‘Sommige studenten zouden geen arts moeten kunnen worden’
Marianne Mak-van der Vossen wil zwijgen over onprofessioneel gedrag doorbreken
28 reacties
Geneeskundestudenten gedragen zich geregeld onprofessioneel en docenten reageren daar nog te weinig op. Zorgwekkend, vindt Marianne Mak-van der Vossen, die deze week promoveert (redactie: dit was op 21 maart 2019) op haar onderzoek naar onprofessioneel gedrag van geneeskundestudenten.
Geneeskundefaculteiten besteden tegenwoordig meer aandacht aan professioneel gedrag. Toch maken best veel studenten weleens een professionele uitglijer. Docenten reageren daar te weinig op en dat is zorgwekkend, vindt Marianne Mak-van der Vossen. Zij promoveert op 21 maart 2019 aan de Vrije Universiteit op haar onderzoek naar onprofessioneel gedrag van geneeskundestudenten.
Mak is een voormalig huisarts, die in 2003 volledig overstapte naar het onderwijs aan geneeskundestudenten. Ze is sinds 2010 coördinator professioneel gedrag aan het Amsterdam UMC, locatie VUmc en zij voert veel gesprekken met studenten die naar haar worden verwezen nadat ze zich onprofessioneel hebben gedragen. Gaandeweg ontdekte ze dat er nog veel onduidelijk was over wát eigenlijk precies wordt verstaan onder onprofessioneel gedrag van geneeskundestudenten en hoe dit kan worden aangepakt. Haar belangstelling voor dit onderwerp betekende in 2013 de start van een promotietraject.
205 manieren
Het onderzoek van Mak-van der Vossen bestond onder meer uit een uitgebreid literatuuronderzoek naar welke gedragingen van geneeskundestudenten wereldwijd als onprofessioneel worden gezien. De promovenda en haar onderzoekers kwamen tot een lijst van 205 manieren waarop geneeskundestudenten zich onprofessioneel kunnen gedragen. Deze vallen onder vier hoofdthema’s die te maken hebben met inzet (zoals te laat komen, niet aan afspraken houden), integriteit (zoals examenfraude, valse handtekeningen zetten voor aanwezigheid practica), interactie (zoals verkeerde bejegening docenten en medestudenten, geen empathische houding) en introspectie (zoals geen inzicht in eigen functioneren, niets doen met feedback). Hiernaast analyseerde Mak beoordelingsformulieren van geneeskundestudenten van het Amsterdam UMC, locatie VUmc waarin een onvoldoende werd gegeven voor professioneel gedrag. Ook werden geneeskundestudenten, experts, simulatiepatiënten uit Nederland of Amerika ondervraagd en ontwierp zij een praktische richtlijn voor docenten en opleiders voor de aanpak van onprofessioneel gedrag.
‘Van de opleiding verwijderen kunnen we ze niet’
Onderwijscontract
In 2004 toonde de Amerikaanse internist Maxine Papadakis een relatie aan tussen onprofessioneel gedrag tijdens de opleiding en onprofessioneel gedrag later in de carrière als arts. Artsen die een tuchtmaatregel opgelegd krijgen, stelden zich als geneeskundestudent drie keer vaker onprofessioneel op dan andere artsen. Mak: ‘Sinds dit onderzoek zijn de geneeskundefaculteiten in Nederland zich veel sterker gaan bezighouden met professioneel gedrag van de studenten. Een van de dingen waar we tegenaan lopen is dat er weinig mogelijkheden zijn om de opleiding van studenten die zich keer op keer onprofessioneel gedragen te beëindigen. Op iedere faculteit zien we zo’n twee, drie studenten rondlopen van wie je eigenlijk niet wilt dat ze ooit het diploma ontvangen. Iedereen hoopt dan dat zo’n student zelf de koninklijke weg bewandelt en ermee stopt. Maar niet iedereen doet dat. Aan het Amsterdam UMC, locatie VUmc krijgen geneeskundestudenten die zich onprofessioneel blijven gedragen geen einddiploma uitgereikt, ongeacht hun medische kennisniveau. Maar van de opleiding verwijderen kunnen we ze niet. De medische faculteiten in Nederland zoeken naar mogelijkheden om dat wel te kunnen doen. Hierbij denken we bijvoorbeeld aan het opstellen van een onderwijscontract, vergelijkbaar met een arbeidscontract.’
Het judicium abeundi – een wettelijke maatregel waarmee studenten definitief uit de opleiding kunnen worden gezet – werd in 2010 ingevoerd en is sindsdien maar twee keer gebruikt. De laatste keer in 2017 voor een geneeskundestudent aan het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Mak: ‘Het recht op onderwijs is sterk verankerd in de wet en maakt het lastig het judicium abeundi toe te passen. Dat kan vooral bij extreme incidenten waarvoor een arts uiteindelijk ook geschrapt zou worden uit het BIG-register. Maar wij zien vaker een patroon van minder extreme incidenten. En studenten die ondanks alle feedback en gericht onderwijs niet verbeteren.’
