van gezamenlijke besluitvorming, mede omdat er geen modellen of stappenplannen zijn voor besluitvorming in complexe situaties. Van oudsher is de zorg ingericht volgens het medisch model, waarbij de pathologie leidend is in plaats van de wens van de patiënt. Daarnaast is er een informatieongelijkheid tussen patiënt en zorgverlener, en voelt de patiënt zich vaak kwetsbaar, doordat hij afhankelijk is van de zorgverlener. Zorgverlener en patiënt zoeken beiden naar hun rol hierin. Een vooroordeel over gezamenlijke besluitvorming is dat het veel tijd kost en dat het niet declarabel is. Het ‘kijk- en luistergeld’ dat door de Nederlandse Zorgautoriteit is ingevoerd voor complexe besluitvorming in de ziekenhuissetting, kan hier verandering in brengen.

Besluitvorming
Tijdens het KNMG-congres ‘zorg voor kwetsbare ouderen’ in oktober 2013 hebben wij over gezamenlijke besluitvorming bij kwetsbare ouderen een stappenplan gepresenteerd rond een complexe casus.

We zijn uitgegaan van het veelgebruikte model van gezamenlijke besluitvorming van Elwyn e.a. waarin drie fasen worden onderscheiden in de besluitvorming.4 De drie fasen zijn ‘choice talk’, het uitwisselen van informatie en aanbieden van keuzemogelijkheden, ‘option talk’, beschrijven en overwegen van alle opties met voor- en nadelen, en ‘decision talk’, patiënt en dokter komen samen eventueel met behulp van keuzehulpen tot besluitvorming. Maar voordat er informatie kan worden uitgewisseld moet er juist bij complexe casuïstiek aan een aantal belangrijke randvoorwaarden worden voldaan.

Ten eerste moet de patiënt in staat zijn tot het nemen van beslissingen. De patiënt moet de informatie begrijpen, zijn situatie kunnen inschatten, de beslissingen kunnen beredeneren en zijn keuze onder woorden kunnen brengen. Er zijn instrumenten beschikbaar om de besluitvormingscapaciteit van een patiënt in te schatten, zoals de ACE: Aid to Capacity Evaluation.6 Er kunnen ook cognitieve problemen spelen; vaak treden mantelzorgers dan op als vertegenwoordiger van de patiënt en gaan (mee)beslissen. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is geregeld door wie de patiënt zich mag laten vertegenwoordigen. In de praktijk zijn dit vaak de kinderen.

Ten tweede is het van belang om een inschatting te maken van het soort patiënt u tegenover u hebt en het soort hulpverlener dat u bent. Legt de patiënt de beslissingen volledig bij de hulpverlener of heeft hij zich vooraf uitgebreid geïnformeerd? Houdt de hulpverlener de touwtjes stevig in handen, of overlegt hij veel met de patiënt?7 Het is niet zo dat vrijwel alle ouderen de beslissing bij de arts leggen.8

Levensvisie
Bij gezamenlijke besluitvorming met geriatrische patiënten doen zich nog specifieke problemen voor. Als patiënten aan het einde van hun leven staan, speelt levensvisie vaak een belangrijke rol; moet alles nog wat kan? Moeten er nog per se dagen aan het leven worden toegevoegd of moet kwaliteit van leven leidend zijn? Patiënten hebben hier vaak heel duidelijke ideeën over en dit bijvoorbeeld al eens met hun huisarts besproken. Zoals gezegd spreken behandelrichtlijnen elkaar vaak tegen en derhalve compliceert multimorbiditeit het proces van (gezamenlijke) besluitvorming.

Om deze redenen vinden we dat bij gezamenlijke besluitvorming bij kwetsbare patiëntengroepen het drie-fasenmodel moet worden uitgebreid met een extra voorbereidende fase. We komen daarmee tot het volgende stappenplan voor gezamenlijke besluitvorming.

Zoals de casus (zie kader) ook illustreert is de voorbereidende fase bij complexe problematiek van belang om tot goede besluitvorming te komen. In de praktijk blijkt het stappenplan te helpen om
samen met de patiënt en zijn omgeving tot goede besluitvorming te komen. Verdere ontwikkeling van het stappenplan en scholing hierover zijn nog in onderzoek en ontwikkeling.


