Smeerolie van de huisartsenpost

Patiënten en hulpverleners tevreden over regiearts

Een regiearts heeft duidelijk meerwaarde op de huisartsenpost. Deze spin in het web op de belcentrale zorgt ervoor dat meer patiënten telefonisch worden geholpen. Dat ontlast de visite- en consultartsen. Ook de patiënt is dik tevreden.

Huisartsenzorg buiten kantoortijd wordt in Europa steeds meer georganiseerd in grootschalige huisartsenposten.1-5 Tegelijkertijd is het aantal telefonische consulten sterk gestegen (zie tabel 1).6-13 In het algemeen wordt telefonische triage en advies gezien als een efficiënte manier om de patiëntenstroom te sturen.12 13

Maar patiënten denken daar anders over. Zij vinden dat het telefonisch consult onvoldoende aansluit bij hun verwachtingen en oordelen er relatief negatief over.7 8 13 14 Bovendien is telefonische triage en advies potentieel onveilig en stelt het hoge eisen aan de communicatieve en medisch-inhoudelijke vaardigheden van de hulpverlener.15-20

In een recentelijk verschenen rapport van de Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) wordt gemeld dat de kwaliteit van de triage weliswaar is verbeterd, maar dat er nog onvoldoende garanties zijn voor een veilig triageproces.18 Het ontbreekt aan duidelijke opleidings- en  bekwaamheidseisen waaraan een triagist moet voldoen. Ook blijkt dat huisartsen vaak niet getraind zijn in de supervisie van de triage. Zolang dit niet is geregeld, moet de triage van spoedoproepen door een huisarts gebeuren, vindt de inspectie. Dit wordt nog eens ondersteund door de uitspraak van het Centraal Tucht­college van 30 mei 2006. Het College wijst op het gevaar van een ondeskundige triage.19 20

Internationaal bestaat discussie over welke hulpverlener de triage het best kan uitvoeren. Engelstalige landen kiezen vaak voor verpleegkundigen die worden ondersteund door computergestuurde telefonisch adviessystemen.13-18 In Denemarken worden hiervoor vaak huisartsen ingezet.2 En in Nederland zijn het ervaren dokters­-assistentes en verpleegkundigen die de telefonische triage uitvoeren. Daarin worden ze ondersteund door protocollen uit de telefoonwijzer van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).21 Bovendien worden triagisten gesuperviseerd door een huisarts, maar die heeft meestal ook allerlei andere taken zoals consulten en visites.15 16

Om de kwaliteit van de telefonische triage te bevorderen, kiezen Nederlandse huisartsenposten steeds vaker voor een zogenaamde regie- of telefoonarts. De regiearts:

- beoordeelt en accordeert alle telefonische contacten die triagisten hebben afgehandeld;

- geeft triagisten feedback over consultvoering en treedt bij twijfel corrigerend op door bijvoorbeeld opnieuw contact op te (laten) nemen met de patiënt; 

- geeft consultatie aan triagisten en neemt complexe gesprekken over;

- beoordeelt samen met de triagist de urgentie van visiteaanvragen. Neemt besluiten over prioriteit en inzet van de visitearts. Bepaalt inzet van derden zoals ambulancevervoer of crisisdienst;

-  neemt waar nodig contact op met de visitearts of consultarts voor uitleg en mondelinge overdracht van gegevens, maar is voor hen ook een aanspreekpunt voor vragen;

- bewaakt samen met de eerstverantwoordelijke assistente de voortgang van de consulten en visites;

- is bevoegd en verantwoordelijk om de achterwachtarts bij extreme drukte op te roepen voor het doen van spreekuur of visites;

- is eerste aanspreekpunt voor de crisisdienst van de GGZ, apotheken, ziekenhuizen, ambulancevervoer en politie;

- lost in overleg met de eerstverantwoordelijke assistente calamiteiten op (bijvoorbeeld uitval personeel, artsen, computers, telefoon);

- treedt bij grotere calamiteiten op volgens protocol, in overleg met het management en/of het bestuur.

De regiearts is vrijgesteld van consulten en visites, en is continu beschikbaar op de belcentrale. Deze rol van de regiearts is nieuw en vraagt specifieke vaardigheden. Het NHG ontwikkelt hiervoor een training. 

Voormeting

De huisartsenposten Weert en Roermond wilden enkele jaren geleden weten of de kwaliteit van de telefonische triage verbetert als een superviserende regiearts wordt ingezet. Er werd gekozen voor een voormeting zonder regiearts en een nameting met een regiearts. De voormeting werd in oktober 2005 gehouden. Vervolgens werden de huisartsenposten bemand door regieartsen die door het Nederlands Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedzorg waren opgeleid; in juni 2006 volgde de nameting.

