Staaroperatie aan beide ogen tegelijk heeft veel voordelen

Naast de acute druk op de zorg door de covid-19-pandemie leidt de vergrijzing in Nederland tot een toenemende zorgvraag. Het ‘Trendscenario’ van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) van het RIVM verwacht van 2015 tot 2040 een stijging in patiënten met voornamelijk artrose (absolute toename: 1.082.800), gezichtsstoornissen (absolute toename: 390.300) en diabetes (absolute toename: 380.600).² Om de betaalbaarheid van de zorg op lange termijn te waarborgen zijn in het hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg 2018-2022 afspraken gemaakt over het beperken van de groei van de zorguitgaven (tot uiteindelijk 0% in 2022) en het bevorderen van de kwaliteit en doelmatigheid van de medisch-specialistische zorg.³ Op veel gebieden zijn daarom inmiddels doelmatigheidsprojecten op­gestart. Een belangrijke financier hiervan is ZonMw, via het programma DoelmatigheidsOnderzoek.⁴ Onderzoeksprojecten in dit programma richten zich zowel op effectiviteit als op het kostenaspect van interventies. Een externe evaluatiecommissie constateerde al de aanzienlijke impact van het programma over de periode 2006-2017, met een winst van ruim 7500 levensjaren in volledige gezondheid (quality-adjusted life years; qaly’s) en een behaalde netto-opbrengst van naar schatting 1,1 miljard euro.⁵

Bilateraal cataract

Een project dat onlangs in het kader van het ZonMw-doelmatigheids­onderzoek ‘Zorgevaluatie 30 aandoeningen Kwaliteits- & Doelmatigheidsagenda’ werd gefinancierd, is een onderzoek naar de herinrichting van zorg bij tweezijdige staaroperaties (bilaterale cataractoperaties). In de periode 2011-2019 is het aantal door de huisarts nieuw gediagnosticeerde gevallen van cataract met ongeveer 35 procent toegenomen. Tegelijkertijd daalt de beschikbaarheid van (oog)artsen. En alleen al de uitgaven voor zorg rondom cataract bedroegen in 2017 zo’n 317 miljoen euro. Gezien het grote aantal cataractoperaties dat jaarlijks uitgevoerd wordt (zo’n 180 duizend), kunnen kleine verbeteringen in efficiëntie al voor aan­­zien­lijke kostenbesparingen op macroniveau zorgen.

In het geval van bilateraal cataract is de gebruikelijke procedure dat er een periode van zeker twee weken tussen beide ogen gepland wordt, ook wel DSBCS (delayed sequential bilateral cataract surgery) genoemd (zie figuur). Een belangrijke innovatie is het toepassen van ISBCS (immediate sequential bilateral cataract surgery). Hierbij worden beide ogen van een patiënt met bilateraal cataract direct na elkaar op dezelfde dag geopereerd.

Hoewel ISBCS in enkele andere landen, zoals Finland, delen van Spanje en delen van Canada, al steeds meer wordt toegepast, bestaat internationaal nog discussie over de voor- en nadelen van deze procedure. Potentiële voordelen van ISBCS zijn onder andere een sneller visueel herstel (het totale hersteltraject wordt teruggebracht van gemiddeld zes weken naar vier weken) en een afname van visuele klachten die het gevolg kunnen zijn van een disbalans tussen beide ogen wanneer één oog wel al geopereerd is en het andere oog nog niet. Daarnaast spaart het thuiszorg en mantelzorg uit, omdat na de operatie minder lang oogdruppels gebruikt hoeven te worden. Ook de zorg in het ziekenhuis kan bij ISBCS efficiënter: patiënten hoeven slechts één keer naar het ziekenhuis voor de operatie en er zijn minder patiëntwisselingen nodig op de ok. Dit is zeker in de huidige covid-19-pandemie een groot voordeel. Besparingen vanuit een maatschappelijk perspectief kunnen naar schatting oplopen tot 27,4 miljoen euro per jaar.

