Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Desirée Beaujean; Jack Hutten; Peter Groenewegen
11 juni 2002 9 minuten leestijd

Sluipend kwaliteitsverlies

Plaats een reactie

Medisch specialisten over probleemsituaties in de zorg

Veel medisch specialisten vinden dat ze hun patiënten niet de zorg kunnen bieden die ze nodig achten.
Consulten duren te kort, er zijn niet genoeg bedden beschikbaar. Dat zijn veelgehoorde geluiden. Maar wat zijn de harde cijfers? Het Nivel enquêteerde 255 specialisten.

Regelmatig verschijnen er in de Nederlandse media berichten met koppen als: ‘Uren bellen voor een spoedgeval’, ‘Jaren wachten op extra IC’ en ‘Veel medicatiefouten bij ziekenhuisopnames’. Het zijn inmiddels bekende signalen die wijzen op een mogelijke achteruitgang van de kwaliteit van medisch-specialistische zorg. Deze achteruitgang komt tot uitdrukking in het vóórkomen (en stilzwijgend accepteren) van situaties in de patiëntenzorg die voorheen niet zonder meer werden geaccepteerd en die door betrokkenen als ongewenst worden gezien. De alarmerende berichtgeving is grotendeels gebaseerd op individuele waarnemingen en casuïstiek. Om een goed beeld van de aard en de omvang van deze problematiek te krijgen is een meer systematische signalering van de problemen noodzakelijk. We hebben daarvoor een stapsgewijze aanpak ontwikkeld, waarvan de eerste stap een telefonische enquête onder medisch specialisten is. Daarin staan hun meningen en ervaringen centraal. In dit artikel worden de uitkomsten van deze enquête beschreven.

Werkdefinities
Ondanks alle berichten over schrijnende situaties is het niet eenvoudig aan te geven om wat voor situaties het precies gaat. Wij zijn begonnen met te definiëren wat in de beroepsgroep wordt aangeduid als ‘sluipend kwaliteitsverlies’. In een discussie met deskundigen - een groep van vijf medisch specialisten - kwamen vier elementen voor een werkdefinitie naar voren:

De professionele normen van de medisch specialist zelf.
Of een situatie als problematisch wordt aangemerkt, wordt afgemeten aan het oordeel van medisch specialisten zelf. Schriftelijk vastgelegde standaarden of consensusdocumenten zouden een rol kunnen spelen, maar die bestaan slechts op een beperkt aantal gebieden. Oordelen van derden, zoals patiënten of management, worden niet gebruikt omdat medisch-inhoudelijke aspecten centraal staan.

De toenemende kloof tussen medische behandelmogelijkheden en de dagelijkse praktijk.
Hoewel de zorgverlening in de loop van de tijd wel zal zijn verbeterd, kan er toch sprake zijn van (relatief) kwaliteitsverlies, omdat niet bij iedereen die daarvoor in aanmerking komt de laatste, evidence based behandelingsmogelijkheden kunnen worden toegepast. Deze toenemende kloof heeft zijn evenknie wat kosten en capaciteit betreft in de zogenaamde ‘zorgkloof’. In de opeenvolgende rapportages ‘Gezondheidszorg in Tel’ is op deze zorgkloof gewezen.1

Situaties die eigenlijk niet kunnen, worden geleidelijk aan normaal gevonden.
Dit is het sluipende karakter van het kwaliteitsverlies. Waar men eigenlijk van oordeel is dat een bepaalde operatie bijvoorbeeld binnen een zeker aantal uren moet plaatsvinden, verschuift de (vaak ongeschreven) norm, doordat deze in de praktijk vaak niet kan worden gehaald. Het gevoel bestaat dat nieuwe generaties artsen opgroeien met de vanzelfsprekendheid van de feitelijk haalbare situatie.

De problemen in de directe patiëntenzorg en de (semi-)acute zorg.
Bij de problematische situaties waarover we het hier hebben, gaat het niet om bijvoorbeeld wachttijden voor electieve ingrepen; die zijn gevoeglijk bekend. De gevolgen van deze wachttijden voor patiënten zijn weliswaar reëel, maar toch minder ingrijpend dan de wachttijden in (semi-)acute situaties. Immers, bij zorg die acuut moet worden verleend, hebben uitstel en verplaatsing van patiënten veel directere gevolgen voor de kwaliteit van het medisch handelen en de gezondheid van patiënten.

