Specialist en ziekenhuisbeleid

management

De klassieke organisatie verdwijnt

In steeds meer ziekenhuizen zijn medisch specialisten medeverantwoordelijk voor het beleid, zij het voornamelijk op decentraal niveau. Onderzoeksinsituut NIVEL presenteert de laatste cijfers.

In vervolg op het rapport van de commissie-Biesheuvel hebben binnen de ziekenhuizen veranderingen plaatsgevonden die gericht zijn op financiële en organisatorische integratie van de ziekenhuiszorg en de medisch-specialistische zorg.1 Deze ontwikkelingen resulteerden in de vorming van het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf: medisch specialisten dragen medeverantwoordelijkheid voor het ziekenhuisbeleid op operationeel en strategisch niveau en bezitten hiervoor bepaalde bevoegdheden, oftewel medisch specialisten participeren in het management. De mate van integratie verschilt tussen de ziekenhuizen.

Meting

Door middel van een enquête onder alle algemene ziekenhuizen in Nederland in het najaar van 2002 heeft het NIVEL de stand van zaken betreffende het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf geïnventariseerd. In 1998 en 2000 vonden vergelijkbare metingen plaats.2-5

In dit artikel worden de resultaten vergeleken.

De respons op alle drie de meetmomenten was hoog: in 1998 antwoorden 80 van de 100 algemene ziekenhuizen, in 2000 76 van de 100 ziekenhuizen en in 2002 74 van de 91 ziekenhuizen. Het gaat hierbij alleen om zogenoemde formele criteria van het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf, over de inhoudelijke waarde kunnen geen uitspraken worden gedaan.

Kanteling

In de ziekenhuissector heeft een verschuiving plaatsgevonden van een dienstenstructuur naar een patiëntgeoriënteerd model. Deze verschuiving wordt aangeduid als 'kanteling van de organisatie'.

Er zijn drie 'gekantelde' organisatievormen te onderscheiden: scheiding in werkeenheden rond klinische en rond ambulante zorg, clusters rond groepen specialismen (de snijdende, beschouwende en ondersteunende specialismen), en kleinschalige werkeenheden rond één specialisme.

Ligt in 1998 het percentage niet-gekantelde ziekenhuizen op 39 procent, in 2002 is dit verminderd naar 24 procent (tabel 1). De afname van het aantal niet-gekantelde ziekenhuizen is vooral ten goede gekomen aan de geclusterde organisatievorm rond groepen van specialismen. De overige twee organisatievormen van het patiëntgeoriënteerde model zijn sinds 2000 nagenoeg gelijk gebleven.

Eind 2002 maakt 89 procent van de algemene ziekenhuizen gebruik van een toelatingsovereenkomst conform het nieuwe Model Toelatingsovereenkomst (MTO/DMS) van mei 2000, dat is opgesteld door de NVZ vereniging van

ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten. In negen op de tien ziekenhuizen die van deze overeenkomst gebruikmaken, wordt deze door alle daar werkzame vrije beroepsbeoefenaren ondertekend. Dit betekent dat in 80 procent van de onderzochte ziekenhuizen in 2002  de overeenkomst door alle in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten in vrij beroep is ondertekend, in 2000 gold dit voor 29 procent van de ziekenhuizen.

Juridische vorm

Met uitzondering van één ziekenhuis geven alle ziekenhuizen op de drie  meetmomenten aan dat er structureel overleg plaastvindt tussen de medische staf/stafbestuur en de directie van het ziekenhuis. In 43 procent van de ziekenhuizen vindt het overleg wekelijks plaats (in 1998 in 33%, in 2000 in 44%). Tweewekelijks overleg vindt plaats in 39 procent van de ziekenhuizen (in 1998 in 39%, in 2000 in 37%).

Relatief nieuw is dat de stafvoorzitter in dit overleg namens de gehele staf beslissingen kan nemen. Een vereiste hiervoor is dat de vertegenwoordigingsbevoegdheid collectief is geregeld. Dit betekent dat de staf een juridische vorm moet hebben. Had in 1998 nog maar eenderde van de medische staven een juridische vorm, in 2000 gold dit voor iets meer dan de helft en inmiddels voor tweederde van de medische staven.

De meest gekozen vorm is de vereniging met rechtspersoonlijkheid. In 2002 heeft 62 procent van de onderzochte ziekenhuizen gekozen voor deze vorm.