Kleine verbeteringen in efficiëntie kunnen al voor aan­­zien­lijke kostenbesparingen zorgen

Potentiële nadelen

De belangrijkste potentiële nadelen van ISBCS zijn onder andere de kleine kans op een ernstige infectie (endoftalmitis) aan beide ogen, en het risico dat de beoogde refractie van het tweede oog anders uitvalt dan vooraf gepland was, omdat er in tegenstelling tot DSBCS geen rekening gehouden kan worden met de uitkomsten van het eerste oog. Er kan dan een grotere brilsterkte overblijven na de operatie dan verwacht (‘refractive surprise’).

Omdat de literatuur momenteel nog geen uitsluitsel geeft over de (kosten)effectiviteit van ISBCS, is een grote multicenter gerandomiseerde klinische trial uitgevoerd in tien ziekenhuizen in Nederland: de Bicat-NL-studie (bilateraal cataract in Nederland).⁶ Deze studie heeft onderzocht of ISBCS niet inferieur is ten opzichte van DSBCS wat betreft effectiviteit en veiligheid, en heeft de kosteneffectiviteit van ISBCS geëvalueerd. De resultaten van de studie tonen een gelijke veiligheid en effectiviteit voor ISBCS ten opzichte van DSBCS en lagere kosten voor ISBCS. De ISBCS-procedure blijkt tevens kosteneffectief. Het moment dat ISBCS in de reguliere zorg opgenomen wordt, is daarmee aangebroken.

Barrières

Ondanks de goede resultaten vergt implementatie van dergelijke innovaties over het algemeen nog de nodige aandacht. Uit het evaluatierapport over het ZonMw-doelmatigheidsprogramma komt naar voren dat de gezondheidswinst en financiële besparingen significant hoger hadden kunnen zijn als de bewezen kosteneffectieve interventies beter waren geïmplementeerd. Verschillende implementatiebarrières kunnen zich echter voordoen. Ten eerste is er een potentiële barrière met betrekking tot de landelijke richtlijnen. Er dient tijdig op de beëindiging van een onderzoek geanticipeerd te worden (onder andere door beroepsvereni­gingen), om een delay tussen de resultaten van het onderzoek en implementatie van de procedure te beperken. In het geval van tweezijdige staaroperaties raadde de richtlijn Cataract in Nederland tot voor kort het toepassen van deze procedure af, behalve in selecte patiëntengroepen. Het percentage patiënten dat aan beide ogen aan cataract geopereerd wordt middels DSBCS, was zelfs een belangrijke zorginhoudelijke kwaliteitsindicator voor cataract. Een aanpassing van deze kwaliteitsindicator en van de landelijke richtlijn was dan ook nodig en is in december 2021 doorgevoerd.

Ten tweede zijn er bij de implementatie mogelijke logistieke barrières. De logistiek dient goed ingericht te zijn, voordat de procedure uitgevoerd kan worden in de reguliere zorg. Dit vereist een inspanning van iedere partner in de keten. In het geval van ISBCS moet er bijvoorbeeld aan strikte steriliteitseisen voldaan worden, waarbij er een vereiste scheiding is tussen het linker- en rechteroog wat betreft de procedure, gebruikte instrumenten en medicamenten. Dit vergt inspanningen van zowel het ziekenhuis (centrale sterilisatieafdelingen voor de scheiding van sterilisatiecycli voor instrumentensets, opslaglocaties op het ok-complex) als de bedrijven die ok-materialen en medicamenten leveren. Onze ervaring in de studie is dat dit soms moeizamer kan zijn dan initieel gedacht, omdat bedrijven vaak een grootschalige en geautomatiseerde logistiek hebben die niet altijd makkelijk aan te passen is.

Ten derde kunnen er financiële barrières ontstaan. Om als maatschappij de potentiële vruchten van een efficiëntere procedure te kunnen plukken, is het van belang dat het beleid ten aanzien van financiële vergoedingen voor ziekenhuis en medisch specialist goed afgestemd wordt. Een overleg van de beroepsverenging met onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit en Zorgverzekeraars Nederland is een voor de hand liggende marsroute om vereiste aanpassingen voor implementatie te verwezenlijken. Gezien de aanpassingen in de vergoedingssystematiek bij de invoering van ISBCS in andere landen, is het van belang hier tijdig aandacht voor te hebben. Zo krijgen artsen in onder andere de VS bijvoorbeeld slechts 50 procent van het tweede geopereerde oog gefinancierd.