Uitgaande van deze aspecten van een werkdefinitie van ‘sluipend kwaliteitsverlies’, hebben we een korte vragenlijst opgesteld die we telefonisch hebben afgenomen bij een steekproef onder medisch specialisten en specialisten in opleiding werkzaam in alle specialismen binnen de curatieve, somatische zorg. Deze artsen hebben tevoren een brief gekregen met uitleg over het onderzoek. Er zijn 255 specialisten telefonisch geïnterviewd.

Hoe vaak kunnen specialisten níet de optimale zorg leveren?


We hebben de medisch specialisten de algemene vraag voorgelegd in hoeverre zij de afgelopen twaalf maanden te maken hebben gehad met situaties waarin ze niet díe medische zorg hebben kunnen leveren die ze volgens hun eigen professionele normen hadden moeten of willen leveren. Uit de figuur blijkt dat ruim 70 procent van de 255 respondenten zegt dat ze dit de afgelopen twaalf maanden vaak of regelmatig hebben meegemaakt. Iets meer dan 12 procent antwoordde dat ze dat in het geheel niet hebben meegemaakt.


Op de open vraag om wat voor soort situaties het dan gaat, zijn (in afnemende frequentie) zaken genoemd als: geen bed beschikbaar, gedwongen overplaatsing van patiënten, moeten wachten op opname, operatie of behandeling, gebrek aan personeel, niet beschikbaar zijn van een operatiekamer, en de onmogelijkheid om de gewenste diagnostiek te doen. Hierbij worden overigens zowel oorzaken van problematische situaties genoemd (zoals beschikbaarheid van bedden) als de problematische situaties zelf (moeten verplaatsen van patiënten).


Ter illustratie enkele citaten van respondenten:


‘Een patiënt, in casu een 75-jarige vrouw, heeft drie dagen nuchter op een spoedoperatie moeten wachten.’


‘Vanwege de lange wachtlijsten worden mensen in het buitenland geopereerd. Maar dan schiet de nazorg tekort. Zijn er na een operatie in het buitenland complicaties, dan wordt de patiënt hier opgenomen. Hij moet dan in MRSA-quarantaine en daar is dan weer geen plaats voor.’


‘Diverse malen is opname niet mogelijk doordat er geen bedden beschikbaar zijn. Als het niet acuut is wordt een opname uitgesteld, als het wel acuut is dan sturen we de patiënt door naar elders. Soms zijn er minder bedden beschikbaar door een tekort aan verplegend personeel. Op de polikliniek komen acute patiënten die we toch moeten zien, maar dat gaat ten koste van de lunchpauze. De planning zit nu al vol tot eind juni. Alle patiënten die acuut zijn, moeten buiten het reguliere spreekuur om. Op dit moment zijn er vijftig tot zestig bedden minder open vanwege personeelstekort, soms zijn het er nog meer door vakantie of verloop van personeel. Met name op de gewone afdeling zijn er problemen, maar soms is er ook geen IC-bed vrij omdat een patiënt niet kan doorstromen naar de gewone afdeling.’


‘Ik doe vooral poliklinisch werk. De poli zit zo vol: ik kan mensen pas zien als ze al maanden met iets rondlopen. Ik heb slechts vijf minuten per patiënt en ik moet ze met minimale zorg en informatie de deur uitwerken. Voortdurend werk ik tegen de druk in. Daardoor kan ik geen goede uitleg aan patiënten geven.’

Probleemsituaties


Naast deze open vraag hebben we aan de specialisten ook een aantal specifieke probleemsituaties in de patiëntenzorg voorgelegd. Aan de respondenten hebben we gevraagd of ze die situaties meemaken en hoe vaak. Uit de tabel komt naar voren dat drie situaties relatief vaak worden genoemd:


- te weinig tijd voor een patiënt tijdens een consult (65,9% van de respondenten ondervindt deze situatie wekelijks of dagelijks);


- een patiënt niet kunnen opereren of laten opereren op het moment dat de specialist dat nodig vindt (45,2% maakt dit wekelijks of dagelijks mee);


- een patiënt niet kunnen opnemen op het moment dat de specialist dat nodig vindt (43,5% van de geïnterviewden ervaart dit wekelijks of dagelijks).