‘Docenten zijn bang een subjectief oordeel te geven of de student te schaden’
Failure to fail
Volgens Mak-van der Vossen zou zo’n 0,1 procent van de studenten wat docenten en andere begeleiders betreft beter geen arts moeten worden. ‘Dat zijn de mensen van wie je als opleiding – op basis van vele beoordelingen en observaties – zegt dat ze in de toekomst een bedreiging vormen voor de patiëntveiligheid. Daarin moeten de geneeskundeopleidingen een verantwoordelijkheid nemen en functioneren als poortwachter voor de professie.’
Maar eigenlijk gaat het haar in haar onderzoek niet om die 0,1 procent van de geneeskundestudenten. Het gaat haar om de professionaliteit van álle geneeskundestudenten. ‘Iedereen kan weleens een uitglijer maken. Dat is niet zo erg als je luistert naar de feedback en daar wat mee weet te doen. Ongeveer 5 procent van de geneeskundestudenten, ook aan de andere Nederlandse faculteiten, krijgt echter uiteindelijk een of meerdere keren een onvoldoende voor professionaliteit. Dat vind ik een best grote groep.’
Maar de groep studenten die een onvoldoende zou móéten krijgen is waarschijnlijk groter. Volgens Mak vinden veel docenten en begeleiders het lastig een onvoldoende te geven voor professioneel gedrag. ‘Ze zijn bang een subjectief oordeel te geven of de student te schaden. Ook zien ze vaak op tegen de papierwinkel en het afleggen van verantwoording over de onvoldoende. Bovendien weten ze vaak niet wat voor traject volgt na een onvoldoende. Door dit zogeheten ‘failure tot fail’ kwamen studenten in het verleden meestal weg met onprofessioneel gedrag. Als niemand er wat van zegt, wordt dat de cultuur onder artsen. Je ziet het bij disfunctionerende artsen. Het duurt soms tientallen jaren voordat er een oplossing komt. Vaak omdat iedereen het wél ziet, maar toch zwijgt.’
Haar proefschrift is dan ook ‘zonder meer’ een oproep aan docenten en begeleiders om onprofessioneel gedrag te signaleren én het te bespreken met studenten. Niet voor niets geeft zij in haar proefschrift aanwijzingen voor de aanpak van onprofessioneel gedrag. Mak-van der Vossen: ‘Het is belangrijk er aandacht voor te hebben omdat deze studenten meestal nog bij te sturen zijn. Maar als docenten of begeleiders het laten liggen, hen er niet op wijzen, dan krijgen zij en hun medestudenten het verkeerde signaal; dat het blijkbaar niet zoveel uitmaakt hoe ze zich gedragen. Docenten moeten hierbij niet bang zijn een subjectief oordeel te geven. Geneeskundestudenten krijgen veel subjectieve oordelen; dat maakt samen één objectief oordeel.’
Openlijk over praten
‘Het meestvoorkomend zijn problemen met de inzet’, zegt Mak. Daar letten docenten, zeker tijdens het begin van de studie het scherpst op. Ook zien we geregeld studenten die niet sterk zijn in communicatie of die moeite hebben met het omgaan met emoties van zichzelf of anderen. Juist dit is heel belangrijk in de toekomstige omgang met patiënten. Meestal zijn de intenties van studenten wel goed, maar het gedrag past daar niet altijd bij. Waar dat vandaan komt, daar doe ik geen uitspraken over. Hoewel ik een achtergrond heb als arts, ga ik geen diagnoses stellen als ik een student tegenover me heb zitten. Al adviseer ik studenten soms wel hulp te gaan zoeken.’
De promovenda vindt het belangrijk dat docenten onprofessioneel gedrag zowel individueel als op groepsniveau bespreken met hun studenten. Ook ter voorkoming. ‘Als het kwartje valt bij de student dan is dat een verbetering. Als het kwartje níét valt, dan moet je een onvoldoende geven. En na een onvoldoende volgt een gesprek, bijvoorbeeld met mij als coördinator professioneel gedrag, en een plan van aanpak. We steken er veel tijd in het goed te doen. We willen ook zichtbaar maken op de faculteit dat we incidentele uitglijers niet per definitie zien als iets negatiefs. Het kan gênant zijn voor iemand om een onvoldoende te krijgen. Toch willen we dat het openlijk wordt besproken, dat de zwijgcultuur wordt doorbroken. Ik denk dat je je er niet voor hoeft te schamen als je een lacune hebt en dat probeert op te lossen. Integendeel! Daarnaast zie ik dat de medestudenten vaak behulpzaam zijn en met oplossingen komen. Bovendien zien ze veel meer dan de docenten. En door er openlijk over te praten kan worden voorkomen dat de problemen dooretteren. Als een student zijn gedrag niet verbetert, komt er een moment dat de medestudenten hun handen ervan aftrekken en zeggen “laat maar”. Dan raakt de student geïsoleerd en is verbeteren nog moeilijker.’
