Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Jan Seegers Ton van Engelenburg
28 september 2011 7 minuten leestijd

Spoedchirurgen in spagaat

2 reacties


Concentratie van zorg vergroot doctor’s delay en verhoogt vermijdbare sterfte

Op de SEH komt een patiënt binnen met ernstig thoraxletsel, maar het ziekenhuis doet niet genoeg spoedthoracotomieën en heeft daardoor geen contract met de ziektekostenverzekeraar voor deze ingreep. Wat te doen?

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft voor een aantal chirurgische behandelingen kwaliteitsnormen opgesteld.1 Chirurgen moeten voldoen aan certificeringseisen om bepaalde operaties te mogen verrichten.2 3 Ook zijn er kwalitatieve en kwantitatieve voorwaarden geformuleerd waaraan instellingen die deze behandelingen uitvoeren, moeten voldoen.

Er zijn chirurgen die bovengenoemde volumecriteria voor bijvoorbeeld electieve oesofagus- en pancreaschirurgie, ontoereikend vinden om de gewenste kwaliteit te bereiken. Zij pleiten voor veel verdergaande centralisatie. Maar de keerzijde daarvan is dat adequate chirurgische zorg in gevaar kan komen.

Hoofdinspecteur Schellekens van de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft eerder dit jaar de wetenschappelijke verenigingen opgeroepen om kwaliteitsvoorwaarden en volumenormen op te stellen voor hoogcomplexe operaties en behandelingen.4 5 De IGZ heeft nu met de volumenorm voor longresecties en aneurysmachirurgie (20 per jaar per ziekenhuis), indirect, kwaliteitseisen voor acute chirurgische zorg geformuleerd.

Ongewenste gevolgen
Met het vaststellen van de chirurgische kwaliteitsnormen voor zorginstellingen en chirurgen lijkt er een eind te komen aan de discussie over concentratie c.q. regionalisatie van bepaalde, hoogcomplexe chirurgische ingrepen en het hanteren van volumecriteria daarbij. Als de veldpartijen deze normen toepassen, worden de hoogcomplexe, laagvolume chirurgische behandelingen herverdeeld en geconcentreerd in een kleiner aantal, in die betreffende behandelingen gespecialiseerde ziekenhuizen. Wij willen aandacht vragen voor de gevolgen die deze door alle partijen geaccordeerde kwaliteits- en volumenormen hebben voor de bereikbaarheid van de zorg en voor de organisatie van zorginstellingen en hulpverleners. We doen dit aan de hand van twee casussen uit onze eigen praktijk.

Casus 1

Een 60-jarige vrouw wordt met buikpijnklachten gepresenteerd op de SEH. Echografisch wordt de diagnose geruptureerd aneurysma van de aorta abdominalis gesteld. Omdat er voor de postoperatieve zorg geen bed beschikbaar is op de intensive-care unit (ICU), wordt besloten de patiënte direct over te plaatsen naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Na telefonisch overleg met de chirurg aldaar wordt ze per ambulance getransporteerd. Onderweg ontwikkelt zij echter een hypovolemische, hemorragische shock en overlijdt ze ondanks resuscitatie.

Dit incident is gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De opvatting van de inspectie destijds (2005) was dat patiënten die potentieel in levensgevaar verkeren, eerst geopereerd dienen te worden, alvorens ze in gestabiliseerde toestand verplaatst kunnen worden naar een ICU elders.

Casus 2

Een 26-jarige man heeft bij een ongeval thoraxletsel opgelopen en komt per ambulance op de SEH. Een X-thorax toont een hematopneumothorax en multipele ribfracturen links. De patiënt is in shock. Er wordt een thoraxdrain ingebracht die in korte tijd 2000 ml bloed produceert.