Bij elke herinrichting van de zorgdient aandacht te zijn voor barrières rondom implementatie

Herinrichting van zorg

De herinrichting van de zorg rondom cataract­operaties door middel van ISBCS is een goed voorbeeld van een project om de doelmatigheid en betaalbaarheid van zorg te bevorderen. Ook op andere vakgebieden kan een dergelijke herinrichting van zorg de kwaliteit en doelmatigheid van zorg verbeteren. Zo is in de Warrior-trial de kosten­effectiviteit van een vermindering van het aantal routineröntgenfoto’s tijdens de follow-up van patiënten met een polsfractuur onderzocht.⁷ De resultaten van de studie toonden aan dat de aangepaste follow-up inderdaad kosteneffectief was zonder verlies van functionele uitkomsten (besparing op beeldvorming van 48 euro per patiënt bij geen significant verschil in qaly’s).

Uiteindelijk dient bij elke herinrichting van de zorg aandacht te zijn voor barrières rondom implementatie, zoals tijdige herzieningen van richtlijnen, de bekostiging van de nieuwe zorg, de financiële compensatie voor ziekenhuis en specialisten en de mogelijke logistieke uitdagingen. Alleen dan heeft de innovatie kans van slagen en leidt deze daadwerkelijk tot (vaak significante) kostenbesparingen.

auteurs

Lindsay Spekreijse, arts-onderzoeker, Universiteitskliniek voor Oogheelkunde, Maastricht UMC+

Frank van den Biggelaar, manager wetenschappelijk onderzoek, kwaliteit en innovatie, Universiteitskliniek voor Oogheelkunde, Maastricht UMC+

Carroll Webers, hoofd Universiteitskliniek voor Oogheelkunde, Maastricht UMC+

Rudy Nuijts, medisch hoofd Staarcentrum, Universiteitskliniek voor Oogheelkunde, Maastricht UMC+

contact

lindsay.spekreijse@mumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

1. Rijksinstituut voor volksgezondheid en Milieu (RIVM), Impact van de eerste COVID-19 golf op de reguliere zorg en gezondheid: Inventarisatie van de omvang van het probleem en eerste schatting van gezondheidseffecten, gepubliceerd op 15-12-2020.

2. Rijksinstituut voor volksgezondheid en Milieu (RIVM), Trendscenario, Aandoeningen: https://www.vtv2018.nl/aandoeningen. Geraadpleegd op 25-8-2021.

3. Rijksoverheid.nl: https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2018/06/04/hoofdlijnenakkoord-medisch-specialistische-zorg-2019-2022-ondertekend . Geraadpleegd op 12-8-2021.

4. ZonMw, Programma DoelmatigheidsOnderzoek : https://www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/doelmatigheidsonderzoek/programmas/programma-detail/doelmatigheidsonderzoek/ . Geraadpleegd op 12-8-2021.

5. ZonMw.nl, Externe evaluatie programma DoelmatigheidsOnderzoek 2006-2017: https://www.zonmw.nl/fileadmin/zonmw/documenten/Doelmatigheidsonderzoek/Evaluatie_DoelmatigheidsOnderzoek_Rapport-samenvatting-onlineversie.pdf Geraadpleegd op 31-8-2021.

6. Spekreijse LS, Simons RWP, Winkens B, van den Biggelaar FJHM, Dirksen CD, Nuijts RMMA. Cost-effectiveness of immediate versus delayed sequential bilateral cataract surgery in the Netherlands (the BICAT-NL study): study design of a prospective multicenter randomised controlled trial. BMC Ophthalmol. 2020 Jun 29;20(1):257. doi: 10.1186/s12886-020-01521-x. PMID: 32600295; PMCID: PMC7323372.

7. van Gerven P, van Dongen JM, Rubinstein SM, Termaat MF, El Moumni M, Zuidema WP, Krijnen P, Schipper IB, van Tulder MW; WARRIOR trial Study Group; WARRIOR-trial Study Group. Is reduction of routine radiograph use in patients with distal radius fractures cost effective? Analysis of data from the multicentre, randomised controlled WARRIOR trial. BMJ Open. 2020 Jul 5;10(7):e035370.