De mate waarin specialisten zeggen te worden geconfronteerd met problematische situaties in de patiëntenzorg varieert weliswaar, maar de meeste verschillen zijn niet significant. Er zijn geen significante verschillen tussen de specialismen, naar functie (specialist, assistent in opleiding, afdelingshoofd), naar leeftijd of naar geslacht van de specialisten. Ook maakt het soort ziekenhuis (algemeen, academisch of categoraal) niet uit.
Wel vonden we een samenhang met de grootte van het ziekenhuis: specialisten die werkzaam zijn in ziekenhuizen met meer dan 500 bedden maken vaker situaties mee waarin ze niet die zorg kunnen leveren die ze zouden willen of moeten leveren, dan specialisten in kleinere ziekenhuizen.

Gevolgen


Een groot aantal van de respondenten (221) geeft aan dat de probleemsituaties die zij eerder hebben genoemd, belangrijke consequenties hebben gehad voor de gezondheid van de patiënt: achteruitgang in gezondheidstoestand, optreden van complicaties, langere herstelperiode. Ook noemden zij een aantal malen dat patiënten zijn overleden. Daarnaast zijn er overigens ook respondenten die van mening zijn dat de patiënt helemaal geen gevolgen van de ongewenste situaties heeft ondervonden. De gevolgen voor de gezondheidstoestand van patiënten werken ook door in andere zaken die nadelig zijn voor de patiënt, zoals een langer ziekteverzuim en extra stress of verdriet.


Ter illustratie een aantal citaten van respondenten naar aanleiding van deze open vraag:


‘Mensen komen in minder goede conditie op een andere IC terecht omdat ze zijn vervoerd. De ideale zorg kan niet worden geleverd. Wat betreft dialyse gaan mensen eerder dood.’


‘In de ambulance ontstond tijdens de overplaatsing eclampsie. Dit was te voorkomen geweest. Een levensgevaarlijke situatie. Dit was niet dodelijk en gelukkig is het goed afgelopen, maar het was op het nippertje. De patiënt is overgeplaatst naar een academisch ziekenhuis. De afloop heb ik nog niet vernomen, mogelijk zijn er wel complicaties geweest.’


‘Meer ongemak voor de patiënt, verder reizen naar een ander ziekenhuis. Soms liggen patiënten op een ‘verkeerde’ afdeling, waardoor ze tijdens een visite wel eens worden vergeten.’


Naast gevolgen voor de patiënt zijn er ook samenhangen tussen het vóórkomen van problematische situaties in de patiëntenzorg en de arbeidstevredenheid van specialisten. Artsen die aangeven nauwelijks of in het geheel geen situaties mee te maken waarin ze niet die zorg hebben kunnen leveren die ze wel zouden willen of moeten leveren, zijn meer tevreden met hun werk. Ditzelfde beeld vinden we terug als de arbeidstevredenheid in verband brengen met het voorkomen van de specifieke probleemsituaties die aan de respondenten zijn voorgelegd. Alleen als een patiënt niet (tijdig) kon worden opgenomen en als een patiënt eerder moest worden ontslagen dan wenselijk werd geacht, waren de verschillen in arbeidstevredenheid echter statistisch niet significant.

Negatieve spiraal


Het lijkt erop dat er een kloof is tussen enerzijds de medische mogelijkheden en wat specialisten zelf als goed medisch handelen zien en anderzijds wat feitelijk mogelijk is. Of er echt sprake is van een toenemende kloof, zullen we wel nooit weten. Immers, dat vraagt om vergelijkbare gegevens over een langere periode. Die gegevens zijn er simpelweg niet. Wel gaf driekwart van de respondenten desgevraagd aan dat ze nu naar hun eigen idee vaker dan vijf jaar geleden worden geconfronteerd met situaties waarin ze niet de zorg kunnen leveren die ze nodig vinden.