Casus

Een 90-jarige alleenstaande vrouw heeft met haar huisarts een niet-reanimerenafspraak gemaakt en aangegeven dat onafhankelijkheid voor haar belangrijk is. Dit heeft zij ook met haar kinderen besproken (stappenplan: historie).

Op een zaterdagnacht wordt ze door de dienstdoende huisarts ingestuurd naar het ziekenhuis op verdenking van een pneumonie.

Zij voelde zich sinds een paar dagen niet lekker. Ze had een paar keer diarree gehad, had weinig eetlust en last van niet-productief hoesten. Haar eigen huisarts was vrijdag langs geweest en had bij onderzoek geen afwijkingen kunnen vinden en een expectatief beleid voorgesteld. In de loop van de zaterdag werd zij echter zieker. Ze heeft nauwelijks gedronken; het hoesten is toegenomen. Zij heeft geen koorts. De thuiszorg, patiënte en haar dochter geven aan dat het thuis niet meer gaat. Ze wil worden opgenomen (voorwerk).

Op de Spoedeisende Hulp wordt zij gezien door de arts-assistent geriatrie. Patiënte heeft een uitgebreide vasculaire voorgeschiedenis. Zij heeft atriumfibrilleren en een aortastenose. Ze heeft meerdere angioplastieken van beide benen ondergaan. Daarnaast heeft ze reumatoïde artritis en een ulcus duodeni (voorwerk).

Haar dehydratie en pneumonie worden adequaat behandeld (voorwerk).

Na aanvullend onderzoek wordt de werkdiagnose beginnende pneumonie met decompensatio cordis gesteld en wordt patiënte opgenomen op de afdeling Geriatrie. Op de Spoedeisende Hulp wordt een niet-reanimerenbeleid afgesproken. Dit had zij ook al eerder met haar eigen huisarts besproken. Patiënte is compos mentis en kan haar situatie goed overzien. Zij vindt het prettig dat haar dochter meedenkt, maar zij neemt zelf beslissingen (gesprekspartner).

Ze is katholiek en heeft er vrede mee als ‘onze lieve heer’ haar zou komen halen, ‘ik heb een goed leven gehad dokter’ (levensvisie en beleving).

Patiënte wil zelfstandig kunnen wonen en onafhankelijk zijn. Leven met één been wil zij niet (behandeldoelen).

Haar therapeutische opties zijn: spontane revascularisatie of amputatie (choice).

Na intraveneuze antibiotica en diuretica knapt patiënte aanvankelijk goed op. Tijdens de opname ontwikkelt zij echter pijn en een wondje aan haar rechtervoet. De geconsulteerde chirurg constateert een kritische ischemie van het rechterbeen. De kans op spontane revascularisatie schat de chirurg in op ongeveer 50 procent. Gezien haar uitgebreide vasculaire voorgeschiedenis is de enige therapeutische optie een onderbeenamputatie.

Patiënte wil geen amputatie en kan het risico op overlijden indien geen revascularisatie optreedt overzien. Dochter en huisarts patiënte herkennen patiënte in haar besluit (option).

Er wordt een gesprek belegd met patiënte en haar dochter om de situatie te bespreken. Er wordt besloten tot een expectatief beleid ten aanzien van ischemie en in afwachting van eventuele spontane revascularisatie adequate pijnstilling (decision).

Het zorgplan wordt uitgevoerd. Spontane revascularisatie blijft uit; dankzij adequate pijnstilling overlijdt patiënte rustig in het bijzijn van haar familie.


Marjolein van de Pol, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, Radboudumc Nijmegen

Karen Keijsers, klinisch geriater en klinisch farmacoloog Jeroen Bosch Ziekenhuis ‘s-Hertogenbosch