Hulp bieden
Mak onderscheidt vier verschillende patronen in onprofessioneel gedrag. ‘Incidenteel onprofessioneel gedrag kan de student meestal zelf aanpassen en dóét dat ook. Het gaat dan bijvoorbeeld om iemand die veel moeite heeft met teamwork of die te terughoudend is in studiegroepen. Als een student niet in staat blijkt het gedrag zélf aan te passen, maar wél inziet wat het probleem is, dan noemen we dat “worstelend gedrag”: het tweede patroon. Studenten die tot deze groep behoren, krijgen gerichte cursussen of begeleiding aangeboden, bijvoorbeeld door een studieadviseur of studentenpsycholoog. Het is hierbij wel belangrijk te kijken wat er achter deze problemen zit. Als het bijvoorbeeld komt door perfectionisme of door uitstelgedrag, dan kunnen we de student hulp bieden. Maar een slechte inzet of uitval kan ook komen door bijvoorbeeld een verslaving – dat komt soms voor. Dat kunnen we niet oplossen met begeleiding tijdens de opleiding.’
Daarnaast zijn er een derde en een vierde groep studenten; van hen is het gedrag heel lastig bij te sturen. ‘Dat zijn enerzijds studenten van wie het reflectie- en aanpassingsvermogen heel slecht is ontwikkeld. Dit is die 0,1 procent waar ik het eerder over had. Een heel moeilijke groep, die feedback niet accepteert en niet bijgestuurd kan worden. Ook de vierde groep is een hele lastige. Een waar je eigenlijk geen grip op krijgt. Dat zijn de manipulatieve geneeskundestudenten. Zij volgen de gedragsregels wel, maar alléén omdat ze dan een voldoende krijgen, niet omdat ze zich die regels hebben eigen gemaakt. Ze laveren handig door de regels en het onderwijssysteem heen. Als het om toetsen en beoordelingen gaat, doen ze precies het goede. Maar als niemand kijkt, dan misschien niet. Er komt een moment dat je als opleiding moet kunnen zeggen dat je er alles aan hebt gedaan, maar dat het niet is gelukt. En dat de opleiding dan stopt voor die student.’
lees ook:-
Simone Paauw
Simone Paauw deed de deeltijdopleiding journalistiek in Tilburg en werkt sinds 2008 als journalist bij Medisch Contact. Ze interviewt het liefst de ‘gewone arts’ met een bijzonder verhaal, bijvoorbeeld voor de rubriek Het Portret. (Gezondheids)recht en medisch tuchtrecht hebben haar bijzondere interesse. Ze heeft aandacht voor diversiteit en inclusie in de breedte, discriminatie en grensoverschrijdend gedrag (op de werkvloer) en de positie van vluchtelingen en vluchteling-artsen. Daarnaast schrijft ze over tal van andere onderwerpen.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Van Westreenen: Geeft niks, ik schrijf allesbehalve foutloos, als ik mijn baksels later nog eens doorlees.
Maar de boodschap is duidelijk. En kritisch doordacht. En dat voor iemand die nog maar op de helft van zijn carrière staat in vergelijking... met de bewuste promovenda. Die mij ook jeuk bezorgde tot op plaatsen die hier niet genoemd mogen worden.
Dat geeft de burger moed! Er is hoop...
Atta van Westreenen
co-assistent, Tilburg
@ Bonte
Ik zie het nu ook inderdaad. Het nadeel van typen op een erg klein scherm, gecombineerd met enige ergernis en daardoor inderhaast wat punten en komma's overslaan. Excuses.
Voor het overige: dank voor het compliment en leuk dat u ook niet b...ang bent echt stelling te nemen. Houdt het onderhoudend.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Van Westreenen: Wellicht hier en daar een punt en komma te weinig, maar verder had ik het niet beter kunnen verwoorden.
Waar het op de beoordeling van het "professionele" aspect van artsen aankomt, is iedere maakbaarheidsreligie, en iedere subje...ctieve mening, goed genoeg.
Je kunt er zelfs op promoveren, zo blijkt. En als er maar een promotiecommissie naar gekeken heeft, moet het wel goed zijn.
Gottegod, wat zijn we met zijn allen ongelofelijk de weg kwijt...
Atta van Westreenen
co-assistent, Tilburg
@ collega De Vries,
Dat iets een erkende CanMeds competentie is, maakt het niet automatisch:
1) gestandaardiseerd (er is overeenstemming over wat professioneel gedrag is)
2) meetbaar (er is een schaal die vertelt hoe professioneel iemand is)
3...) nastrevenswaard (een bepaalde score op voornoemde schaal, maakt je ook een betere/ fijnere/ meer gewaardeerde arts)
4) bij afwijkingen handelingswaard (indien een bepaalde afkapwaarde niet wordt gehaald op die schaal, moeten consequenties volgen)
Ook de CanMeds is immers een quasi-kwantitatieve metriek die een keer uit een hoge hoed is gehaald. Daar waarde aan ontlenen is in feite hetzelfde als de bijbelvasten onder ons die stellen dat de waarheid vertelt, omdat dit in de bijbel staat.
Niet ter discussie stel ik overigens dat professionaliteit van uíterst belang is. Wel stel ik dat gezien punt 1 tot en met 4, en dat CanMeds tot kernwaarde verheffen nog een extra aanname is die nergens op stut, aan de hand van een proefschrift als beschreven hier vervolgens nog meer consequenties aan wil verbinden die niet bewezen werken, wel bewezen extra werkdruk geven, mogelijk zelfs contraproductief zijn, zéér dubieus is en mijns inziens onze hele evidence based houding ondermijnd. Het bestaat tot niet dat wij alle preken dat we zoveel mogelijk antwoorden moeten zoeken in de wetenschap, om vervolgens totaal geen onderzoek te doen naar effecten van beleid? En dit al dan ook nog eens aan de hand van extreem wankele premissen.
