Slim voorschrijven voorkomt verspilling medicijnen

Binnen de pijngeneeskunde wordt vaak ­neuropathische pijnmedicatie voor­geschreven. Meestal gaat het om anti­convulsiva en antidepressiva die ook een antineuropathische werking hebben. Het gebruik van deze geneesmiddelen gaat vaak gepaard met bijwerkingen en het effect van de medicamenteuze behandeling is veelal pas na enige weken merkbaar. Beide hebben invloed op de therapietrouw. De dosering van de middelen ­worden stapsgewijs verhoogd op geleide van het klinisch beeld.

Er zijn schema’s gemaakt voor de opbouw van de dosering

Patiëntcomfort

Het Noordwest Pijncentrum, onderdeel van Noordwest Ziekenhuisgroep, heeft samen met de ziekenhuisapothekers van Noordwest en de Geneesmiddelencommissie Noord-Holland Noord gekeken hoe het voorschrijven en gebruik van ­neuropathische pijnmedicatie geoptimaliseerd kan worden. Het belangrijkste doel hierbij was een zo hoog mogelijk patiëntcomfort in combinatie met zo min mogelijk verspilling.

Er zijn schema’s gemaakt voor opbouw van de dosering voor amitriptyline, duloxetine, nortriptyline, gabapentine, pregabaline, carbamazepine en oxcarbazepine. Indien van toepassing is ook een schema voor langzame opbouw gemaakt, bijvoorbeeld voor patiënten van 70 jaar en ouder en/of met verminderde nierfunctie. Bij het maken van de doseerschema’s is gebruikgemaakt van het Farmacotherapeutisch Kompas, de Kennisbank KNMP en het boek Essential Pain Pharmacology van H.S. Smith en M. Pappagallo.

Bij het elektronisch voorschrijven van medicatie vanuit het elektronisch ­patiëntendossier (HiX) in Noordwest ­Ziekenhuisgroep was in het algemeen een standaardverstrekkingsperiode van dertig of negentig dagen vooringevuld. Aangezien patiënten mogelijk eerder stoppen met een geneesmiddel in verband met bijwerkingen of een andere dosering nodig hebben, werkt dit medicatie­verspilling in de hand.

Op basis van de gemaakte doseerschema’s zijn voor de neuropathische pijnmedicatie voorgedefinieerde combinaties van medicatieopdrachten (VCMO’s) gemaakt. In de VCMO’s is het aantal te leveren stuks aan een patiënt ‘op maat’ opgenomen. Hierbij is rekening gehouden met de eerste uit­gifteperiode van een geneesmiddel van twee weken, maar ook met de verpakkingsgrootte (een hele of halve verpakking) om een verpakking optimaal te gebruiken. Tevens wordt bij de opbouw pas een doseervorm met een hogere dosering voorgeschreven als gebleken is dat deze dosering, samengesteld uit al in gebruik zijnde lagere doseervormen, geen bij­werkingen geeft.

Een voorbeeld: pregabaline

Voor pregabaline is er een VCMO voor de eerste vier weken voor capsules van 75 mg. De medicatie wordt in twee delen uitge­leverd: voor de eerste twee weken 28 stuks (een halve verpakking met twee blisterstrips), en een vervolgrecept voor 56 stuks (een hele verpakking met vier blisterstrips).

In de eerste twee weken bouwt een patiënt op van 1 dd 75 mg naar 2 dd 75 mg. Als een dosis van 75 mg te veel bijwerkingen geeft en er een omzetting naar een ander middel komt, zijn er dus maar 28 capsules ­verstrekt. Als een patiënt voldoende effect heeft van 1-2 dd 75 mg wordt het vervolg­recept gebruikt om deze dosering te ­continueren. Als een patiënt beperkt last heeft van bijwerkingen, maar nog onvoldoende effect bemerkt en verder gaat opbouwen in week 3 en 4 naar 2 dd 150 mg, worden capsules van 75 mg gebruikt. Mocht een patiënt te veel last hebben van bijwerkingen, dan kan een stap terug gedaan worden naar een dosering van 75 mg zonder verspilling van medicatie.

Bij levering op maat van het aantal capsules pregabaline 75 mg in de eerste twee weken wordt spillage van minimaal 28 capsules voorkomen (prijs 28 stuks ­pregabaline 75 mg: ongeveer 2,10 euro). In de daaropvolgende weken wordt ­pregabaline voorgeschreven en geleverd voor opnieuw een periode van twee weken in plaats van vier weken, en wordt pregabaline alleen verstrekt in de vorm van de 75 mg-capsule in plaats van deels als 75 mg- en deels als 150 mg-capsules. Dit voorkomt spillage als een patiënt door het optreden van bijwerkingen niet doorgaat met de dosering van 150 mg (twee weken levering: prijs 56 stuks pregabaline 150 mg: ongeveer 6,40 euro; vier weken ­levering pregabaline 150 mg: ongeveer 12,80 euro).

Als een patiënt voldoende effect heeft van 1-2 dd 150 mg pregabaline krijgt hij een recept voor deze onderhoudsdosering met capsules van 150 mg, zodat het aantal te slikken capsules kan worden gehalveerd.

Als de dosering verder wordt verhoogd, wordt een VCMO gemaakt voor het verder opbouwen. De VCMO is voor 28 capsules van 75 mg (een halve verpakking met twee blisterstrips) en 84 capsules van 150 mg (een hele verpakking met vier blisterstrips). Hiermee kan worden opgehoogd tot de maximale dosering van 2 dd 300 mg. Bij een onderhoudsdosering van 2 dd 300 mg, kunnen capsules van 300 mg worden voorgeschreven om het patiëntcomfort te verhogen.

Samen met de afdeling Communicatie zijn medicatiespecifieke patiëntenfolders gemaakt.² Een folder bevat het opbouwschema en geneesmiddelspecifieke informatie gebaseerd op de informatie van de website apotheek.nl. De folder verwijst ook naar deze website voor meer informatie over het betreffende middel.

Therapietrouw

Tijdens het regionaal overleg van de Geneesmiddelencommissie Noord-­Holland Noord is uitleg gegeven aan de regionale apothekers over de opbouwschema’s, VCMO’s en patiëntenfolders.

Bij start met neuropathische pijnmedicatie krijgt een patiënt uitleg van een verpleegkundige over het geneesmiddel en het opbouwschema aan de hand van de patiëntenfolder. Tien dagen na het starten van het middel belt de verpleegkundige de patiënt om te evalueren hoe het gaat. Indien mogelijk wordt de medicatie verder opgehoogd volgens het doseerschema. Voorafgaand aan iedere daaropvolgende verhoging belt de verpleegkundige de patiënt om het effect te evalueren en de therapietrouw te bevorderen. Als de onderhoudsdosering is bereikt, gaat er een digitale brief naar de huisarts met het verzoek de benodigde herhaalrecepten te schrijven.

Deze werkwijze is ook voor andere pijncentra bruikbaar. Bovendien kan ze als basis dienen voor andere specialismen om het voorschrijven van geneesmiddelen te optimaliseren: een zo hoog mogelijk patiëntcomfort in combinatie met zo min mogelijk verspilling!

auteurs

Gitara Edward-Rutten, anesthesioloog-pijnspecialist, Noordwest Ziekenhuisgroep

Ingrid van Haelst, ziekenhuisapotheker, Noordwest Ziekenhuisgroep

contact

gm.edward-rutten@nwz.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Charlotte Bekker, Sustainable use of medication. Medication waste and feasibility of redispensing, dissertatie, 15/11/2018.

2. Noordwest Pijncentrum | Folders