Signalering kindermishandeling op SEH nog te zwak

Signalering kindermishandeling op SEH nog te zwak

Het aantal meldingen van kindermishandeling vanuit ziekenhuizen is de afgelopen twee jaar verdubbeld. Toch blijft het nog achter bij het aantal dat op grond van schattingen te verwachten is. Personeel op SEH-afdelingen moet beter worden getraind en nog alerter zijn, meent de inspectie.

Jaarlijks worden tussen de 100.000 en 160.000 kinderen in Nederland verwaarloosd, mishandeld of seksueel misbruikt.^{1 2} Late signalering kan ernstige gevolgen hebben voor de verdere ontwikkeling van het kind. Zo heeft 80 procent van de TBS-patiënten in zijn jeugd te maken gehad met kindermishandeling. En naar schatting 50 kinderen per jaar overlijden als gevolg van kindermishandeling.

Kindermishandeling leidt vaak tot uitwendig letsel maar is ook een van de belangrijkste oorzaken van fataal inwendig buikletsel. De kosten van de gevolgen van kindermishandeling worden geschat op ongeveer 1 miljard euro per jaar.³ Het is daarom belangrijk dat de signalering in een zo vroeg mogelijk stadium plaatsvindt en wordt gevolgd door een effectieve verwijzing en aanpak van het probleem.

Voor hulpverleners die met kindermishandeling in aanraking komen, gold tot voor kort het uitgangspunt ‘zwijgen tenzij’. Maar sinds de invoering van de Wet op de Jeugdzorg in 2004 en zeker ook sinds het verschijnen van de nieuwe Meldcode Kindermishandeling van de KNMG in 2008, is dit uitgangspunt veranderd in ‘spreken tenzij’.

Daarom wordt van artsen op een afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) steeds minder  geaccepteerd dat ze bij een kind met een armfractuur of inwendig buikletsel niet de mogelijkheid van kindermishandeling onderzoeken. Zij moeten dit aspect structureel in hun professionele handelen opnemen. Tevens zullen de ziekenhuizen ervoor moeten zorgen dat de voorwaarden aanwezig zijn om dit op een verantwoorde manier te doen.

Meldcodes
De arts moet zelf op basis van zijn professionele kennis en afweging beslissen of een geval bij het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK) wordt gemeld, daarbij gesteund door de voor hem geldende meldcode. Het is de verantwoordelijkheid van het veld en van wetenschappelijke verenigingen om deze meldcodes voor zover nodig te ontwikkelen en te implementeren.

Op instellingsniveau zijn daarnaast aanvullende voorwaarden nodig om signalen van kindermishandeling op de juiste wijze te interpreteren en verder te geleiden. Scholing over onder meer herkenning en de rechten en plichten van de hulpverlener is daarbij de belangrijkste. Andere voorwaarden zijn onder meer de aanwezigheid van een duidelijk beleid, de aanwezigheid van (signalerings)protocollen, en de mogelijkheid van overleg met deskundigen binnen het ziekenhuis en met het AMK. 

Belangrijke vindplaats
In 2006 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg besloten om de voorwaarden voor verantwoorde signalering van kindermishandeling op de SEH-afdelingen van ziekenhuizen te onderzoeken. De overweging die daarbij een rol speelde is dat minder dan een kwart van de gevallen van kindermishandeling tot die tijd werd gemeld bij een AMK.

Slechts ongeveer 4 procent van deze meldingen kwam uit de ziekenhuizen. De SEH-afdelingen vormen echter een belangrijke vindplaats. In Nederland wordt waarschijnlijk 5 tot 10 procent van de letsels bij kinderen die op een SEH-afdeling verschijnen, veroorzaakt door kindermishandeling.⁴ Amerikaanse literatuur noemt zelfs percentages tot 30 procent.⁵

Compernolle stelde al in 1996 dat er op de SEH-afdeling bij kindermishandeling sprake is van een golden window of opportunity, naar analogie met het golden hour dat SEH-artsen hanteren bij acute levensbedreigende situaties. Hier bedoelt hij mee dat als ouders naar een SEH-afdeling gaan met een kind bij wie letsel is veroorzaakt door kindermishandeling, zij zich meestal in een crisissituatie bevinden. De ‘gordijnen’ gaan dan even open. Dit kan net voldoende zijn om hulpverleners zicht te geven op wat werkelijk gaande is en hulp aan te bieden.⁴ Bij ouders kan deze situatie net voldoende zijn om te erkennen dat het niet goed gaat en om de aangeboden hulp te accepteren.

