Spijkers met koppen

Orde-bestuur wil spoedig besluit over invoering DBC’s

Nog ruim een half jaar en de invoering van de diagnose-behandeling-combinaties (DBC) moet een feit zijn. Maar als het aan de Orde van Medisch Specialisten ligt, gebeurt dat alleen als er duidelijkheid is over de financiële consequenties. Komende dinsdag spreken de leden zich erover uit.

De hemel op aarde is het niet, maar wel een stap in de goede richting. Producttypering, gebaseerd op de diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s), zal ziekenhuizen en specialisten immers kunnen verlossen van de knellende banden van de functionele budgettering. In theorie is het eenvoudig: in een paar honderd DBC’s (zoals: ‘Heupprothese’ of ‘Slokdarmresectie’) staat omschreven wat een patiënt met een bepaalde diagnose aan zorg krijgt, zowel van de medisch specialist als van het ziekenhuis. Ziekenhuis en zorgverzekeraar maken samen met specialisten vervolgens afspraken over aantallen te leveren DBC’s, de prijs ervan en de kwaliteit van de zorg. Het is vraaggestuurde zorg in optima forma.

Maar de invoering van het systeem is allesbehalve eenvoudig. Alweer drie jaar zijn verstreken sinds de betrokken partijen (NVZ vereniging van ziekenhuizen, Orde van Medisch Specialisten en Zorgverzekeraars Nederland) besloten het systeem te gaan invoeren, in twee specialismen met registratie werd begonnen en ook de andere wetenschappelijke verenigingen zich vol energie gingen werpen op het samenstellen van hun typeringslijsten. Twee jaar later, in 2001 konden eerst twintig, later veertig ziekenhuizen beginnen met experimentele, ‘ziekenhuisbrede’ registratie en juist deze maand moeten volgens plan álle ziekenhuizen met de nieuwe, aangepaste typeringslijsten gaan werken. Op 1 januari 2003 zal het systeem worden ingevoerd, zij het voorlopig nog naast de bestaande financieringsstructuur. Pas in 2006 zal - volgens plan - dat laatste vangnet zijn verdwenen.

Roerig

Voor de medisch specialisten heeft de nieuwe structuur verstrekkende gevolgen, niet het minst omdat aan iedere DBC ook hun ‘prijskaartje’ komt te hangen: het aantal uren dat zij eraan kwijt zijn, vermenigvuldigd met een normatief uurtarief. En dat laatste mag dan na 2006 het resultaat zijn van vraag en aanbod, voorlopig zal het nog centraal door de overheid worden vastgesteld. Discussie over geld beheerste dan ook de beruchte algemene ledenvergadering van de Orde in december vorig jaar, waarop een rumoerige minderheid van veelverdienende specialisten de vloer aanveegde met het Plan van Aanpak voor de invoering van de DBC’s. Vooral de bepleite harmonisatie van de inkomens maakte de tongen los. ‘Een thoraxchirurg mag best meer verdienen dan een plastisch chirurg’, zo werd volgens de notulen gezegd. En: ‘Het gaat niet aan meerverdieners een deel van hun omzet af te nemen om dat aan de minderverdieners te geven.’ Openlijk werd gedreigd met opzegging van het lidmaatschap als het bestuur van de Orde een stemming over het voorstel niet zou uitstellen totdat er duidelijkheid zou zijn over de financiële gevolgen.

Op een bijeenkomst van vertegenwoordigers van de wetenschappelijke verenigingen, drie maanden later, was er van deze opwinding weinig meer te merken. Dat kwam niet op de laatste plaats doordat het bestuur, kennelijk geschrokken van de commotie onder een deel van de achterban, de voorwaarden voor deelname aanzienlijk had aangescherpt en de overheid zijn tanden had laten zien, waarover straks meer. Op de komende algemene ledenvergadering, dinsdag 16 april, zal moeten blijken of ook de ‘gewone’ leden zich nu wél in de plannen kunnen vinden. Is het antwoord ‘ja’, dan mogen zij in mei en september beoordelen of inmiddels aan de voorwaarden is voldaan. Is dat het geval, dan kan - wat de specialisten betreft - het systeem op 1 januari 2003 inderdaad worden ingevoerd.

