Sneltest voor opsporen hartinfarct
2 reactiesMet een nieuwe, snelle bloedtest kunnen huisartsen eenvoudig een acuut coronair syndroom (ACS) opsporen. Madeleine Bruins Slot beschrijft de test in het proefschrift waarop ze op 4 november promoveert aan de Universiteit Utrecht.
Momenteel zijn sneltesten beschikbaar voor vier cardiale markers, waaronder het cardiaal vetzuurbindend eiwit (H-FABP). Omdat H-FABP een van de vroegste cardiale markers is, heeft Bruins Slot de diagnostische eigenschappen van de betreffende sneltest onderzocht.
Bij 298 patiënten met een verdenking ACS namen huisartsen de sneltest af. Zij brachten met een vingerprik vier druppels bloed aan op een testkaart. Vijftien minuten later konden ze de uitslag aflezen. Uiteindelijk bleken 66 patiënten een ACS te hebben. Van de mensen met een positieve test had 65 procent een ACS en van de mensen met een negatieve test had 84 procent geen ACS, wat overeenkomt met een specificiteit van 94 procent en een sensitiviteit van 43 procent.
Vaak gaan patiënten met pijn op de borst of andere klachten die passen bij ACS eerst naar de huisarts. Patiënten met typisch klachten voor ACS zal de huisarts direct doorverwijzen naar het ziekenhuis. Maar er zijn ook patiënten met ‘vage’ klachten bij wie de diagnose ACS onwaarschijnlijk is maar niet uit te sluiten. Om deze diagnostische twijfel weg te nemen, kunnen vroege cardiale markers als H-FABP een aanvullende waarde hebben voor de diagnostiek in de eerste lijn.
Het onderzoek van Bruins Slot laat zien dat de H-FABP-sneltest met name moet worden gebruikt als aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek. Omdat de test in 16 procent van de gevallen een ACS niet detecteert, kan een arts de test niet gebruiken om een ACS uit te sluiten. Bruins Slot raadt huisartsen aan de sneltest alleen te gebruiken bij patiënten met een lage verdenking op ACS, als een extra voorzorgsmaatregel om geen ACS te missen.
Mikky Jöbsis
- Meer nieuws
M.H.E. Bruins Slot
, Utrecht
Geachte heer Souverijn,
Hartelijk dank voor uw belangstelling in de resultaten van onze diagnostische studie naar de aanvullende waarde van H-FABP in de huisartsenpraktijk.
In onze studie vinden wij inderdaad een positief voorspellende waarde van... 65% en een negatief voorspellende waarde van 84% (of: positieve likelihoodratio 6,53, negatieve likelihood ratio 0,64), bij een prevalentie van acuut coronair syndroom in onze onderzoeksgroep van 22% (298 patienten).
U wijst er terecht op dat een dergelijke negatief voorspellende waarde niet geschikt is voor het veilig uitsluiten van een acuut coronair syndroom. Onze conclusie dat de test wel geschikt kan zijn als extra veiligheid om geen acuut coronair syndroom te missen bij de patientengroep die door de huisarts als laag-risico wordt ingeschat baseren wij op een multivariate analyse waarbij de uitslag van de H-FABP sneltest werd toegevoegd aan een diagnostisch model waarin alleen variabelen uit anamnese en lichamelijk onderzoek werden toegevoegd. Hierbij steeg de AUC (area under the curve, een maat voor het onderscheidende vermogen van een test) van 0.66 naar 0.75, wat aangeeft dat gebruik van de test wel degelijk tot meer diagnostische zekerheid leidt. Juist in de groep die de huisarts inschat als laag-risico (en niet verwijst naar het ziekenhuis) komt het helaas toch voor dat een acuut coronair syndroom gemist wordt. Wij vinden dan ook dat een huisarts juist in die patientengroep een H-FABP test kan afnemen. Is de test negatief, dan houdt de huisarts de patient thuis (zoals hij aanvankelijk ook van plan was). Is de test positief, dan dient de patient alsnog verwezen te worden naar het ziekenhuis.
Overigens strookt een prevalentie van 22% met in de literatuur gevonden prevalenties naar studies bij patienten verdacht voor acuut coronair syndroom en hebben wij geen aanwijzingen dat er sprake is van een selectie van patienten. Patienten met een zeer hoog risico zijn door de huisarts zelfs direct verwezen naar het ziekenhuis. Afname van een test zou dan immers alleen tot onnodige vertraging hebben geleid. Overige eerstelijns studies naar het voorkomen van acuut coronair syndroom hebben vaak als inclusiecriterium "thoracale pijnklachten" gehanteerd, hieronder vallen bijvoorbeeld ook patienten met een thoracaal trauma of evidente andere oorzaken van thoracale pijn, zoals een herpes zoster. In deze studies wordt inderdaad een veel lagere prevalentie (<5%) van acuut coronair syndroom gevonden, maar hierin zijn dus ook patienten meegenomen bij wie de huisarts niet het diagnostische probleem van een mogelijk acuut coronair syndroom ervaart. Juist voor de patientengroep die de huisarts in twijfel brengt hebben wij dit onderzoek verricht. Het is te hopen dat er in de toekomst een nauwkeuriger sneltest ontwikkeld wordt voor het aantonen van H-FABP, óf dat er andere biomarkers beschikbaar komen als sneltest om de huisarts te voorzien van extra diagnostische informatie bij deze lastige diagnose.
John Souverijn, klinisch chemicus SHO
, Velp
Het artikel over het “sneltest voor opsporen hartinfarct” heb ik met belangstelling gelezen. Tot mijn spijt moet ik concluderen dat de getallen zoals die worden gegeven niet kunnen kloppen en zeker niet leiden tot enthousiasme over de test. Ik heb me...t behulp van aangereikte getallen berekend dat de Positief Voorspellende Waarde van de test 67 % zal zijn en de Negatief Voorspellende Waarde 85%. De test is dus nauwelijks geschikt om een ACS uit te sluiten en zeker niet geschikt om dat syndroom aan te tonen. Bovendien leiden de aangereikte getallen tot een prevalentie van 22 % van ACS onder de onderzochte patiënten. En dat is nogal hoog en wijst in de richting van een flinke selectie van de patiënten. De tekst “Bruins Slot raadt huisartsen aan de sneltest alleen te gebruiken bij patiënten met een lage verdenking op ACS, als een extra voorzorgsmaatregel om geen ACS te missen” laat zien dat er iets helemaal fout moet zijn gegaan met de getallen: Immers, elke test zal bij een lage prevalentie van de gezochte ziekte leiden tot lage PVW en hoge NVW. Met andere woorden iedere test zal geschikt zijn in die omstandigheid om een ziekte uit te sluiten, en kan zeker geen ziekte aantonen. En dat past niet bij de aangehaalde regel. Mijn conclusie is dat er iets helemaal mis moet zijn gegaan met de tekst. Ik hoop dat Madeleine Bruins Slot een prettig verlopende promotie zal meemaken.