Ik hoop op meer.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@De Vries: Waarvan akte.
M. de Vries
AIOS, Amsterdam
Heel veel subjectieve beoordelingen maakt één objectieve? Een bijzonder onwetenschappelijk statement voor in een promotieschrift. Hooguit kan je zeggen dat er onder een (overigens behoorlijk homogene) groep kennelijk consensus bestaat over hoe iemand... overkomt na 6-8 weken oppervlakkig contact in een omgeving waarvan men weet dat hij/zij beoordeeld wordt. Is er ook gekeken naar beoordelaar-kenmerken? Het risico dat zij allemaal in dezelfde ‘filter bubble’ zitten is vrij groot.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@De Vries: Dat een promotiecommissie de kwaliteit van een proefschrift garandeert lijkt mij niet meer dan uw ongefundeerde mening. En wiens brood men eet, diens taal men spreekt, toch? Ik hoef die discussie niet eens inhoudelijk aan te gaan, ik verwi...js u hiervoor naar een artikel van Ionnanidis uit PLoS 2005, "Why Most Research Findings Are False." Dat heeft de nodige discussie teweeg gebracht, maar wezenlijk veranderd is er niets, en de perverse prikkels tot promoveren zijn gewoon blijven bestaan. En dan hebben we het alleen nog maar over gepubliceerde studies, en niet eens over ongepubliceerd materiaal. Overigens valt er in Medisch Contact met enige regelmaat iets te lezen van een columnist die hierover ook de nodige zinnige dingen heeft gezegd. Misschien kent u zijn naam wel, al valt het vast niet altijd goed in uw wereld wat deze man schrijft. Iemand die in ieder geval verstand van zaken heeft als epidemioloog. Ik geloof dat hij de huidige wetenschap in de geneeskunde betitelde als "De Mars der Dwazen." De waarheid is soms hard en bijzonder lelijk.
We laten verder maar even buiten beschouwing dat de meeste proefschriften slechts steekproefsgewijs gelezen worden door de geachte leden van de promotiecommissie. Tijd is nu eenmaal een kostbaar goed, nietwaar? En wat ik ook maar even buiten beschouwing laat is dat een commissielid die het toch nog in zijn hoofd haalt om een promotie af te keuren, zich daarmee grote moeilijkheden op de hals haalt. De tijd dat ik nog in sprookjes geloofde, ondanks mijn naieve goedgelovigheid, ligt toch echt al enige tijd achter mij.
https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0020124
Kortom, prima spul voor de open haard, het overgrote deel van de promoties. Dat is in ieder geval beter dan stof te verzamelen op een anonieme boekenplank, waarbij het enige dat er gelezen is aan het proefschrift, het papiertje met de stellingen betreft. Opgeruimd staat nu eenmaal netjes.
Jakob de Vries
Chirurg en voorzitter Opleidingscommissie Geneeskunde, Groningen
Deze discussie is actueel omdat we binnenkort iets moeten zeggen over het consilium abeundi. Uit de discussie bespeur ik sentimenten tegen dit consilium, maar professioneel gedrag is toch een erkende CanMeds competentie?. Dat is weliswaar moeilijk te... meten, maar wat doen we dan met iemand die hier steeds onvoldoendes voor haalt? De spreekuurassistente komt dan ook niet door haar assessment..............
Een door een promotiecommissie goed gekeurd proefschrift bestempelen tot brandhout is overigens ook niet erg professioneel.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Van Veen: Sterker nog, gedrag wordt meer gestuurd door de omgeving waar men zich in bevindt dan zaken als karakter, morele of ethische overtuigingen. Lees "Selfie" er op na, of "Personality". Een groot deel van hoe wij ons gedragen wordt opgelegd do...or de omgeving waar we ons in bevinden. De dwang van de groep is veel groter dan zelfs ik zou willen erkennen.
De literatuur loopt over van bewijs voor deze stelling. De meest bekende voorbeelden dateren uit de 2e Wereldoorlog die het schizoïde gedrag van de Nazi's verklaren, thuis de meest sympathieke vaders maar regelrechte psychopaten daarbuiten. Ook uit andere oorlogen zijn er de meest vreselijke voorbeelden. Echter, ook in allerlei andere en minder extreme omgevingen blijkt dat mensen allesbehalve immuun zijn voor de omgeving waar ze zich in bevinden, de context en gedrag dat door andere groepsgenoten wordt vertoond. In haar drive om een gedragspolitie op te richten, heeft onze kersverse doctor waarschijnlijk geen tijd gehad om zich daar in te verdiepen. Dat past goed bij het niveau van het vermeende "wetenschappelijke" onderzoek dat ze heeft gedaan. Heel geschikt om de open haard mee aan te maken, voor elke dag een blaadje uit het proefschrift.
En geloof me, in het ziekenhuis zijn er meer dan genoeg voorbeelden van de stelling dat een slecht voorbeeld, slecht doet volgen... Ik kan er een boek over schrijven, en dat ga ik dan ook maar eens doen, denk ik...
