Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
tuchtrecht

Sidney Dekker: ‘Medische fout criminaliseren schaadt veiligheid’

1 reactie

INTERVIEW

Australische hoogleraar Sidney Dekker traint opleiders in just culture

De inspectie wil een rechtvaardige cultuur in de zorg en verwijst daarvoor naar Sidney Dekker. Deze Australische hoogleraar van Hollandse komaf promoot just culture. ‘Als het misgaat zeggen we de verschrikkelijkste dingen over mensen die we eerst waardeerden. Wat zegt dat over ons?’

Mensen maken fouten en wetenschappers bestuderen dit fenomeen. De in Nederland geboren en getogen Sidney Dekker, psycholoog, piloot en professor human error & safety in het Australische Brisbane, is een vooraanstaand denker over fouten en veiligheid. Van zijn bestseller Just Culture verschijnt binnenkort de derde, vernieuwde druk. Hij reist de wereld over om te spreken voor toehoorders uit onder meer de zorg, de chemische industrie en de luchtvaart. Hij is regelmatig in Nederland en trainde afgelopen zomer opleiders van de Modernisering Medische Vervolgopleidingen. Begin oktober was Dekker hoofdspreker op het KNMG-congres Patiëntveiligheid. Zijn ‘rechtvaardige cultuur’ speelt een belangrijke rol in het vorige week verschenen beleidsplan van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, dat wil ‘bijdragen aan het verder ontwikkelen van een rechtvaardige cultuur in de zorg’. Medisch Contact sprak Dekker via Skype.

Waarom spreekt een hoogleraar veiligheid over rechtvaardigheid?
‘Twintig jaar geleden stond ik in het natte gras van Cali in Colombia. Daar was een Boeing 757 tegen een bergwand gevlogen, 165 mensen dood, onder wie de piloten. Ik was net klaar met mijn promotieonderzoek en werd gevraagd ernaar te kijken. Wat mij het meest trof was de ongelofelijk veroordelende taal over onze medemensen – de piloten – die dan ook nog dood zijn dus niks kunnen terugzeggen. Een taal die zich concentreert op hun falen: “Ze hadden beter moeten uitkijken, dit moeten doen en dat moeten laten.” Het is een taal en een manier van denken die na falen heel verleidelijk is. Want we kennen de uitkomst: er liggen 165 lijken op een bergwand. Dan weten omstanders wel wat er is misgegaan: “Als die jongens even wat hoger hadden gevlogen had iedereen nog geleefd.” Het is heel makkelijk om met de uitkomst in handen het optreden van toen te beoordelen. Maar als we zo met elkaar omgaan valt er verrekt weinig te leren. En doen we de betrokkenen geen recht.’

Wat is er mis met de boodschap: ‘Je moet gewoon beter opletten?’
‘Het is de manier van reageren op incidenten zoals mensen dat ongeveer honderd jaar geleden deden. In 1910 riepen we als er iemand in een put viel: “Kijk, deze sukkel is in de put gevallen. Jongens, allemaal beter opletten dan gebeurt dat niet meer.” Na de oorlog ontstond het besef dat allerlei factoren van invloed zijn op succes en falen. We gingen analyseren wat er zoal aan had bijgedragen dat iemand in de put viel en wilden een oplossing voor de gevaarlijke situatie, bijvoorbeeld een hekje om de put. Dat noemen we systeemdenken.’

Systeemdenken?
‘De mens is lang gezien als de zwakke schakel die een bedreiging is voor de veiligheid. Maar in de literatuur zien we de mens juist als de factor die functioneren überhaupt mogelijk maakt. De systemen die ons omgeven zijn enorm complex in sociaal, technisch en logistiek opzicht. We hebben menselijke vermogens als flexibiliteit en veerkracht nodig om bijvoorbeeld een medische operatie of de chemische industrie gaande te houden. Gaat het dan toch fout, dan is er blijkbaar een knelpunt in een systeem, dat blootgelegd en verbeterd kan worden. Door van fouten te leren kunnen we het systeem veiliger maken.’