De patiënt wordt geresusciteerd op de SEH en krijgt ongekruist bloed. Hij blijft hemodynamisch instabiel en er wordt besloten tot een spoedthoracotomie links. Hierbij wordt een ernstig gelacereerde, profuus bloedende linkeronderkwab gezien, waarbij een lobectomie van de onderkwab noodzakelijk blijkt. Deze procedure verloopt verder ongecompliceerd. Op de zesde dag postoperatief kan hij in goede conditie worden overgeplaatst naar het ziekenhuis in zijn eigen woonomgeving.

Beide casussen spelen zich af in een middelgroot perifeer ziekenhuis, in een landelijke regio met een relatief grote spreiding van ziekenhuizen. De maatschap chirurgie telt acht personen. De dienstdoende chirurg is gecertificeerd vaatchirurg en gecertificeerd longchirurg; het ziekenhuis beschikt over een level-II-ICU. (In een level-II-ICU hoeft men niet in staat te zijn patiënten met zeer gecompliceerde ziekten te behandelen.) Ondanks ruime ervaring in deze behandelingen bestaat de mogelijkheid dat het ziekenhuis in de nabije toekomst niet meer aan de volume-eisen voldoet en hiervoor niet meer zal worden gecontracteerd door de zorgverzekeraar.

Laten wij eens aannemen dat door het nieuwe contracteringsbeleid in dit ziekenhuis geen aneurysma- en longchirurgie meer plaatsvindt. Denkend aan bovengenoemde casussen komen de volgende vragen op:

Blijft de inspectie bij haar standpunt dat de patiënte in de eerste casus in dit ziekenhuis geopereerd zou moeten worden? Hoewel de chirurg (nog) gecertificeerd vaatchirurg is, zou hier geen aneurysmachirurgie verricht mogen worden.

Als deze patiënte toch in dit ziekenhuis wordt geopereerd vanwege het geruptureerd aneurysma en perioperatief zou overlijden, welk oordeel velt de inspectie dan over het optreden van de gecertificeerde vaatchirurg in kwestie en welke consequenties zou dit voor die chirurg hebben? Een klacht wegens dood door schuld?

Kan hij een klacht tegemoetzien
wegens nalatig handelen?

Kan de ziektekostenverzekeraar weigeren de kosten van de zorg voor de patiënt in de tweede casus ter vergoeden, omdat de operatie is verricht in een niet-gecontracteerd ziekenhuis dat niet aan de volume-eisen voldoet?

Als wordt besloten de patiënt met thoraxtrauma niet te opereren maar over te plaatsen naar een ander ziekenhuis, hoe zou de chirurg worden beoordeeld als de patiënt tijdens het transport overlijdt? Kan hij een klacht tegemoetzien wegens nalatig medisch handelen?

Paradox
Het toepassen van de normeringseisen voor sommige (electieve) hoogcomplexe, laagvolume chirurgische behandelingen heeft verstrekkende consequenties voor soortgelijke ingrepen die in de acute situatie worden uitgevoerd. Als de patiënt hiervoor moet worden verwezen naar een ziekenhuis in de regio dat wel gecontracteerd is, loopt de behandeling vertraging op. Het delay, dat ontstaat doordat patiënten verder moeten worden vervoerd, betekent naar verwachting dat meer mensen onderweg zullen overlijden. Het is ook niet ondenkbaar dat in de nabije toekomst het aantal SEH’s in Nederland zal worden verminderd, vanwege een ‘beheerste kostenontwikkeling van de ziekenhuiszorg’ door ‘terugdringen van de uitgavengroei in de ziekenhuizen’.6

Dit heeft ontegenzeglijk gevolgen voor de tijdsduur tot het moment waarop er definitieve medische hulp aan de patiënt kan worden geboden. De vermijdbare mortaliteit zal daarmee naar verwachting toenemen. Desondanks zullen de uitkomsten van de chirurgische zorg tegelijkertijd beter worden, de meest vitaal-bedreigde patiënten zullen overleden zijn vóór chirurgische behandeling en niet in de standardised mortality ratiovan de behandeling worden meegenomen.7 Deze kwaliteitsparadox wordt maar zelden benoemd in de analyse van maatregelen die leiden tot regionalisatie c.q. centralisatie van de acute zorg, maar is wel degelijk van belang.