Hoe het ook zij, op dit moment geeft een groot deel (ruim 70%) van de specialisten aan dat ze de afgelopen twaalf maanden regelmatig of vaak niet die zorg hebben kunnen leveren die ze volgens hun eigen professionele normen wel hadden moeten of willen leveren. Driekwart van de medisch specialisten noemde als oorzaak het tekort aan medewerkers. Andere oorzaken die regelmatig werden genoemd, zijn het tekort aan bedden, gebrek aan geld en aspecten van de ziekenhuisorganisatie.

Subjectief
Dergelijke situaties hebben niet alleen direct gevolgen voor de patiënten, maar er is ook een samenhang met de arbeidstevredenheid van de specialisten. Door effecten op het moreel van de werkers in de gezondheidszorg en onvrede bij patiënten kan deze ontwikkeling de gezondheidszorg in een negatieve spiraal van kwaliteitsverlies en demotivatie brengen.

Het onderzoek dat we hier hebben gepresenteerd, heeft zijn beperkingen. De gegevens zijn afkomstig uit een telefonische enquête. Bij het opstellen hiervan hebben we niet gebruikgemaakt van een duidelijke, afgebakende definitie van het onderzoeksprobleem, simpelweg omdat die er nog niet is. Vandaar dat de antwoorden afhankelijk zijn van de eigen, subjectieve, interpretaties van de respondenten. Een probleem daarbij is dat de wijze van vragen kan hebben geleid tot sociaal wenselijke antwoorden. In de vragenlijst ligt de nadruk op vragen en stellingen over situaties waarin medisch specialisten niet díe medische zorg kunnen leveren die ze zouden willen of moeten leveren. Dit kan de respondenten hebben beïnvloed. Het gevolg zou kunnen zijn dat zij de situaties waarin zij wél die zorg hebben kunnen leveren die ze zouden willen of moeten leveren, als het ware ‘vergeten’. Het is dus mogelijk dat de werkelijke situatie positiever is dan de resultaten van dit onderzoek doen vermoeden.
In het vervolg van dit onderzoek zal worden geprobeerd om te komen tot een explicietere definitie. De eerste stap zal zijn een verdere uitdieping van de elementen van de definitie van het probleem aan de hand van gesprekken met betrokkenen. Verder zullen we via een beschrijving en beoordeling door een specialistenpanel van laatst meegemaakte gevallen misschien geen objectievere, maar dan toch meer intersubjectief afgebakende gegevens over ‘sluipend kwaliteitsverlies’ in de (semi-)acute patiëntenzorg verzamelen.

drs. ing. D.J.M.A. Beaujean


dr. J.B.F. Hutten


prof. dr. P.P. Groenewegen


allen werkzaam bij het Nivel

Correspondentieadres: d.beaujean@nivel.nl

Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten. De auteurs danken de specialisten die deelnamen aan de discussie in de ‘expertgroep’ en alle specialisten die onze vragen hebben beantwoord. Het volledige rapport is vanaf 13 juni 2002 te vinden op de website van het Nivel.

SAMENVATTING


l Veel medisch specialisten maken zich zorgen omdat zij hun patiënten niet altijd de zorg kunnen leveren die zij volgens hun professionele normen noodzakelijk achten.


l In een inventariserende telefonische enquête naar meningen en ervaringen van medisch specialisten waren de meest genoemde situaties: te weinig tijd voor een patiënt tijdens consult, patiënt kan niet worden geopereerd op het moment dat de specialist dat nodig vindt, en patiënt kan niet worden opgenomen op het moment dat de specialist dat nodig vindt.


l Dergelijke situaties komen minder voor in ziekenhuizen met minder dan 500 bedden.


l Specialisten die deze situaties vaker meemaken, zijn minder tevreden met hun werk.


l De enquête is gehouden onder 255 medisch specialisten en specialisten in opleiding.

 

Referenties
1. Muiswinkel LF van, Bergen JFM, Grinten TED van der e.a. Gezondheidszorg in Tel 2001, editie 8. Utrecht: Prismant, 2000.

 

Grafiek: Percentage respondenten


Situaties waarin medisch specialisten niet die medische zorg kunnen leveren die ze volgens hun eigen professionele normen wel hadden willen/moeten leveren

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.