Hoe leren we van fouten?
‘We leren als we het hele verhaal horen van hoe het misging. Dit betekent dat je met degene bij wie de fout aan het licht kwam gaat reconstrueren hoe het gelopen is. Werd de man die in de put viel afgeleid door zijn pieper, had hij door een nachtdienst al 24 uur niet meer geslapen? Het lastige is dus de menselijke reflex bij fouten. We gaan terugkijken met de kennis van nu en gaan direct veroordelen en we willen ook heel graag straffen. Maar..., en daar is de literatuur heel duidelijk over, als we gaan straffen, dan wil niemand meer praten over wat hem is overkomen. Veiligheid hangt samen met de mate waarin medewerkers beschermd zijn als ze hun fouten willen onthullen.’
 

‘Veiligheid is gebaat bij

onthullen zonder juridische dreiging’

 
Wordt de zorg veiliger als je fouten juridisch bestraft?
‘Het voor de rechter brengen van iemand die een medische fout heeft gemaakt, is op allerlei manieren schadelijk. Het kost geld, dat nuttig besteed had kunnen worden om de veiligheid te verhogen. Het is contraproductief: veiligheid is juist gebaat bij onthullen zonder juridische dreiging. En het is vaak oneerlijk: de mogelijkheid dat een behandeling een slechte uitkomst heeft, zit gebakken in het werk dat we artsen vragen te doen. Hoe iets in de behandeling kan verglijden van normaal tot misdadig is een extreem lastige inschatting. Een juridisch systeem mist hiervoor meestal ook de expertise. De beslissing om een arts te vervolgen blijkt nogal willekeurig en artsen ervaren dit als onrechtvaardig.’

U bekritiseert het feit dat steeds meer zorgverleners voor de rechter komen. Is dat tij te keren?
‘Het probleem van criminalisering van fouten moet je maatschappelijk oplossen. Op korte termijn lijkt het de veiligheid te vergroten, er worden zaken gewonnen, we geven mensen de illusie dat we ze beschermen tegen niet-functionerende medici. Maar op lange termijn creëren we een cultuur van geheimhouden van risico’s, van niet-vertellen, doofpotten, angst en defensieve geneeskunde.’

Hoe krijg je dan vat op de bad guys?
We hebben tuchtrecht en het voordeel daarvan is dat je wordt berecht door mensen die weten waar ze het over hebben. Alleen, als je naar het tuchtrecht kijkt dan zijn de represailles absoluut niet gericht op leren en kwaliteitsverbetering, maar op waarschuwen, berispen, straffen. Wat ik zou willen is dat je er omheen gaat staan en tegen degene die voor de tuchtrechter staat, zegt: “Wat vind jij nou voor jezelf een passende straf?” Dan denk ik dat je al heel gauw een antwoord krijgt dat is gericht op leren en verbeteren. Zo iemand zegt bijvoorbeeld: “Ik vind een goede straf dat ik eerstejaars hierover vertel in mijn vrije tijd.” Wat een prachtsysteem is dat, hoe herstellend en vertrouwenwekkend. Maar het is niet zo dat professionals niet verantwoordelijk willen worden gehouden. Dat willen ze, want daar doen ze het voor, maar wel door de mensen die zij legitiem achten en met de consequenties die zij zinvol achten voor hun professie, collega’s, beroepsgroep. Als de IGZ zich daar sterk voor zou maken, dan ben je al een heel eind. Dan moet je nog met het Openbaar Ministerie gaan praten dat ze zich er niet mee bemoeien. Dan ga je dit een jaar aanzien, en als je er niet tevreden mee bent ga je opnieuw gesprekken aan. Als er dan meer vertrouwen is, er gaan meer verhalen rond over falen en verbeteren, dan heb je echt wat gewonnen.’

De IGZ wil een rechtvaardige cultuur in de zorg. Komt die al een beetje van de grond?
‘Het zijn nu eilandjes waarin just culture vorm krijgt, soms spontaan, soms door wetgeving. In Noorwegen is in de wet opgenomen dat alles wat mensen vertellen over hun luchtvaartongeluk niet tegen hen gebruikt mag worden in een rechtszaak. De Amerikaanse staten Colorado en Oregon hebben bijvoorbeeld I am sorry-laws. Die maken het voor een arts mogelijk om sorry te zeggen zonder dat dit als een schuldbekentenis in de rechtszaal wordt gebruikt.’