Gelijkgericht

Rob Valentijn, voorzitter van de Orde, en Fons Vosmer, voorzitter van de Kamer Vrij Beroep, leggen graag nog eens de voordelen uit. ‘Door invoering van de DBC’s wordt de productie, zowel van het ziekenhuis als van de specialist, weer tegen kostprijs gehonoreerd. Dat zal een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het opvoeren van de productie en dus aan het wegwerken van de wachtlijsten’, stelt Valentijn, die ook blij is met een gelijkgerichte bekostiging voor ziekenhuis en specialist: ‘Wat het ziekenhuis wil, kan nu nadelig zijn voor de specialist, en omgekeerd. Als ik bijvoorbeeld de ligduur verkort en patiënten in dagbehandeling help, is dat prettig voor de patiënt, maar niet voor het ziekenhuis. Dat krijgt dan immers minder geld.’ Maar het gaat niet primair om de centen, zo voegen beiden daar haastig aan toe. ‘Ook in termen van kwaliteit is er winst. Met dit systeem weten we wat we doen en kunnen we dat onderling vergelijken.’

Eén specialist

Desondanks spelen de financiën de hoofdrol in de voorwaarden die de Orde wil stellen aan verdere deelname aan de invoering van het nieuwe bekostigingssysteem. Zo moet er, in de eerste plaats, een uniform, ‘aanvaardbaar’ uurtarief worden vastgesteld, onder het motto ‘Een specialist is een specialist is een specialist’. Maar waarom moet iedereen hetzelfde krijgen? ‘Zou er sprake zijn van een vrij onderhandelbaar uurtarief, dan zouden we ons niet verzetten tegen mogelijk verschillen’, antwoordt Vosmer. ‘De ene specialist kan nu eenmaal beter onderhandelen dan de andere. Dat is markt. Maar zover zijn we dus nog niet. En als in het door de overheid vast te stellen uurtarief zonder enige reden verschillen zitten, dan is dat niet terecht.’ Er is nog een ander argument, voegt Valentijn daaraan toe: ‘Willen we voor dit systeem de hele achterban meekrijgen, dan zullen we ervoor moeten zorgen dat iedereen in 2006 in een vergelijkbare uitgangspositie verkeert. Daarom is dat uniforme uurtarief zo belangrijk.’

Eenmaster

De hoogte van het uurtarief staat echter nog allerminst vast. De commissie-Ginjaar, door de Orde ingesteld, kwam eind vorig jaar tot een normatief uurtarief (norminkomen plus -kosten) van 270 gulden, exclusief de inconveniëntentoeslag. Uitgangspunt was het maximale basissalaris voor medisch specialisten in dienstverband, dat toen al was vastgelegd in de arbeidsvoorwaardenregeling voor medisch specialisten in dienstverband (AMS). Het bestuur van de Orde nam het voorstel over, na wat te hebben ‘gesleuteld’ aan de kosten van de arbeidsongeschiktheidsverzekering, het ondernemersrisico en nog zo wat onderwerpen. Het resultaat (‘Ginjaar plus’) is volgens het bestuur een maatschappelijk aanvaardbaar uurtarief, want vastgesteld door een onafhankelijk gezelschap. ‘Het komt niet uit mijn koker’, zegt Vosmer met nadruk, ‘noch uit die van collega Valentijn. Nee, verstandige mensen hebben gezegd: "Dit moet het wezen!" Toch is nog allerminst zeker dat ook het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) er zo over denkt, laat staan dat de minister een eventueel positief CTG-advies zal overnemen.’ Valentijn: ‘Wij realiseren ons dondersgoed dat er geen garanties zijn te geven. Maar de koppeling aan de AMS vormt wel een goed ankerpunt. Het is als het ware het karkas van het schip waarin we zullen varen. We leggen vast dat dat een eenmaster zal zijn en geen kottertje. Overigens doen we hiermee een enorme stap voorwaarts. Want het is voor het eerst dat dienstverbanders en vrijgevestigden zich gelijk opstellen als het gaat om het basisinkomen.’

Toegroei

Inmiddels is duidelijk dat de uurtarieven van de medisch specialisten, die nu nog ver uiteen liggen, niet in korte tijd naar elkaar zullen toegroeien. Vandaar een tweede voorwaarde van de Orde: een zorgvuldig en geleidelijk toegroeitraject van minstens drie jaar. Daartoe is een ingenieus model bedacht, volgens welke de omzetten van de topverdieners nominaal worden bevroren en die van de minderverdieners juist zullen groeien, niet alleen met de ‘eigen’ inflatiecorrectie maar ook met die van de hogere inkomens. Bovendien - en dat is cruciaal - krijgen de lagere inkomens het bedrag waarmee de minister het macrobudget moet verhogen om het door de specialisten gewenste normatieve uurtarief (‘Ginjaar plus’) te kunnen realiseren.