Marcel Olde Rikkert, hoogleraar geriatrie, Radboudumc, Nijmegen

Toine Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen, Radboudumc, Nijmegen

contact: marjolein.vandepol@radboudumc.nl; cc: redactie@medischcontact.nl


Geen belangenverstrengeling gemeld



Bekijk hier video’s van het evenement International Shared Decision Making 2011

Voetnoten

1. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005; 294 (6): 716-24. Epub 2005/08/11.
2. Broersen S. Shared decision making voor beginners. Medisch Contact. 2011; 26: 1639-41.
3. De participerende patiënt, (rvz.nl). 2013.
4. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012; 27 (10): 1361-7. Epub 2012/05/24.
5. Legare F, Turcotte S, Stacey D, Ratte S, Kryworuchko J, Graham ID. Patients' perceptions of sharing in decisions: a systematic review of interventions to enhance shared decision making in routine clinical practice. The patient. 2012; 5 (1): 1-19. Epub 2012/01/27.
6. Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. Does this patient have medical decision-making capacity? JAMA. 2011 ;306 (4): 420-7. Epub 2011/07/28.
7. Patiëntrollen (cwz.nl)
8. Robben S, van Kempen J, Heinen M, Zuidema S, Olde Rikkert M, Schers H, et al. Preferences for receiving information among frail older adults and their informal caregivers: a qualitative study. Fam Pract. 2012; 29 (6): 742-7. Epub 2012/04/26.




<b>Download dit artikel (PDF)</b>
print dit artikel
werk ouderenzorg organisatie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Drs. ing. Jac Maurer, klinisch psycholoog, Dr. George Westermann, kin 01-04-2014 00:00

    "Van de Pol e.a. schrijven over gezamenlijke besluitvorming bij kwetsbare patiënten (MC 12/2014: 602). In de specialistische jeugd-ggz kennen wij dezelfde dynamiek. Bij ons is echter het kind de aangemelde patiënt en zijn de ouders doorgaans de naastbetrokkenen.
    Van de Pol e.a. beschrijven het noodzakelijk voorbereidend werk bij complexe casuïstiek en stellen voor een fase toe te voegen aan het model van Elwyn e.a., hetgeen wij volledig met u eens zijn. Elwyn onderkent dit ook. We hebben voor deze fase de term definition talk geopperd, een fase waarin wordt gezocht naar een gedeelde definitie over wat er speelt en waar de zorg op gericht dient te zijn.
    Wij hebben voor gedeelde besluitvorming in complexe situaties het dialoogmodel ontwikkeld waarmee goede ervaringen zijn opgedaan in meerdere instellingen voor jeugd-ggz. Het dialoogmodel is gericht op het creëren van de noodzakelijke randvoorwaarden. Dit model is voor de jeugd-ggz onderzocht met significant gunstige effecten.1 2 Inmiddels wordt dit onderzoek gerepliceerd bij GGZ Delfland te Delft. In samenwerking met de vakgroep huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht is onderzoek gestart naar het nut van het model in de huisartspraktijk bij de besluitvorming bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij volwassenen, ook complexe problematiek. Het landelijk kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie heeft het gebruik van het dialoogmodel erkend.
    Bij Orbis GGZ in Sittard-Geleen, waar wij werken, zal het dialoogmodel dit jaar bij de ouderenzorg worden geïntroduceerd (zie ook dialoogmodel.nl).

    Drs. ing. Jac Maurer, klinisch psycholoog
    Dr. George Westermann, kinder- en jeugdpsychiater

    Referenties
    1. Westermann GMA. Ouders adviseren in de jeugd-ggz. Het ontwerp van een gestructureerd adviesgesprek. Thesis. Maastricht 2010: Datawyse/Universitaire Pers. http://repub.eur.nl/res/pub/22397/
    2. Westermann GMA, Verheij F, Winkens Bj, Verhulst FC, Van Oort, FVA. Structured shared decision-making using dialogue and visualization: A randomized controlled trial. Patient Educ Couns 2013, 90, 74-81. http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2012.09.014."

  • W. van der Pol, ziekenhuisapotheker/counselor, Sint Maarten 26-03-2014 00:00

    "Het artikel geeft aan dat voor het be- en afhandelen van een complexe situatie heldere stappen kunnen worden opgesteld. Het is de kunst daar niet snel van af te wijken, ook al wordt er gaandeweg getwijfeld, druk uitgeoefend, of verwardheid, angst en andere psychische veranderingen geconstateerd. Een goed plan opstellen (op basis van een vast sjabloon), in plaats van handelen (dus geen behandelplan, maar een plan of we gaan handelen), zou vergoed moeten worden, want het kost tamelijk veel tijd, maar spaart behandelingskosten uit."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.