Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
M. Melchior
19 juli 2005 11 minuten leestijd

Schizofrenie bij migranten

Plaats een reactie

Etiologie van verhoogd risico nog niet duidelijk



Migratie verhoogt het risico op schizofrenie. Dat tonen de cijfers aan. Over de oorzaken breken onderzoekers zich nog het hoofd. Als die bekend zijn, kan er doeltreffender worden behandeld. 



Onderzoek naar de incidentie van schizofrenie bij migranten is al voorhanden. Maar de oorzaken van de verhoogde kans bij Marokkanen, Turken en Surinamers stelt de onderzoekers in Nederland nog steeds voor vragen. Jean-Paul Selten, onderzoeker en psychiater bij de afdeling Schizofrenie van het UMC Utrecht, heeft in Nederland het meeste onderzoek gedaan naar schizofrenie bij migranten. Begin dit jaar publiceerde hij in The American Journal of Psychiatry een meta-analyse en review. Daaruit blijkt dat internationaal het risico na migratie 2,9 keer zo hoog is als voor de autochtone bevolking.



Diagnosebias


In Nederland lopen Surinamers, Antillianen en Marokkanen een verhoogd risico. Dit komt onder andere naar voren bij een onderzoek dat Selten in 2001 in Den Haag deed. Daaruit blijkt dat Marokkanen het hoogste risico lopen; het relatieve risico bij deze groep is 4,5 keer hoger. Bij Surinamers is dit 3,2 keer, bij Antillianen 2,9 keer en bij migranten uit andere niet-westerse landen 2,4 keer. De in Nederland geboren kinderen van deze immigranten lopen een nog hoger risico. Opvallend is dat Turkse migranten, zowel van de eerste als van de tweede generatie geen verhoogd risico hebben. Overigens is het zo dat in de landen waar de migranten vandaan komen, schizofrenie niet vaker voorkomt dan hier.



Bestaat de verhoogde kans wel echt of is er sprake van een diagnosebias? Migranten krijgen door culturele misverstanden sneller de diagnose ‘schizofrenie’, zo hebben diverse onderzoekers geopperd. Maar Selten en andere onderzoekers weerleggen deze hypothese. Bij follow-upstudies is bijvoorbeeld geen bewijs voor een grotere diagnostische instabiliteit in de loop van de tijd voor Afro-Caribische patiënten tegenover de andere patiënten in het Verenigd Koninkrijk, beschrijft Selten in zijn meta-analyse over onderzoek in Engeland. Daarbij komt dat de meeste studies weinig verschillen in klinische kenmerken vertonen tussen de verschillende bevolkingsgroepen. En migranten en autochtone patiënten hebben dezelfde gemiddelde leeftijd waarop schizofrenie zich openbaart, hetgeen  suggereert dat schizofrenie dezelfde aandoening bij beide groepen is.



Social defeat


Een andere biologische verklaring die in de beginjaren van het onderzoek naar schizofrenie bij migranten nog werd geopperd, is selectieve migratie. Mensen met een genetische kwetsbaarheid voor schizofrenie zouden sneller naar het buitenland vertrekken. Maar de Surinaamse groep in Nederland bewijst het tegendeel. Toen Suriname onafhankelijk werd, kwam meer dan eenderde van de Surinamers naar Nederland. Van selectieve migratie kan bij zulke grote aantallen geen sprake meer zijn. Bovendien was het relatieve risico op schizofrenie bij de groep achterblijvers na de volksverhuizing niet verlaagd, iets wat bij zo’n massale selectieve migratie wel zou moeten. Een ander belangrijk argument tegen deze hypothese is het verhoogde risico bij tweede-generatiemigranten en het feit dat veel patiënten door hun ouders zijn meegenomen naar Nederland, Engeland of andere westerse landen.



Waar komt het verhoogde risico dan wel vandaan? Selten ontwikkelde de hypothese van ‘social defeat’. Het niveau van competentie is in stedelijke gebieder hoog en migranten moeten sterk concurreren om zich een plaats te veroveren in de nieuwe maatschappij. Migratie leidt ertoe dat mensen de status van buitenstaander krijgen of in een ondergeschikte positie terechtkomen. Belangrijk hierbij zijn de aspiraties van migranten. Hoe hoger zij de lat voor zichzelf leggen, hoe groter de sociale teleurstelling vervolgens is. Vandaar ook dat het risico voor de kinderen van migranten wereldwijd groter is, aldus Selten. ‘Als je in een land bent geboren en je hoort er nog steeds niet bij, krenkt dat je nog meer dan wanneer je eerder al twintig jaar in een ander land hebt gewoond.’