Op basis van de omzetgegevens van het CTG over 1999 en het aantal artsen per specialisme (in fte’s, volgens opgave van ZN) is inmiddels voorgerekend hoe de omzetten - die nu nog uiteenlopen van 53 procent tot 165 procent van het gewogen gemiddelde - er in de komende drie jaren ongeveer zouden uitzien als dit model wordt gevolgd. Uiteindelijk blijken ze in 2005 vrijwel allemaal op hetzelfde niveau te kunnen liggen: slechts in enkele specialismen is de omzet dan nog hoger.

Het gaat slechts om een theoretische exercitie om te laten zien dat het kán, zo benadrukt het Ordebestuur. Maar wordt voor dit model gekozen, dan zal in de toekomst natuurlijk precies moeten worden vastgesteld hoe de verschillende mesobudgetten - één per specialisme - de komende drie jaren van het macrobudget moeten worden afgeleid. Daartoe moet je per specialisme het aantal fulltime werkende artsen kennen. Maar wat is een fulltime baan? Vosmer: ‘Dat is inderdaad moeilijk vast te stellen. We zullen dat hoe dan ook doen in nauw overleg met de wetenschappelijke verenigingen.’

Gaat de algemene ledenvergadering dinsdag met het model akkoord, dan kan de harmonisatie van de uurtarieven - eindelijk - worden gerealiseerd. De Orde verkeert dan immers in de positie om dat voor elkaar te krijgen, zegt Vosmer. ‘Als de meerderheid van onze leden instemt, kunnen wij deze toegroeiregeling via het CTG afdwingen. Het wordt dan een tariefbeschikking waaraan men zich heeft te houden. Maar dan hebben we het over een model dat uiterst nauwkeurig is.’

Damocles

Al bij al zijn de politieke verlangens van de Orde niet gering. Willen de specialisten hun medewerking verlenen, dan moet de minister immers een uurtarief vaststellen dat spoort met dat in de AMS, daarmee tevens ruimte creërend voor de noodzakelijke inkomensharmonisatie. Bovendien, voegen Valentijn en Vosmer daaraan toe, zou het ‘buitengewoon onverstandig’ zijn als zij een besluit tot na de verkiezingen uitstelt. ‘Dat zou betekenen dat er tot na de kabinetsformatie een zwaard van Damocles boven het project blijft hangen. Laat een nieuw kabinet tot augustus op zich wachten, en de kans daarop is groot, dan kunnen we 1 januari wel vergeten. De minister kan zich niet permitteren om die uitspraak niet nu te gaan doen.’

De tijd dringt des te meer omdat de Orde wil weten waar ze aan toe is vóórdat de resultaten op tafel liggen van het komende tijdsbestedingsonderzoek. Dat onderzoek staat voor juni gepland en is bedoeld om te laten zien hoeveel tijd specialisten waaraan besteden. Pas met deze gegevens kan, ter validering van de DBC’s, de ‘rondrekening’ worden gemaakt: de tijd die volgens de wetenschappelijke verenigingen aan een DBC moet worden besteed, vermenigvuldigd met het totaal aantal DBC’s, moet immers gelijk zijn aan de tijd die een gemiddeld specialist - blijkens dat onderzoek - aan patiënten besteedt, vermenigvuldigd met het aantal specialisten.

Specialist en overheid hebben hier volstrekt tegenstrijdige belangen. Als immers bekend is hoeveel tijd hij aan een DBC besteedt, kan - als het uurtarief vaststaat - eenvoudig worden vastgesteld wat voor die DBC zijn honorarium moet zijn. Prettig voor specialisten, maar door de nog onzekere uitkomst onaantrekkelijk voor de overheid. Omgekeerd kan ook: dan deelt de overheid het budget dat ze aan specialistische zorg wil besteden door de uren die volgens het tijdsbestedingsonderzoek nodig zijn en baseert de hoogte van het uurtarief vervolgens op de uitkomst van die rekensom - met een lager bedrag als meest waarschijnlijk resultaat.

Niet voor niets heeft het Orde-bestuur, na de vergadering van december, dan ook besloten de resultaten van het tijdsbestedingsonderzoek bij een notaris te zullen deponeren en pas vrij te geven als er duidelijkheid is over het uurtarief. ‘Gijzeling van gegevens’, stelt de minister woedend vast (zie ook blz. 568). Valentijn en Vosmer willen daarvan niets weten, integendeel: ‘Wij gijzelen niet. We hebben alleen een list bedacht om het tijdsbestedingsonderzoek te laten doorgaan. We maken onze achterban immers duidelijk dat de gegevens daaruit niet zullen worden gebruikt voordat er zekerheid is over het uurtarief. Het is dus een positieve bijdrage aan de voortgang van het project.’