In de voor- en nameting werd gebruikgemaakt van schriftelijke enquêtes onder patiënten en gegevens uit evaluaties van huisartsen en triageassistenten. Daarnaast werden routinematig verzamelde gegevens geanalyseerd (triagetijden en verdeling telefonisch consult, consult en visite).

Bij de voormeting zijn er door patiënten 288 enquêtes ingevuld (60% respons) en bij de nameting 341 (52% respons). De patiënten in de nameting waren meer tevreden over de medische inhoud van het telefonisch contact en kregen vaker de zorg waarop zij hadden gehoopt. Bovendien waren ze tevredener over de snelheid waarmee ze door de huisarts te woord werden gestaan. Het gaat in al deze gevallen om significante verschillen. Patiënten blijken na de inzet van een regiearts op de huisartsenpost nagenoeg even tevreden over de communicatie met de hulpverlener.

Nuttig

De 35 ondervraagde triageassistenten ervaren de functie van regiearts als nuttig. Er is snel een arts beschikbaar voor overleg, het ondertekenen van recepten en het afhandelen van urineonderzoeken. Dit maakt het werk overzichtelijker en verlaagt de werkdruk. Autorisatie van de patiëntencontacten gaat sneller, waardoor ook sneller noodzakelijke aanpassingen in het beleid mogelijk zijn. De inzet van een regiearts is klant­vriendelijker, menen de triageassistenten en de patiënt wordt sneller teruggebeld. Regieartsen geven over het algemeen leerzame feedback en sommige regie­artsen kunnen goed coachen. De regiearts heeft een voorbeeldfunctie voor de assistent.

Ook de 35 ondervraagde regieartsen zijn over het algemeen erg positief over hun eigen functie. Ze menen dat de kwaliteit van de zorg (medisch-inhoudelijk en communicatief) verbetert en dat de leermogelijkheden van de triagisten door de directe feedback toenemen. Doordat regieartsen meer hulpvragen telefonisch afhandelen, wordt de visitearts en de consultarts ontlast. Voorheen moest de consultarts ‘tussendoor’ alle gesprekken autoriseren en vragen van de assistenten beantwoorden.

Wel werden regieartsen zich door de voortdurende kans op missers en klachten van patiënten bewust van de verantwoordelijkheid en kwetsbaarheid van hun positie. Daarnaast vonden zij hun positie en verantwoordelijkheid ten opzichte van triageassistenten niet altijd even helder.

In de studie is het soort hulp over een vergelijkbare periode van zeven weken in 2005 en 2006 bij respectievelijk 3013 en 3272 patiënten onderzocht (zie tabel 2). Hieruit blijkt dat er sinds de komst van regieartsen sprake is van een significante toename van het aantal telefonische consulten en een significante afname van het aantal visites.

De gemiddelde autorisatietijd liep na de komst van de regiearts terug van 1 uur en 49 minuten tot 40 minuten. Het gaat dan om de tijd tussen het telefonisch contact van de patiënt met de triagist en het (elektronisch) akkoord door een arts.

Positieve invloed

Dit onderzoek levert duidelijke aanwijzingen dat de functie van een regie- of telefoonarts bijdraagt aan de kwaliteit van de zorg op de huisartsenpost. De uitkomsten sluiten deels aan bij zeer recent onderzoek waarbij patiënten de triage op huisartsenposten met een specifieke regiearts het best beoordeelden.14 Uit literatuur blijkt dat patiënten telefonisch consult vaak niet op prijs stellen als ze een normaal consult verwachten. Maar uit dit onderzoek blijkt dat patiënten met de komst van regieartsen vaker de zorg kregen waarop zij hadden gehoopt, terwijl er meer vragen telefonisch werden afgehandeld. De regiearts heeft dus mogelijk een positieve invloed op de verwachting van patiënten.

De triage is een essentieel element van de huisartsenpost: het is belangrijk dat het veilig gebeurt. Uit dit onderzoek blijkt dat de randvoorwaarden voor veiliger zorg sterk zijn verbeterd: contacten van triagisten worden sneller geautoriseerd en patiënten worden sneller teruggebeld. Daardoor kan bij een gemist probleem direct worden ingegrepen. Dat de inzet van een telefoonarts bijdraagt aan veilige, efficiënte en patiëntvriendelijke zorg, is aannemelijk op basis van dit onderzoek, maar niet definitief bewezen. Daarvoor is een grootschaliger onderzoek nodig, waarbij bijvoorbeeld ook vergelijkingen worden gemaakt met computerondersteunde telefonische adviessystemen en modellen waarbij huisartsen optreden als triagist.