Van Veen
huisarts, .
De geïnterviewde lijkt zich niet bewust van het feit dat gedrag afhangt van de situatie waarin je je bevindt. Anders gezegd; als ik weet dat mijn gedrag wordt beoordeeld, ga ik mij al anders gedragen.
Gedrag kun je pas goed begrijpen als je het in e...en heel veilige omgeving met de persoon -onder vier ogen- bespreekt.
Een aantal voorstellen vind ik ronduit gevaarlijk. Ze kunnen leiden tot een 'totalitair' systeem waarbij mensen bang worden om te zeggen wat zij echt denken.
Ook mis ik oog voor de financiële consequenties wanneer iemand -al dan niet terecht- uit de opleiding wordt gezet.
Chris
ANIOS, Leiden
Effectieve communicatie in overdracht, empathische benadering van patiënten, etc. zijn belangrijke thema's. Er zijn inderdaad 'rotte appels' onder geneeskundestudenten die zich deze zaken niet eigen kunnen/ willen maken en eigenlijk geen dokter moete...n willen worden. Toch moet dit artikel kritisch beschouwd worden.
Mijn ervaringen als coassistent, niet eens heel lang geleden, leren dat beoordelingen subjectief zijn. De student is overgeleverd aan willekeur, ondanks pogingen om beoordelingen objectiveerbaar te maken met o.a. het formuleren van semi-harde criteria, het gebruik van competentiematrices, 360-graden-feedbackformulieren, afvinklijstjes, etc. De stelling van Mak dat "veel subjectieve oordelen samen één objectief oordeel maakt" wil ik betwisten. Die stelling is niet te onderbouwen. Bestaat er niet het HALO & HORN effect; cognitieve bias bij beoordelingen gebaseerd op eerdere ervaringen? Mijn ervaring is dat de beste beoordelingen vaak gegeven worden aan hen die niet te veel opvallen. In feite kenmerkt dit een onveilig leerklimaat.
Ook wordt professionaliteit ruim gedefinieerd en wordt er veelvuldig gerefereerd aan de inzet van coassistent. Is er een specialist, hoogleraar of onderzoeker die in alle eerlijkheid kan zeggen dat hij/zij als co nog nooit te laat is gekomen of nog nooit een verslag te laat heeft ingeleverd? Is de studententijd niet ook juist de periode om je te kunnen ontwikkelen zodat je met je diploma in de hand uiteindelijk goed voorbereid de arbeidsmarkt op kan? Aan de ene kant lees ik in de media dat steeds meer coassistenten uitvallen met een burn-out, aan de andere kant willen we absoluut niet meer accepteren dat er een fout wordt gemaakt en moet iedereen in het gareel.
Dat er nog veel te verbeteren valt in communicatie/ professionaliteit van artsen staat buiten kijf. De vraag is of die cultuuromslag top-down of bottom-up gerealiseerd moet worden. Een goed voorbeeld doet goed volgen, luidt immers het spreekwoord.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
“Zoals geen inzicht in eigen functioneren, niets doen met feedback."
En dat is een fantastische stok om mee te slaan, vooral als de gedragspolitie, die al lang en breed onder ons is, onder andere in de vorm van de IFMS, inhoudelijk geen argumenten... heeft. Ik heb het zelf al zo vaak meegemaakt. Je kunt er de klok op gelijk zetten, als men er inhoudelijk niet uitkomt, dan komt dit argument om de hoek: "Je hebt geen inzicht in het eigen functioneren." Ook al slaat het als een tang op een varken, opeens heeft men het gouden ei gevonden. Het overkwam een goede vriend van mij, opleider, jarenlange ervaring, alom gewaardeerd door zijn ANIOS en AIOS en collega's, in een discussie met een lid van de Raad van Bestuur. Ieder meningsverschil kan hiermee beslecht worden, en het is niet zelden een goed begin voor een poging tot karaktermoord. Het past in een maatschappij waar vorm voor inhoud gaat.
Maar de orenmaffia van begeleiders, coaches, peuten en gogen heeft zich een vaste plek weten te veroveringen in de diverse gamma opleidingen. De vraag is of hiermee de empathische benadering van patiënten mee is verbeterd. Ik heb zo mijn twijfels als ik zo her en der om me heen kijk. Maar zoals iedere belangengroep, houden ze stevig vast aan het veroverde territorium en laten ze zich niet zomaar met zachte hand weer verwijderen... Daarvoor is meer munitie nodig.
Rinus Ouwens
Bedrijfsarts, Bemmel
Het klinkt aardig maar leest redelijk eng. Een paar voorbeelden:
“zoals geen inzicht in eigen functioneren, niets doen met feedback”- We hebben recent nog gelezen dat een orthopeed een berisping kreeg mede omdat hij bij zijn standpunt bleef bij h...et Regionaal Tuchtcollege. Als student was hij dan kennelijk uit de opleiding gesmeten. Nu stelde het Centrale Tuchtcollege dat hij correct had gehandeld.
“dat docenten onprofessioneel gedrag zowel individueel als op groepsniveau bespreken met hun studenten” – Toe maar. Dat is gewoon een student voor een tribunaal van docent en medestudenten halen. Over “empathische houding” en “verkeerde bejegening” gesproken.