De stress veroorzaakt door social defeat zou kunnen leiden tot een verstoring van de dopamine en kan zo het verhoogde risico verklaren. Bij een psychose is er sprake van een verhoogde afgifte van dopamine in het brein en drugs die de afgifte van dopamine stimuleren, bevorderen het ontstaan van psychosen. Bij patiënten met schizofrenie is gebleken dat zij - ook als zij nog nooit met geneesmiddelen zijn behandeld - overgevoelig zijn voor stoffen, zoals amfetamine, die de afgifte van dopamine stimuleren.


                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Beeld: Zefa


Dopaminehuishouding


In publicaties staaft Selten zijn hypothese met dierproeven waarbij is gekeken naar veranderingen in de dopaminehuishouding. Bij een bekende proef met mannelijke ratten wordt een rat in de kooi van een andere rat geplaatst. De bewoner van die kooi valt de indringer meteen aan en onderwerpt hem. Na meerdere keren blijkt dat de verslagen indringer overgevoelig is geworden voor stimulatie met amfetamine. Hij reageert motorisch sterker op amfetamine en maakt meer dopamine aan dan gezonde ratten.



Ook onderzoek met primaten toont een relatie tussen een verstoorde dopaminerge functie en sociale rang. Selten: ‘De apen zijn eerst apart gezet en met een PET-scan is hun dopaminehuishouding gemeten. Op dat moment was de huishouding normaal. Daarna werden de apen in een groep bij elkaar gezet. Toen ontstond er een hiërarchie. De verliezers, die onderaan de ladder staan, bleken vervolgens meer dopamine af te geven.’



Maar ratten en apen zijn nog geen mensen. Selten wil dan ook onderzoek gaan doen naar de dopaminehuishouding bij migranten. Hij wil zijn theorie met meer wetenschappelijke bewijzen onderbouwen, maar is nog op zoek naar onderzoeksgeld. ‘Ik wil bij de tweedegeneratiemarokkanen onderzoek doen door bij hen en bij autochtone leeftijdsgenoten een PET-scan uit te voeren. Daarbij zou ik kunnen vaststellen of bij blootstelling aan amfetaminen de afgifte van dopamine meer verhoogd is bij de Marokkaanse groep.’



Sociale banden


Lage aspiraties kunnen migranten volgens Selten tegen schizofrenie beschermen. In wijken waar veel allochtonen dicht bij elkaar wonen, is het relatieve risico op schizofrenie onder migranten lager. De Utrechtse psychiater: ‘In zo’n wijk zijn mensen die bijvoorbeeld werkeloos zijn, geen uitzondering. Als veel mensen om je heen dat ook zijn, is het geen schande. Als je in een chique buurt woont, met allemaal witte mensen en je hebt zelf een donkere huidskleur en bent werkeloos, dan voel je je sneller een loser’.



Maar de belangrijkste beschermingsfactor zijn de sociale banden. Immigranten afkomstig uit Azië in Engeland en Turken in Nederland en in Duitsland hebben géén verhoogd risico. Turken ondersteunen elkaar met sterke sociale banden, zo stelt Selten. ‘De Turkse gemeenschap in Nederland is goed georganiseerd en heeft instituten die de bevolkingsgroep kunnen bijstaan. De Surinaamse groep in Nederland heeft minder sterke sociale banden. Deze groep bestaat door de vele eenoudergezinnen meer uit los zand. En bij de Marokkanen bestaat onderling veel wantrouwen. Dat is ook niet vreemd als je kijkt naar de lange geschiedenis van conflicten in het Rifgebergte, waar veel immigranten vandaan komen.’