Gericht inkopen
De inspectie zal vanaf 2012 de kwaliteitsnormen voor chirurgische behandelingen, die van kracht zijn geworden om de kwaliteit van de chirurgische zorg te verbeteren gaan handhaven. Dit brengt onvermijdelijk met zich mee dat de structuur van de Nederlandse gezondheidszorg gaat veranderen. Ziektekostenverzekeraars gaan vanaf 2012 gericht inkopen, maar de benodigde infrastructurele aanpassingen binnen deze ziekenhuizen zijn niet per direct geregeld. De capaciteit van de operatiekamers en de intensive-care units moet worden uitgebreid. Ook het aantal chirurgen dat gecertificeerd is voor deze ingrepen, moet binnen deze ziekenhuizen toenemen om te voorkomen dat er wachtlijsten ontstaan en om permanente continuïteit van zorg te kunnen garanderen. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde propageert regiomaatschappen in een poging de chirurgische zorg nog oppervlaktedekkend te kunnen aanbieden (A-12-ziekenhuizen, Stedendriehoek). Dat betekent transport van patiënt of chirurg. Er zijn nog geen richttijden voor de aanrijtijd van de chirurg naar het ziekenhuis en de geaccepteerde transporttijd van de patiënt naar het betreffende ziekenhuis. Méér ambulances zullen verder moeten rijden om de patiënten naar het ziekenhuis te brengen dat de definitieve zorg kan leveren. Dit alles heeft gevolgen voor het tijdstip waarop definitieve medische hulp voor de patiënt effectief ter plaatse is. Het doctor’s delay zal toenemen en daarmee de vermijdbare mortaliteit.

De heersende mening is dat patiënten kiezen voor een langere reistijd indien er kwalitatief betere zorg wordt geboden.8 De vraag is welke patiëntencategorie bovengenoemde veranderingen als kwaliteitsverbetering zal ervaren. Bovendien zal bij centralisatie van zorg de patiënt niet meer kunnen kiezen.

Als bij calamiteiten de verantwoordelijke chirurg toch besluit om een hemodynamisch instabiele patiënt te opereren en niet op transport te zetten naar het ziekenhuis dat wél gecertificeerd en gecontracteerd is voor deze behandelingen, kunnen de in dit artikel geschetste medisch-ethische en juridische problemen ontstaan. Naar onze mening is de chirurg wettelijk verplicht naar vermogen die hulp te verlenen die naar kennis en kunde mogelijk is.

Wij roepen op tot reactie(s) in de hoop dat er handzame richtlijnen komen om medisch-ethisch en juridisch correct te handelen in bovengenoemde situaties.

dr. Jan Seegers, chirurg
Ton van Engelenburg, chirurg
Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem

Correspondentieadres: psb@slingeland.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

  • De concentratie van de (electieve) zorg heeft ook consequenties voor de acute geneeskunde.
  • De transporttijd zal toenemen en ook de vermijdbare mortaliteit.
  • Uitbreiding van kwaliteitseisen en volumenormen op het gebied van acute zorg leiden tot medisch-ethische conflicten voor de zorgverlener.

Bekijk ook het MC-dossier Volumenormen.

Voetnoten

1. Normstelling Chirurgische Behandelingen, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.

2. Certificering Longchirurgie, Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie.

3. Certificering Vaatchirurgie, Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie.

4. Seegers J. Centralisatie van zorg. Ned.Tijdschrift v. Heelkunde 2011; 20 (2): 58.

5. Maassen H. Volumenorm spaart levens. Medisch Contact 2011; 5: 280-3.

6. Het Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015 tussen ziekenhuizen, zorgverzekeraars en de minister van VWS, getekend op 4 juli 2011.