“Als het om toetsen en beoordelingen gaat, doen ze precies het goede. Maar als niemand kijkt, dan misschien niet.” Dan kun je heel veel mensen uit een opleiding gooien. Massa’s mensen stoppen voor een oranje verkeerslicht als er een flitskast staat en geven gas bij absentie daarvan.
In de reacties zie ik al meteen de suggestie dat ook gedrag in de samenleving moet worden meegewogen. En parallel in een andere discussie de suggestie dat lidmaatschap van een partij niet verenigbaar is met het werk als arts.
Klinkt mij enger dan een student die anders is dan de grote gemene deler.
Kortom, ik hoop dat ons een gedragspolitie op de faculteiten bespaard blijft. Die is ook niet nodig: als het gedrag van een arts een patiënt niet aanstaat kan deze een klacht indienen, naar de inspectie of Tuchtcollege stappen – of gewoon naar een andere arts gaan.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Vooral de uitspraak: "Vele subjectieve beoordelingen maken samen een objectieve beoordeling", is van een wetenschappelijk niveau ver onder het niveau van mijn afgezakte broek.
En wellicht moet u er eens bij stilstaan dat juist de cultuur in zieke...nhuizen en de manier waarop medisch specialisten met elkaar omgaan, zeer belangrijke oorzaken zijn van het disfunctioneren van artsen, niet zozeer omdat die jonge artsen daarvan zelf de oorzaak zijn.
Jedidja Fortuijn
Aios psychiatrie , Haarlem
Als docent van VUMC juco's gedurende 5 jaar heb ik het beoordelen van het professionele gedrag, daarin steeds aangemoedigd door het VUMC, heel serieus genomen en ook meerdere onvoldoendes uitgedeeld. Ook de feedbacksandwich enz. voortvarend toegepast.... Maar ik ben er van teruggekomen. Ja, er zijn enkele rotte appels en ja, die moeten uit het mandje. Maar de overgrote meerderheid van de studenten wil het graag goed doen. Ze hebben het vaak heus wel door als het niet helemaal lekker loopt. Het lerend vermogen neemt toe in een veilige omgeving. Aan ons dus eerst de taak een veilige omgeving te scheppen. Aanmoedigen wat goed gaat. Betrokken zijn. Helaas hoor ik van meerdere co's dat er nog steeds onveilige terugkomgroepen bestaan met onbekwame (soms alleen maar omdat ze de student niet echt kennen) tutoren, die de randvoorwaarden voor het durven praten over je eigen twijfels of falen niet durven scheppen. Dus laten we ons richten op de sterke kanten van die 95% die het oke doet en die 99,9% die het eigenlijk wel kan.
Peter Post
Psychiater, Amsterdam
Niet echt een leuk onderwerp om iemand uit de opleiding te verwijderen, maar het hoort erbij. Naar mijn idee geldt hiervoor dat als het al nodig is, het zeer zorgvuldig dient te gebeuren.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Dames en heren, lees de reacties van de co-assistenten! Dan weet u hoe het er voor staat met de "professionaliteit" van de opleiding. Dit ondanks de nog steeds uitdijende verzameling gogen en peuten die zo nodig hun plasje moeten doen over de opleidi...ng. En zich het liefst zo ver mogelijk van patiënten ophouden, zoals ook deze hooggeleerde huisarts.
Als ik deze commentaren lees, denk ik: "Er is hoop!"
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Atta van Westreenen: Die directe communicatie zal je nog wel eens vaker niet in dank afgenomen worden: Voor het overige, een dapper en inhoudelijk goed commentaar. Zoals de opleider chirurgie Pierik al zei als advies aan het toenmalig excuus voor ee...n Minister van VWS, ene madam Schippers: "Per direct de actuele toelatings- en selectiecriteria voor de geneeskundestudie in Nederland stopzetten. Er staat een grote ramp te gebeuren met uniforme, grijze, volgzame, vlijtige en vooral ook brave dokters."
Ook deze huisarts wil de jonge dokters het liefst persen in het keurslijf van de uniforme, brave, vlijtige, volgzame, vooral niet te mondige, lief lachende en weinig kritische dokters. En ze verdient er nog een doctor's titel mee ook. Een leuk jurkje, waarin de vrouwelijke vormen goed uitkomen helpt ook mee, zoals zelfs wetenschappelijk al is aangetoond.
Zoals altijd is de medische wereld vreselijk conservatief, traag in het volgen van maatschappelijke ontwikkelingen en is daarmee het laatste instituut in de lange rij van maatschappelijke organisaties die de illusie van "maakbaarheid" tot religie hebben verheven, waar de rest van de maatschappij door schade en schande al heeft ervaren dat mensen nu eenmaal veel minder plooibaar en kneedbaar zijn als sommigen zouden willen, en deze religie al weer afgezworen hebben. Mensen hebben nu eenmaal sterke en zwakke eigenschappen, en vaak is het veel beter om daar het juiste vak bij te zoeken. Voor meningen die afwijkingen van de norm, karakters die afwijken van de norm, en voor kritische mensen die hun mening durven te geven is in de moderne geneeskunde geen plaats. Spijtig, maar het is niet anders.
