Spondylolisthesis en hernia
Plaats een reactieChirurgische behandeling van persisterende neurogene claudicatio als gevolg van degeneratieve wspondylolisthesis resulteert in minder pijn, minder functiebeperkingen en meer tevredenheid. Dit blijkt uit de Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) die James Weinstein c.s. vorige week in NEJM publiceerden.
Wat de optimale behandeling is van symptomatische degeneratieve spondylolisthesis met spinale stenose is niet duidelijk. SPORT vergelijkt de effectiviteit van chirurgisch ingrijpen met niet-chirurgische zorg.
Patiënten met neurogene klachten, spinale stenose en degeneratieve spondylolisthesis die minimaal 12 weken symptomatisch en volgens hun behandelaar geschikte kandidaten waren voor chirurgie, kwamen in aanmerking voor deelname aan SPORT. De 607 patiënten afkomstig uit dertien Amerikaanse centra konden ofwel meedoen aan een observationele studie ofwel aan een gerandomiseerde studie met twee behandelmogelijkheden. Aan deze laatste studie deden 304 patiënten mee, van wie er 159 chirurgie zouden ondergaan. De overige 145 patiënten kregen revalidatie, epidurale steroïdinjecties, NSAID’s of opiaten. In het observationele cohort zaten 303 deelnemers. Gedurende de follow-up werd met twee vragenlijsten de mate van pijn en het fysieke functioneren verscheidene malen gescoord.
Na inclusie wensten veel patiënten toch een andere behandeling dan waarvoor ze at random waren ingedeeld. De aantallen overstappers waren zeer hoog: in het gerandomiseerde cohort 40 procent in elke groep, in het observationele cohort wilde 17 procent toch liever chirurgie en 3 procent koos bij nader inzien voor de conventionele behandeling. De resultaten van de intention to treat-analyse toonde geen significante resultaten. Uit de as-treated-analyse bleek een voordeel van de chirurgische ingreep.
De chirurgische behandeling resulteerde na drie maanden in beide cohorten in verbeterd lichamelijk functioneren en minder pijn. Deze resultaten kwamen na 1 jaar nog sterker naar voren en waren na 2 jaar iets afgenomen, maar nog aanzienlijk: rugpijn verminderde met 31 procent, pijn in het been met 41 procent. Bij de niet-chirurgische behandeling namen beide soorten pijn af met 17 procent. Er was weinig bewijs voor nadelige uitkomsten van zowel de chirurgische als van de niet-chirurgische behandeling.
Uit een tweede studie in NEJM onder penvoering van Wilco Peul blijkt dat er bij een hernia op uitkomstmaten geen grote verschillen zijn tussen een chirurgische ingreep en een verlengd afwachtend beleid.
De 283 aan de RCT deelnemende patiënten, allen met 6 tot 12 weken durende ernstige herniaklachten, ondergingen binnen 2,2 weken een operatie of kregen een verlengde conservatieve behandeling door de huisarts. Bij 55 van de 142 patiënten in deze laatste groep vond na gemiddeld 19 weken alsnog een operatie plaats.
Op scorelijsten voor fysieke belemmering, pijn en herstel werd na een jaar geen verschil tussen beide behandelingen gevonden. In beide groepen classificeerde 95 procent na een jaar zichzelf als hersteld. Patiënten die snel werden geopereerd, waren wel eerder van hun pijn verlost en noteerden gemiddeld eerder dat ze waren hersteld.
De onderzoekers concluderen dat zolang de pijn draaglijk is, een operatie voor een deel van de patiënten is te voorkomen met afwachtend beleid. Voor patiënten die de pijn niet kunnen verdragen, achten Peul c.s. een snelle operatie verdedigbaar. << AV/EJP
NEJM 356; 22: 2257-70 en 2245-56
Beeld: ANP
- Er zijn nog geen reacties