Waarom omarmt de medische wereld systeemdenken zo langzaam?
‘Artsen hebben al eeuwen een speciale status in de maatschappij. De medicijnman was de tolk tussen het metafysische en het aardse, degene die kon beslissen over dood en leven. Het artsenvak is gegrond op dit individuele heldendom en dan is het lastig omschakelen. Maar als dingen goed gaan, dan is het niet vanwege één held en als het fout gaat is dat niet vanwege één sukkel, dan is het vanwege een systeem dat we hebben ontworpen. Alleen, die slag kunnen we met zijn allen nog niet echt maken. Dan is er de factor zelfverwijt die systeemdenken dwarsboomt. Artsen nemen heel gauw eigen verantwoordelijkheid aan voor het falen. Verder is er een volstrekt gebrek aan opleiding hierin en geen enkel besef van de omvangrijke literatuur hierover. Hoe wordt veiligheid in een complex systeem nou eigenlijk gemaakt en gebroken? Praten artsen daar ooit over?’

Waarom vindt u dit belangrijk?
‘Laten we niet uit het oog verliezen dat het naast veiligheid gaat om menselijke waardigheid. Als één ding mij gemotiveerd heeft toen ik daar in het natte gras in Cali stond, was het de onwaardigheid van de discussie. Die piloten waren ooit instructeur van het jaar en kregen prijzen. Dan gaat het mis en binnen de minuut zeggen we de verschrikkelijkste dingen over ze. Dat zegt niks over hen. Maar wat zegt dat over ons?’.

 

Rechtvaardige cultuur

‘Een rechtvaardige cultuur is een cultuur van vertrouwen, leren en verantwoording afleggen. Dit is vooral belangrijk als er iets is misgegaan. Hoe reageer je op de betrokkenen? Wat doe je om negatieve gevolgen te minimaliseren en er maximaal van te leren? Het primaire doel van een rechtvaardige cultuur is mensen het vertrouwen geven om veiligheidsproblemen te melden. Omdat ze weten dat de organisatie eerlijk zal reageren. Een rechtvaardige cultuur stelt een instelling in staat om te leren van een incident en mensen tegelijk verantwoording te laten afleggen voor ongewenst handelen.’ (Uit Just Culture van Sidney Dekker.)

 

auteur

Eva Nyst, journalist Medisch Contact

e.nyst@medischcontact.nl | @evanyst


video

Sidney Dekker sprak op het CanBetter-congres Patiëntveiligheid op 7 oktober 2015 in Amersfoort over Just Culture in de medische vervolgopleiding:


zie ook

sidneydekker.com/courses/

 

© Sidney Dekker
© Sidney Dekker

lees ook

print dit artikel
IGZ opleiding calamiteiten
  • Eva Nyst

    Eva Nyst (1973) is journalist bij Medisch Contact en heeft als aandachtsgebieden veiligheid, recht, ethiek en preventie.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • W. van der Pol, ziekenhuisapotheker en counselor, Delft 27-01-2016 00:00

    "Ik denk niet dat mensen op de grond anders zullen reageren over de piloten van het crashtoestel. Hun woede is een puur menselijke reactie en daar helpt "just culture" niets aan. Prof. Dekker hypt een beetje met een van de mogelijkheden die na een incident kunnen helpen. Maar om nu te doen als "just culture" het Ei van Columbus is, dat waag ik te betwijfelen. Hoe langer ik met just culture bezig ben, hoe meer twijfels ik krijg. Dat zal binnenkort met prof dekker net zo gaan gebeuren (eerst de tour afmaken). In eerste instantie dient de hulp niet van binnenuit te komen, maar van deskundige hulpverleners en begeleiders. Over een eerste ervaring van een arts moet ik nog lezen: "dank zij Just Culture" heb ik de schade weten te beperken". Ik zou dat graag willen lezen."