Atta van Westreenen
co-assistent, Tilburg
Overigens begrijp ik zeker, en wil ik geenszins ter discussie stellen, dat er grensoverschrijdend gedrag bestaat waar we het alle wel over eens zijn. Tegelijkertijd bestaat daarvoor het judicium abeundi. Over de rest bestaat echter erg veel twijfel o...ver, wat voorkeur impliceert, en daarmee een reële kans op willekeur geeft. Juist daarover ben ik kritisch, te meer wanneer er dan ook wat veiligheid in cijfers wordt gezocht, die op het eerste oog van dubieuze waarde lijken en in het proces vooral weinig implicatie hebben: is een drie keer verhoogde kans genoeg om consequenties aan te verbinden? Is het überhaupt zo dat bij correctie op de opleiding, het probleem dan vermindert? Hoeveel inspanning wordt dan verricht tegen hoeveel meerwaarde?
Ik denk dat mijn vragen en twijfels wel helder zijn.
Atta van Westreenen
co-assistent, Tilburg
Het grote probleem achter onprofessioneel gedrag, is dat niet alles wat onprofessioneel geacht wordt, uit een onprofessionele houding voortkomt. Neem te laat komen: hoeveel dokters hun spreekuur loopt uit, juist vanuit het zeer serieus nemen van hun ...professie en nog net die spoed óók te willen zien. Als wij als co-assistent te laat komen, kan dat uitstekend zijn doordat we door een andere arts of patiënt werden opgehouden, en dit niet willen afraffelen. Vanuit de opleiding net zo: hoe vaak is niet een docent te laat, omdat deze nog op de kliniek snel wat moest doen? De geneeskunde laat zich kennelijk niet echt plannen. Laten we dan ook niet doen alsof dit soort uitloop dan onprofessioneel zou zijn, waar dit toch usance blijkt. Of dan ook aan twee kanten werken: de opleiding kent ook geen uitloop meer zonder consequenties. Ik vraag me af of dat überhaupt mogelijk is, laat staan wenselijk.
Met betrekking tot overige interacties ook: wat de een onprofessioneel acht, vindt een ander juist prettig. Mijn directe communicatie wordt vaak gewaardeerd, doch niet door allen. Omgekeerd krijg ik jeuk van hen die veertien zinnen nodig hebben alvorens een compromis voor te stellen.
Juist met dit soort dingen bestaat er geen optimum, de mens is geen gulden middenweg. Laat ons alle excelleren op ons eigen vlak: ik denk dat het heel jammer zou zijn om medisch inhoudelijk zeer kundige lieden te willen weren vanuit een verondersteld belang tot "professionaliteit".
Nog een noot tot slot: er wordt geschermd met een drie keer zo vaak voorkomend onprofessioneel gedrag al op de opleiding bij hen die een tuchtmaatregel kregen. Wat voor tuchtmaatregel? Op grond van een klacht die betrekking had op professionaliteit? Is het niet zeer de vraag in hoeverre vanuit retrofitting een juist voorspellend model komt? Is het niet zo dat als het probleem van te weinig onvoldoendes wegens onprofessioneel gedrag reëel is, de dataset dan eigenlijk (zeer) suboptimaal is voor het geschetste model?
laura
, co
* net zo goed maar voor de helft niet aanwezig kunnen zijn of juist de sterren uit de hemel hebben gedokterd... Niemand die het echt opgemerkt had.
Je doet het voor je zelf. Dus ik zorg zelf voor leerzame momenten door te vragen of ik met interes...sante casussen mee kan kijken, door veel patiënten te zien en door vanalles mee te maken tijdens de coschappen. Maar deze manier van beoordelen werkt na een tijdje toch behoorlijk demotiverend.
laura
co, amsterdam
Laatst had ik voor de zoveelste keer een eindbeoordelingsgesprek met een arts die ik eigenlijk gedurende het coschap nauwelijks gezien had. Voor de grap zei ik "nou ik heb maar een leuke trui aangetrokken want ik zou niet weten waarop u anders af zou... gaan bij deze beoordeling." Toen moest de beoordelaar lachen en gaf toe dat het eigenlijk nergens op sloeg, en welk cijfer ik wenste te hebben. "Doe maar een 8". En ik kreeg een 8.
Als we op deze manier door blijven gaan met coassistenten beoordelen dan halen we nooit de slechte (en de goede!!) en uit. Ik had de weken in mijn coschap net zo goed voor de helft niet aanwezig kunnen zijn of de sterren van de hemel hebben gedokterd...
Jean Pierre van der Borgh
Specialist Ouderengeneeskunde, Molenhoek
Prachtig verhaal! Kan heel goed gebruikt worden bij het professionaliseren van het opleiden. Opleiding/beoordelen/ feedback geven is een vak! Veel geleerd tijdens kaderopleiding opleiden van SOON!
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Oh, ja... Ik zou het bijna vergeten, maar ik wil er nog een laatste advies aan toevoegen: Draag een lange witte jas, met de knoopjes dicht tot onder de kin. Zoals een collega van mij het treffend verwoordde, er zijn mensen die ons willen doen geloven... dat met elk knoopje dicht, het infectiepercentage bij uw patiënten met 15% daalt.