Doorjassen

Maar ook onder specialisten spelen bezwaren tegen het tijdsbestedingsonderzoek zelf. Sommigen menen dat je, door nu al te meten, een manier van werken vastlegt die door krapte werd bepaald. Patiënten móeten er wel worden ‘doorgejast’, is hun argument, maar daar willen we toch juist van af? Valentijn is niet onder de indruk van het argument: ‘Stel dat de verenigingen vaststellen dat de DBC van een patiënt met een mammacarcinoom 400 minuten kost en die van een patiënt met artrose van de heup 300 minuten. Nu zou uit het onderzoek wel eens kunnen blijken dat dat veel te ruim bemeten is. Dan komt ook de DBC-tijd lager te liggen. Mocht er straks in de praktijk méér tijd aan worden besteed, dan blijkt dat wel in een volgend onderzoek. Want het is de bedoeling de DBC’s om de drie jaar opnieuw te bekijken. Bovendien kan er tussentijds om onderhoud worden verzocht. Bijvoorbeeld als de behandeling van een bepaalde ziekte meer tijd is gaan kosten, of als er onder druk van een patiëntenvereniging voor elke patiënt drie kwartier extra moet worden uitgetrokken. Of misschien juist omdat een operatie door een nieuw apparaat nog maar twintig minuten duurt in plaats van een uur. Dat onderhoud is enorm belangrijk.’

Onbeperkt

In theorie is een systeem van producttypering ook mogelijk onder een budgetsysteem: een eerlijker verdeling van een eenmaal vastgestelde koek. Toch is dat niet de bedoeling. DBC’s - en dat is een derde belangrijke voorwaarde van de Orde - mogen alleen worden ingevoerd als tegelijk ook het Budgettair Kader Zorg, dat het collectief gefinancierde deel van de zorg aan banden legt, wordt opgeheven. Wil de overheid dan toch kunnen sturen, dan kan dat alleen door het - collectief verzekerde - basispakket kleiner te maken of eigen bijdragen in te voeren. Valentijn vindt dat geen probleem: ‘De verzekeraar heeft de mogelijkheid additionele premies te heffen, waaruit zorg additioneel wordt bekostigd. De zorg zul dus kunnen groeien in die mate waarin de bevolking bereid is te betalen, in premie of in eigen bijdragen.’ Toch kan en zal de overheid ook kritischer kijken naar het collectief te verzekeren pakket, is zijn verwachting. ‘Ik denk niet dat er allerlei verrichtingen als zodanig worden geschrapt. Er zullen wel allerlei afspraken worden gemaakt. Bijvoorbeeld dat een MRI niet wordt vergoed bij lage rugpijn, maar wel bij een mogelijke meniscusoperatie. Wil men dat laatste toch, dan zal met zich daarvoor aanvullend moeten verzekeren.’ Vosmer vindt het een optimistische visie: ‘Dan maakt een orthopeed van de lage rugklachten toch gewoon een radiculair syndroom? Dan krijgt de patiënt die MRI wél. Nee, ik denk eerder dat de overheid zal zeggen: "We rekenen een deel van de zorg tot de collectieve lasten", zonder dat verder te definiëren. Veel globaler.’

Offer

Het is alles nog toekomstmuziek. Eerst nog moet de eigen achterban worden overtuigd. Valentijn begrijpt de aarzelingen: ‘Van een aantal specialismen wordt gevraagd het inkomen te laten bevriezen. Dat is een behoorlijk offer in een nog onzekere toekomst. We werken met klei die nog behoorlijk moet worden gevormd. Ik heb er alle begrip voor dat een deel van de achterband ongerust is. We hebben de afgelopen drie maanden zorgvuldig gewerkt, maar dat neemt niet weg dat er pijn is. Die wil ik niet negeren. Maar toch is er, denk ik, voldoende support om met dit plan door te gaan, ook met degenen die pijn lijden.’ Van een scheuring in de Orde - in december nog reëel - wil hij niet weten. ‘De positie van medisch specialisten is zo goed dankzij een homogene achterban. Dat is waar we onze kracht uithalen. Ik hoop dat men zich buitengewoon goed realiseert dat het oprichten van andere organisaties dat frustreert en dat proces zeker niet bevordert. Maar als ik de afgelopen maanden goed heb geluisterd, denk ik dat het traject zoals we ons dat nu voorstellen, met de nodige pijn zal worden gesteund. En dat ook de mensen met pijn in de Orde zullen blijven. Dat lijkt me ook heel verstandig.’ <<

Foto: Herbert Wiggerman