7. Zeer goede resultaten van operatieve behandeling AAAA met zeer lage mortaliteit (langste transporttijd: 9 uur!). Voordracht Dr. B. Starnes, Seattle, VS. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Gefächirurgie, Berlijn, 2010.

8. Kiezen voor kwaliteit, mei 2010. The Boston Consulting Group.

Beeld: Corbis
Beeld: Corbis
Er zijn nog geen richttijden voor de aanrijtijd van de chirurg naar het ziekenhuis. Beeld: iStockphoto
Er zijn nog geen richttijden voor de aanrijtijd van de chirurg naar het ziekenhuis. Beeld: iStockphoto
<strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>
volumenormen chirurgie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • , , 20-10-2011 00:00

    "Met belangstelling hebben wij het artikel ‘Spoedchirurgen in spagaat’ van Seegers en Van Engelenburg gelezen. Wij zijn het met de auteurs eens dat het toepassen van normeringeisen voor hoogcomplexe en laagvolume chirurgische behandelingen niet kan zonder het verder ontwikkelen van kwaliteitseisen voor acute chirurgische zorg.
    Het is echter jammer dat de auteurs hun argumentatie met casuïstiek ondersteunen en niet gebruikmaken van data of literatuur. Hoe kundig de chirurg in de tweede beschreven casus ook is, het is maar de vraag of er altijd een chirurg met dezelfde kwalificaties en kwaliteiten beschikbaar is.
    Een deel van de acute chirurgische zorg, de traumatologische zorg, heeft al eerder een regionalisatie en daarbij behorende centralisatie doorgemaakt. Ruim tien jaar geleden werd in Nederland een traumasysteem ingevoerd met een levelindeling voor alle ziekenhuizen, waarbij de traumaregio’s zijn georganiseerd rondom de elf level-I-traumacentra. In de regio Midden-Nederland heeft dit geleid tot een betere overleving voor alle patiënten in de gehele regio na een doorgemaakt trauma (Twijnstra MJ, Moons KGM, Simmermacher RKJ, Leenen LPH. Regional trauma system reduces mortality and changes admission rates: a before and after study. Ann surg. 2010; 251 (2): 339-43). Een goede samenwerking van het regionaal traumanetwerk tussen de ziekenhuizen en de ambulancediensten is hiervoor cruciaal.
    Een en ander heeft tot gevolg dat bij een vitaal bedreigde traumapatiënt steeds vaker het dichtstbijzijnde ziekenhuis wordt ‘overgeslagen’ en dat deze rechtstreeks naar het level-I-traumacentrum wordt gebracht. De keerzijde daarvan is dat er in het level-I-ziekenhuis minder patiënten met een monoletsel worden opgenomen, omdat deze naar de level-II- en -III-ziekenhuizen worden gebracht.

    K.W.W. Lansink, chirurg
    L.P.H. Leenen, chirurg
    "

  • R.W. Kreis, chirurg n.p., BEVERWIJK 03-10-2011 00:00

    ""De gesignaleerde problematiek is al eerder beschreven. Een kleine 10 jaar geleden is in Zwitserland de chirurgie voor het geruptureerde aneurysme met enig protest gecentraliseerd. Enige jaren later heeft een evaluatie plaats gevonden. Men verwachte en betere overleving. Dit bleek echter niet het geval. De oorzaken van de tegenvallende resultaten werden gezocht in de waargenomen langere aanrijtijden en hospital delay tgv. het presenteren in niet "gekwalificeerde" ziekenhuizen. In discussies over dit onderwerp heb ik er in het verleden al op gewezen dat het gekozen beleid zal (moeten) resulteren in concentraties van alle acute hulp die met ambulances worden vervoerd! Immers het is voor de verwijzende arts niet altijd goed uit te maken is of er sprake is van een atypisch hartinfarct, maagperforatie of symptomatisch aneurysma. De politiek maar ook de verscheidene belangengroepen weigeren dit aspect echter onder ogen te zien."

    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.