Niet dat het iets met kritisch en goed nadenken te maken heeft, maar ook dat vermeldt het Grote Boek der Gedragsregels van het Medisch Gilde: Kritisch nadenken, en vooral het uiting geven aan deze "hersenspinsels" is over het algemeen niet iets wat men bijzonder waardeert. Niet vergeten!
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
"Hieronder een korte maar zeer effectieve cursus "gewenst en effectief gedrag" in de geneeskunde. Het komt uit het grote, maar tot op heden helaas ongeschreven boek: "Omgangsvormen van het Medisch Gilde". Ik heb het boek helaas ook niet goed gelezen,... maar gaandeweg worden de lege pagina's van dit boek opgevuld met uitspraken en aanbevelingen.
Ik zou de jonge dokters willen adviseren om dit advies goed te lezen en ter harte te nemen. Doet u dat en neemt u dit advies ter harte, voorspel ik u een rimpelloze en smetteloze carrière in de geneeskunde. In dat geval voorspel ik u een grootse toekomst.
Doet u dat niet, wordt u vroeg of laat toegevoegd aan de losers, de verschoppelingen, de verstotenen, de paria's in de geneeskunde. Hoewel u dat vast als onwaarschijnlijk voorkomt, raad ik u krachtig aan mij te vertrouwen. Ongeacht of u een gevaar vormt voor uw patiënten. Hoewel deze huisarts u anders wil doen geloven, doet dat er namelijk niet toe... Sterker nog, het speelt geen enkele rol."
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Silence is often a problem in medicine as well. In my experience, except for egregious mistakes, it is not common for clinicians to inform each other when an error has been made. Though I don’t purport to catch too many errors from my col- leagues, o...ther than pointing a missed finding to a radiologist, I can’t remember the last time I’ve done it. This is not something to be proud of.
My reluctance to discuss errors with my colleagues does not make me unique. Thomas Gallagher and colleagues identified several reasons why clinicians may be reluctant to discuss errors with each other [4]. These include:
• Clinicians may not feel they know everything about a case if they were not directly involved in it.
• Clinicians may not want to gain an unfavorable reputation with their colleagues.
• Junior clinicians may have trouble challenging more senior clinicians.
• Clinicians may not want their colleagues to face malpractice claims or formal sanction. They may be worried about becoming embroiled in such proceedings themselves if they report an error.
• Clinicians may depend on each other for business.
• Clinicians may expect retaliation if they report a colleague’s error. As Brant
Mittler, a cardiologist who became a medical malpractice attorney said, “There’s not a culture where people care about feedback. You figure that if you make them mad they’ll come after you in peer review and quality assurance. They’ll figure out a way to get back at you” [5].
• Clinicians face time constraints and coordinating meetings with multiple clini- cians and administrators.
• Clinicians may be loath to damage a relationship between a patient and their clinician when there is an ongoing relationship.
Uit "Cognitive Errors and Diagnostic Mistakes - A Case-Based Guide to Critical Thinking in Medicine.
Annemarie
Co-assistent, Maastricht
Het probleem zit m niet alleen in professioneel gedrag ook in kennis. Ook tijdens de coschappen kom je medestudenten tegen die in groepswerk benedenmaats presteren, die hun afspraken niet nakomen of die een gebrek in kennis hebben. En het ergste is, ...zij komen hier mee weg. Terwijl mensen die ongelofelijk goed zijn maar niet goed in VGT's langer over hun opleiding doen, krijgen mensen die absoluut niet geschikt zijn voor het vak hun diploma's. Wanneer je eenmaal je bachelor hebt gehaalt, haal je per definitie je master als je op komt dagen en genoeg beoordelingen hebt en je VGTs haalt. Iemand laten zakken voor een coschap gebeurt namelijk ongeveer niet omdat de begeleider in kwestie dan de universiteit 3 keer mag uitleggen waarom de student dat coschap niet haalt in plaats van andersom. Hierdoor laten artsen die een student niet goed genoeg vinden deze al snel toch slagen met de hakken over de sloot om niet in deze administratieve rompslomp te belanden. De universiteit demotiveert hiermee absoluut fatsoenlijke beoordelingen, enkel om te voorkomen dat er een nog grotere wachtrij ontstaat voor de coschappen omdat iemand moet doubleren. Zorgzaam en erg spijtig.. Want zo kweek je lopendeband artsen en 6-jes cultuur in een wereld waar je dat absoluut niet kunt gebruiken in mijn opinie
V van der Werf
, Student
Ik kan me er helemaal in vinden dat studenten zich moeten gedragen, zowel voor profijt nu als voor later met een baan. Maar ik vind dat bijvoorbeeld een rechter dat evengoed moet als een arts. Waarom zouden alleen geneeskundestudenten zich profession...eel moeten gedragen?
Bovendien vind ik het gedrag wat als onprofessioneel wordt afgeschetst in het artikel niet onprofessioneel genoeg, ja afkijken op een tentamen moet niet getolereerd worden maar ik zou het ook laten afgaan op de manier waarop iemand zich in de samenleving gedraagt en in privé omgang met andere studenten bij groepswerk bijvoorbeeld.