Bij Marokkanen in Nederland bestaat - als enige groep - een groot sekseverschil bij het verhoogde risico. Selten: ‘In de eerste generatie komt bij vrouwen het verhoogde risico niet voor, bij de tweede generatie is alleen sprake van een kleine verhoging.’ Ook dit kan Selten verklaren met social defeat. ‘Voor Marokkaanse mannen is er sprake van een enorm statusverlies bij migratie. In Nederland komen zij onderaan de ladder te staan, terwijl zij in Marokko nog ‘het prinsje’ waren. Voor vrouwen geldt het tegenovergestelde. In Marokko hebben zij een lage status. In Nederland emanciperen zij, zij volgen onderwijs en doen het goed.’



Selten vindt dat het feit dat Marokkaanse vrouwen geen verhoogd risico hebben, bestaande theorieën over acculturatie tegenspreekt. Bij acculturatie leidt aanpassing aan de nieuwe cultuur tot stress die de kans op schizofrenie verhoogd, zo denken sommige onderzoekers. Selten: ‘Marokkaanse vrouwen moeten zich net zo goed aanpassen aan de Nederlandse maatschappij maar migratie heeft bij hen toch geen effect op de ontwikkeling van schizofrenie. De verhoogde kans kan dus niet alleen komen doordat migranten zich aan de cultuur moeten aanpassen.’



Acculturatie


De Engelse psychiater van Indiase afkomst Dinesh Bhugra is één van de onderzoekers die wél denken dat acculturatie in het algemeen een grote rol speelt. Bhugra is deken van het Engelse Royal College of Psychiatrists en professor mentale gezondheid en culturele diversiteit bij het Institute for Psychiatry in Londen. Zijn theorie komt er kort gezegd op neer dat er twee soorten maatschappijen bestaan. In de collectivistische maatschappij is de groepssolidariteit, het wij-bewustzijn en het delen van materiële zaken belangrijk. In de individualistische maatschappij (lees: de westerse maatschappij) zijn individualiteit, onafhankelijkheid en individueel initiatief belangrijk en zijn de banden tussen personen losser dan in de collectivistische maatschappij. Wanneer mensen van het ene type maatschappij naar het andere type maatschappij migreren, kan dit tot mentaal leed leiden. Vooral wanneer zij zwakke sociale banden hebben of weinig mensen van dezelfde groep om zich heen, neemt het risico op psychiatrische ziekten toe.



Deze stress kan - bij migranten die genetisch al kwetsbaar zijn - de kans op het ontwikkelen van schizofrenie vergroten. Discriminatie en slechte sociaal-economische omstandigheden verhogen de kans nog eens. Ook Bhugra ziet de rol van niet-waargemaakte hoge verwachtingen. ‘De relatie tussen migratie en mentale ziekte is erg ingewikkeld. Het is niet zo dat wanneer je migreert, je de mentale aandoening direct ontwikkelt. Het duurt bij de eerstegeneratiemigranten zo’n tien tot twaalf jaar na de migratie voordat de ziekte zich openbaart. Dat geeft volgens mij aan dat migranten eerst enthousiast zijn, zij willen dingen bereiken, economisch onafhankelijk zijn. En dan komen zij op het punt waarop zij alles hebben geprobeerd maar het niet is gelukt. Zij voelen zich in de steek gelaten en hun zelfvertrouwen gaat achteruit.’



Vrouwen


Bhugra kijkt bij zijn theorie niet alleen naar sociale factoren. ‘Biologische determinanten kunnen meespelen, hoewel dat nog niet is aangetoond. Het feit dat het risico bij de tweedegeneratiemigranten hoger ligt, maakt het minder waarschijnlijk dat de oorzaken biologisch zijn. Toch moet er op dit gebied meer onderzoek worden gedaan. Er zijn bijvoorbeeld theorieën over zwangerschaps- en geboortecomplicaties.’ Bhugra heeft onderzoek gedaan onder Caribische patiënten met schizofrenie in Londen en in Trinidad. Daarbij heeft hij gekeken of zich bij de Caribische groep in Londen vaker geboortecomplicaties hadden voorgedaan. Dat bleek niet het geval. Ook waren er bij de patiënten in Trinidad niet meer complicaties dan bij autochtone Engelsen. Bhugra: ‘Dit onderzoek is met kleine patiëntengroepen gedaan. Wellicht komen uit grootschaliger onderzoek andere resultaten.’