Het stafbestuur van de medische staf is in de meeste gevallen vertegenwoordigingsbevoegd. In 1998 gold dit voor 63 procent, in 2000 voor 75 procent en in 2002 voor 87 procent. In de meeste gevallen is deze bevoegdheid geregeld in de statuten van de vereniging of het stafreglement (tabel 2). Inmiddels heeft echter ook een kwart van de onderzochte ziekenhuizen de vertegenwoordigingsbevoegdheid geregeld in het Document Medische Staf, dat is gekoppeld aan de Model Toelatingsovereenkomst van 2000.

Managementparticipatie

Er zijn twee vormen van managementparticipatie: deelname aan een managementteam (hoofd van een dienst of manager van een cluster of werkeenheid) en deelname aan het directieteam/Raad van Bestuur. Tot 2000 is het aantal ziekenhuizen waarin medisch specialisten deel uitmaken van een managementteam gestegen; in 2002 lijkt deze situatie te zijn gestabiliseerd (figuur 1). Tweederde van de onderzochte ziekenhuizen heeft medisch specialisten in een managementteam opgenomen. Deelname van medisch specialisten aan het directieteam of de Raad van Bestuur komt minder voor: 17 procent in 2000 en in 2002.

Vrijeberoepsbeoefenaren

In 2002 werkt driekwart van de medisch specialisten als vrijeberoepsbeoefenaar. Het percentage vrijberoepsbeoefenaren is in de laatste vijf jaar nagenoeg gelijk gebleven. Voor het regelen van de financiële aspecten zijn in de meeste ziekenhuizen de vrijeberoepsbeoefenaren overgegaan tot aparte organisatievormen naast de ziekenhuisbrede organisatie van de medische staf. Betrof dit in 1998 en 2000 41 procent respectievelijk 53 procent van de ziekenhuizen, in 2002 geldt dit voor 65 procent van de algemene ziekenhuizen.

In 1998 bestond het merendeel van de aparte organisatievormen van de vrije beroepsbeoefenaren uit de coöperatieve vereniging (77%), in 2000 en 2002 is dit de stafmaatschap (43% in 2000 en 60% in 2002) (figuur 2).

In 2002 is het bestuur van de coöperatieve vereniging of stafmaatschap in het merendeel vertegenwoordigingsbevoegd ten aanzien van onderwerpen inzake het overleg met de zorgverzekeraar (75%), productieafspraken (66%) en budgettering (55%). Ten aanzien van het kwaliteitsbeleid en het doelmatigheidsbeleid is dit percentage kleiner: 17 procent .

Zorgverzekeraar

De onderhandelingen met de zorgverzekeraar werden in 2002 in de meeste ziekenhuizen gevoerd door de stafvoorzitter (14%), de vertegenwoordiging van de stafmaatschap (18%) of een combinatie van beiden (39%).

Werd in 1998 nog maar in 35 procent van de ziekenhuizen voor alle specialismen gemeenschappelijk gedeclareerd door ziekenhuis en specialist, in 2002 geldt dat voor 93 procent van de ziekenhuizen (88% in 2000).

In 2000 en 2002 is deze vraag uitgesplitst naar soort verzekerden. De nota loopt door tussenkomst van het ziekenhuis voor ziekenfondsverzekerden in 96 procent van de ziekenhuizen (95% in 2000), voor WTZ-verzekerden in 87 procent (88% in 2000) en voor particulier verzekerden in 84 procent (82% in 2000).

mr. drs. H.P. van Lindert,

onderzoeker

dr. J.B.F. Hutten,

programmaleider

prof. dr. P.P. Groenewegen,

afdelingshoofd

Allen werkzaam bij het NIVEL, Utrecht

Correspondentieadres: Nivel, Postbus 1568, 3500 BN Utrecht; e-mail:

h.vanlindert@nivel.nl

SAMENVATTING

l Uit metingen van het Nivel blijkt dat driekwart van de ziekenhuizen is 'gekanteld'. Medisch specialisten hebben hierbij op decentraal niveau managementbevoegdheden en verantwoordelijkheden met betrekking tot het gehele ziekenhuisbeleid.  

l Het merendeel van de medische staven heeft een juridische jas en wel als vereniging met rechtspersoonlijkheid.  

l Het aantal ziekenhuizen waar de vrije beroepsbeoefenaren naast de medische staf zich nog apart organiseren, neemt toe. De meest gekozen vorm is de stafmaatschap. 

l De participatie van medisch specialisten in het directieteam/Raad van Bestuur zet niet echt door.

Links:

De dokter als baas, specialist en manager in een nieuwe verhouding, 30 augustus 2002

Een winstgevend bedrijf, business units veranderen de organisatie in de heelkunde, 24 januari 2003