Bij een gestructureerde aanpak van kindermishandeling in ziekenhuizen neemt het aantal meldingen toe, waarbij blijkt dat het overgrote deel terechte meldingen betreft.⁶ Deze situaties van kindermishandeling bleven dus voorheen grotendeels onzichtbaar. Bij deze gestructureerde aanpak gaat het, zoals hierboven ook al aangegeven, om de aanwezigheid van beleid, scholing van medewerkers, het gebruik van meldcodes of signaleringsprotocollen, de aanwezigheid van een aandachtsfunctionaris- en een werkgroep kindermishandeling, en een goede registratie van gesignaleerde gevallen en vervolgacties.

RAAK
De eerste doelstelling van het onderzoek was om per ziekenhuis na te gaan of voor de SEH-afdeling de voorwaarden voor een verantwoorde signalering van kindermishandeling waren ingevuld. De tweede doelstelling was dat in 2009 elk ziekenhuis een verantwoorde signalering van kindermishandeling op de SEH-afdeling heeft geregeld.

Om deze doelstellingen te bereiken is een beoordelingskader ontwikkeld dat elf onderwerpen omvat en is gebaseerd op best practices en afgeleid van de meldcode kindermishandeling en van de methode van de Reflectie- en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling (RAAK). Ook sluit dit beoordelingskader aan bij het rapport ‘Signaleer kindermishandeling: de vrijblijvendheid voorbij!’, over de signalering van kindermishandeling in ziekenhuizen in de provincie Utrecht.³ In het beoordelingskader, dat in de loop van het onderzoek door de ziekenhuizen als veldnorm is geaccepteerd, staat per onderwerp de norm waaraan moet worden voldaan voor een verantwoorde score.

De onderwerpen uit dit beoordelingskader zijn bevraagd via een door de ziekenhuizen zelf ingevulde vragenlijst. De inspectie is van oordeel dat een ziekenhuis op elk onderwerp verantwoord moet scoren (zie tabel).

Een onderwerp scoorde verantwoord wanneer dit onderwerp in operationele vorm in het ziekenhuis aanwezig was. Zo is het bijvoorbeeld niet voldoende dat in het ziekenhuis een werkgroep kindermishandeling aanwezig is, maar deze werkgroep moet ook een relevante samenstelling hebben en daadwerkelijk regelmatig bij elkaar komen.

De ziekenhuizen zijn in eerste instantie bevraagd over de situatie in de eerste helft van 2007.7 Vervolgens is aan elk ziekenhuis afzonderlijk gevraagd om op basis van de uitkomsten een plan van aanpak op te stellen voor die onderwerpen waarvoor nog niet verantwoord werd gescoord. In 2009 is de situatie opnieuw in kaart is gebracht. Na afloop van deze tweede bevraging zijn willekeurig 20 ziekenhuizen bezocht om te toetsen of de invulling van de schriftelijke vragenlijst overeenkwam met de feitelijke situatie. Dit was op een enkele uitzondering na het geval.

Uitkomsten
Aan het onderzoek hebben alle ziekenhuizen deelgenomen met een SEH-afdeling waar kinderen komen. Zowel in 2007 als in 2009 ging het om 90 ziekenhuizen. In 2009 scoorden veel meer ziekenhuizen op veel meer onderwerpen verantwoord dan in 2007, en er is dus sprake van een aanzienlijke vooruitgang. Dat neemt niet weg dat nog steeds slechts drie ziekenhuizen volledig aan de norm van de inspectie voldoen en dat nog altijd 25 ziekenhuizen op de meerderheid van de onderwerpen niet verantwoord scoren.