Na dit onderzoek besloten de huisartsenposten Roermond en Weert het triagist-regieartsmodel in te voeren. Gezien de schaalgrootte van de afzonderlijke huisartsenposten blijft de inzet van de regiearts beperkt tot overdag in het weekend, met op elke huisartsenpost een regiearts. Om in dit model ook ’s avonds en ’s nachts de inzet van huisartsen rendabel te maken, is een adherente populatie nodig van 400.000 tot 500.000 patiënten. Aangezien huisartsenposten meestal veel kleiner zijn, valt te over­wegen belcentrales samen te voegen.

Gezien de gewenste vaardigheden en het feit dat huisartsen nog maar weinig diensten doen, ligt het voor de hand te komen tot taakdifferentiatie waarbij huisartsen zich specialiseren als regiearts of juist als consult- of visitearts.

drs. P.H.J. Giesen, huisarts onderzoeker

drs. D. Halink, arts onderzoeker, Nederlands Kenniscentrum Huisartsen­posten en Spoedzorg, afdeling Kwaliteit van Zorg/Voortgezette Opleiding Huisarts (VOHA), UMC St Radboud Nijmegen

Correspondentieadres:

p.giesen@voha.umcn.nl

;

cc:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Literatuur:

1. Salisbury C. Evaluation of a general practice out-of-hours cooperative: a questionnaire survey of general practitioners. BMJ 1997; 314: 1598-99. 2. Christensen MB, Olesen F. Out-of-Hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316: 1502-05. 3. Giesen P, Haandrikman L, Broens S, Schreuder J, Mokkink H. Centrale huisartsenposten: Wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000; 43: 508-510. 4. Uden C van, Giesen P, Metsemakers J, Grol R. Development of Out-of-Hours Primary Care by General Practitioners (GPs) in The Netherlands: From Small-call Rotations to Large-scale GP Cooperatives. Fam Med 2006;38(8):565-9. 5. Grol R, Giesen PHJ, and Uden C van. After-Hours Care In The United Kingdom, Denmark, And The Netherlands: New Models. Health Affairs 2006; 25: 1733-7. 6. Post J. Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren. Proefschrift universiteit Groningen 2004. 7. Uden C van. Studies on general practice out-of-hours care. Proefschrift universiteit Maastricht 2005. 8. Leibowitz R, Day S, Dunt D. A systematic review of the effect of different models of after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical workload, and patient and GP satisfaction. Fam Pract. 2003;20 (3):311-7. 9. Lattimer V, George S, thompson F. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out-of-hours primary care: randomized controlled trial. The South Wiltshire Out of Hours Project. BMJ 1998; 317:1054-9. 10. Bolton P, Gannon S, Aro D. Health Connect: a trial of an after-hours telephone triage service. Aust Health Rev 2002; 25(2):95-103. 11. Munro J, Sampson F, Nicholl J. The impact of NHS Direct on the demand for out-of-hours primary and emergency care. Br J Gen Pract 2005; 55(519):790-2. 12. Niemann S, Meer A, Simonin C, Abel T. Medical telephone triage and patient behaviour: How do they compare? Swiss Med Weekly 2004; 134(9-10):126-131. 13. Bunn F, Byrne G, Kendall S. Telephone consultation and triage: effects on health care use and patient satisfaction. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004180. DOI: 10.1002/14651858.CD004180.pub2. 14. Giesen PHJ, Moll van Charante E, Janssens H, Mokkink H, Bindels P, Bosch, van den W, Grol R. Patients evaluate accessibility and nurse telephone consultations in out-of-hours GP care: determinants of a negative evaluation. Patient Education and Counseling 2007; 65: 131-136. 15. Busser G, Giesen P. Een spin in het web. De telefoonarts, een nieuwe functie in de grootschalige huisartsenpost. Medisch Contact 2002; 57(38): 1353-55. 16. Giesen P, Wilden-van Lier E, Schers H, Schreuder J, Busser G. Telefonisch advies en triage tijdens de dienst. Huisarts Wet 2002; 45 (6) 299-302. 17. Visser JJ. Intake door praktijkassistentes niet bewezen veilig. Huisarts Wet 2003; 46: 70-1. 18. Inspectie IGZ.  Kwaliteit van de huisartsenposten verbeterd sinds 2003. dec 2006

www.igz.nl

. 19. Crul BVM, Rijksen WP. Uitspraak tuchtcollege: Falende ketenzorg bij hartinfarct. Medisch Contact 2006; 12: 480. 20. Crul BVM, Rijksen WP. Uitspraak tuchtcollege: Ondeskundige triage huisartsen.  Medisch Contact 2006; 24: 1003. 21. NHG-Telefoonwijzer voor triage en advies.2002. nhg.artsennet.nl.