Uit de tabel blijkt dat op alle onderwerpen in 2009 beter wordt gescoord maar dat sommige onderwerpen duidelijk achterblijven. Zo heeft slechts 28 procent van de ziekenhuizen voldoende SEH-medewerkers geschoold volgens een vastgelegd programma. Tijdens de bezoeken aan de SEH-afdelingen bleek dat veel ziekenhuizen met het opstellen van een scholingsprogramma wachten op (e-learning) programma’s, die inmiddels beschikbaar zijn. Goede en frequente scholing voor iedere medewerker is op de SEH-afdeling extra van belang omdat de doorloopsnelheid van personeel daar relatief hoog is.

Verder beschikt slechts 36 procent van de ziekenhuizen over een aandachtsfunctionaris die op de juiste wijze functioneert en houdt nog geen 40 procent van de SEH-afdelingen een adequate registratie bij van adviesaanvragen bij het AMK. Tenslotte gebruikt slechts 33 procent van de SEH-afdelingen het Sputovamo-screeningsformulier op een gestructureerde manier.

Tijdens de bezoeken viel op dat veel ziekenhuizen een ander formulier gebruiken dat systematisch signaleren mogelijk maakt. Overigens gebruiken veel ziekenhuizen deze signaleringsinstrumenten niet gestructureerd bij alle kinderen, of doorlopen ze slechts een deel van de voorgeschreven handelingen. Zo wordt het zoeken naar oude letsels vaak overgeslagen. De inspectie vindt het belangrijk dat daar verbetering in komt en pleit voor een landelijke standaard hiervoor.

Verslaafde ouder
In aansluiting op het signaleringsprotocol dat wordt gebruikt in de regio Haaglanden heeft de inspectie de ziekenhuizen in 2009 verder gevraagd of signalering van kindermishandeling ook gebeurt op basis van zorgelijke informatie over andere personen (bv. ouders) die op de SEH-afdeling komen. Zo kan een verslaafde ouder die op de SEH-afdeling komt, aanleiding zijn om zorgen over de kinderen te melden bij het AMK. In 39 procent van de ziekenhuizen blijkt deze aanpak te worden gehanteerd.

De Reflectie en Actiegroep Aanpak Kindermishandeling heeft een werkwijze ontwikkeld om kindermishandeling op regionaal niveau integraal aan te pakken. Het ministerie van Jeugd en Gezin streeft ernaar dat deze manier van werken eind 2010 in heel Nederland is ingevoerd. Ook de ziekenhuizen hebben hier een rol in. Uit dit onderzoek komt naar voren dat zestig procent van de ziekenhuizen is betrokken bij de ontwikkeling van deze regionale werkplannen.

Verdere verbetering
De inspectie concludeert dat ziekenhuizen de afgelopen twee jaar hard hebben gewerkt om de randvoorwaarden te creëren om kindermishandeling verantwoord te kunnen signaleren op de SEH-afdeling. Het aantal meldingen van kindermishandeling vanuit ziekenhuizen is ook sterk gestegen – van 665 in 2007 naar 1300 in 2009. Het aandeel van de meldingen van ziekenhuizen ten opzichte van het totaal was 4 procent in 2007 en zes procent in 2009.

Toch is een verdere verbetering nodig. Ten eerste vraagt de inspectie aan ieder ziekenhuis in december 2009 te rapporteren over de stand van zaken op de onderwerpen die begin 2009 nog niet in orde waren. Als een ziekenhuis dan nog niet voldoet, verscherpt de inspectie haar toezicht en dwingt ze zonodig via bestuursrechtelijke maatregelen acties af om op korte termijn een verantwoorde signalering te bereiken.
Ten tweede houdt de inspectie de vinger aan de pols bij alle ziekenhuizen. In het reguliere toezicht op de ziekenhuizen is een indicator opgenomen over het signaleren van kindermishandeling. Het is heel goed voorstelbaar dat op termijn het aantal meldingen bij een AMK vanuit het ziekenhuis een prestatie-indicator wordt. De raad van bestuur zal dan in voorkomende gevallen aan de inspectie moeten uitleggen hoe het komt dat vanuit dat ziekenhuis veel minder wordt gemeld dan zou mogen worden verwacht.

Voor alle zorgverleners die op de SEH-afdeling werken betekent dit dat zij zich dienen te conformeren aan het signaleringsbeleid zoals dat hierboven is beschreven en dat ze meewerken aan de uitvoering ervan. Dit betekent dat zij bereid moeten zijn om zich te scholen op het terrein van kindermishandeling, dat ze signaleringsprotocollen gebruiken op de afgesproken wijze, dat ze zonodig advies vragen bij deskundigen binnen of buiten het ziekenhuis en dat ze verslag doen van hun activiteiten.

Nieuwe tuchtnorm
Als voor de zorgverleners alle voorwaarden zijn geschapen om signalen van kindermishandeling goed te herkennen en verder te geleiden, zullen er nauwelijks verzachtende omstandigheden zijn als dit in de praktijk niet gebeurt. Kijkend naar de tuchtrechtelijke jurisprudentie rond kindermishandeling zien we dat tot nu toe artsen bijna uitsluitend werden veroordeeld omdat ze te lichtvaardig informatie die onder het beroepsgeheim viel zonder toestemming van de patiënt aan derden hadden doorgespeeld.

Het principe van ‘zwijgen tenzij’ dat tot nu toe werd gehanteerd hield in dat een arts die zich ten aanzien van de signalering van kindermishandeling terughoudend opstelde weinig te duchten had. Met de nieuwe meldcode als tuchtnorm zou het in de toekomst wel eens juist omgekeerd kunnen worden. De arts zou het verwijt kunnen krijgen dat hij in een concrete situatie van kindermishandeling informatie die onder het beroepsgeheim valt ten onrechte níet heeft doorgespeeld. Beseft moet worden dat het beroepsgeheim bestaat ten dienste van het kind en niet ten dienste van de arts of de ouders.

Uiteindelijk moet een betere en meer gestructureerde signalering van kindermishandeling ook worden ingevoerd op andere ziekenhuisafdelingen. Dat moet leiden tot een afname van het aantal te laat of niet gesignaleerde gevallen van kindermishandeling. Op de korte termijn moet dit zichtbaar worden in het aantal meldingen bij het AMK.

J.W.M. Remmen, inspecteur voor de gezondheidszorg
M. Varkevisser, toezichtmedewerker
J. van Wijngaarden, hoofdinspecteur Volksgezondheid

Medisch Contact-tv: Gratis nascholing Meldcode kindermishandeling

In deze nascholingsmodule komt de inhoud van de KNMG Meldcode Kindermishandeling aan bod aan de hand van casuïstiek. Tijdens de module volgt u achtereenvolgens een huisarts en een psychiater die geconfronteerd worden met een vermoeden van kindermishandeling.

Literatuur:
1 IJzendoorn, MH, Prinzie, P, Euser, EM, Groeneveld, MG, Brilleslijper-Kater, SN, Noort-van der Linden, AMT van, Bakermans-Kranenburg, MJ, Juffer, F, Mesman, J, Klein Velderman, M, San Martin Beuk, M, Ohlsen-Koole, PC. Kindermishandeling in Nederland anno 2005. De nationale prevalentiestudie mishandeling van kinderen en jeugdigen. WODC, Universiteit Leiden, Afdeling Algemene en Gezinspedagogiek. Leiden, 2007.
2 Lamers-Winkelman, F, Slot, NW, Bijl, B, Vijlbrief, AC. Scholieren over mishandeling. Resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. Amsterdam: Vrije Universiteit en PI-Research, 2007.
3 Smits, A. Signaleer kindermishandeling, de vrijblijvendheid voorbij. Plan van aanpak voor betere signalering van mishandelde kinderen in ziekenhuizen in de provincie Utrecht. Utrecht 2007.
4 Compernolle, T. Eerste hulp bij kindermishandeling en het Struisarts-syndroom. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 1996; 64: 4.
5 Coffey, C, Haley, K, Hayes, J, Groner, JI, The risk of child abuse in infants and toddlers with extremity injuries. J. Pediatr. Surg. 2005; 40:120-3.
6 Landsmeer-Beker, EA, van Zeben-van der Aa, DM. Antennes voor kindermishandeling. Medisch Contact 2006; 47: 1902-3.
7 Inspectie voor de Gezondheidszorg. ‘Gebroken arm nog te vaak een ongelukje’. Thematisch Toezichtsrapport, Den Haag 2008.