Hij vindt dat het uitblijven van een verhoogd risico bij Marokkaanse vrouwen zijn theorie niet ondergraaft. Volgens hem spelen de verwachtingen van vrouwen en hun omgeving mee. ‘Marokkaanse immigranten in Nederland en Indiase immigranten in Engeland verwachten van mannen dat zij het economisch goed doen, dat zij werken en succesvol zijn. Van vrouwen wordt dit minder verwacht. Als zij geen maatschappelijk succes hebben, leidt dit minder snel dan bij mannen tot gevoelens van teleurstelling.’


Maar het kan volgens Bhugra ook zijn dat vrouwen uit migrantengroepen simpelweg niet bij psychiaters terechtkomen. ‘Bij migrantengroepen bestaat een stigma over psychiatrische ziekten. Mensen schamen zich ervoor en hebben niet het idee dat er iets met medicatie aan te doen is. Wellicht zoeken Marokkaanse vrouwen, maar bijvoorbeeld ook Indiase migranten in het Verenigd Koninkrijk minder snel hulp dan de mannen in dezelfde groep. Als een man door een psychiatrische aandoening niet werkt, is door de sociale verwachtingen het probleem stringenter en wordt er wél sneller hulp gezocht.



Ook Selten ziet dat dit tot een mogelijke bias kan leiden. Daarom voert hij op dit moment een onderzoek uit onder de broers en zussen van patiënten in Den Haag. ‘Het zou natuurlijk zo kunnen zijn dat vrouwen minder snel bij de hulpverlening terechtkomen. Wanneer je naar schizofrenie in de familie kijkt, zou bij de broers of zussen het relatieve risico 9,3 moeten zijn. Als wij - los van dit effect - bij de zussen geen verhoogd risico vinden, zijn zij blijkbaar immuun voor het effect van migratie.’



Behandeling


Maar wat kunnen behandelaars met al deze theorieën? Wat als we de etiologie van het verhoogde risico bij migranten weten? Volgens Bhugra kunnen psychiaters rekening houden met het mentale leed dat migratie veroorzaakt. ‘Zij kunnen met de patiënten strategieën ontwikkelen waarbij zij zorgen voor betere woningen, werk en andere zaken waardoor het zelfvertrouwen toeneemt. Bovendien kunnen psychiaters patiënten leren omgaan met de stress die verandering van maatschappij veroorzaakt.’



Uit onderzoek in verschillende landen blijkt dat het risico voor de zoons en dochters van migranten nog sterker verhoogd is. In Nederland is dit verhoogde risico bij Marokkanen van de tweede generatie 8,0 en bij Surinamers 5,5. Psychiater Don Linszen, hoofd van het Adolescentencentrum van het AMC/ De Meren heeft een goede blik op de behandeling van tweedegeneratiemigranten met schizofrenie en hij vindt onderzoek naar de oorzaken van het verhoogde risico belangrijk. De psychiater zegt dat bij adolescenten de aanpassing naar het volwassen leven meespeelt bij het ontwikkelen van een psychose of van schizofrenie. ‘Adolescenten hebben over het algemeen moeite met verandering van omgeving bij het volwassen worden. Als de omgeving onveilig is, kan dat bij mensen die genetisch kwetsbaar zijn voor schizofrenie zorgen voor een ontregeling in de dopaminehuishouding. En bij bijvoorbeeld Marokkanen is die omgevingsverandering bij het volwassen worden groter dan bij Nederlanders. Zij komen vanuit het veilige thuis in een andere wereld terecht.’



Profijt


Linszen denkt dat andere behandelaars profijt kunnen hebben van meer kennis over de oorzaken van het hogere risico bij minderheden. ‘Met de behandeling die wij toepassen, zijn wij het onderzoek naar de oorzaken al vooruit. Wij houden bij behandeling van alle jongeren sterk rekening met de omgeving waar zij uit vandaan komen. Bij de tweedegeneratiemigranten maken wij de verandering van omgeving - die als bedreigend wordt ervaren - tijdelijk ongedaan. Jongeren gaan weer terug naar het gezin, waar de situatie en sfeer in huis weer zoveel mogelijk als vroeger moeten zijn. De cultuur van de ouders en van de religie moeten ook een rol blijven spelen. Met deze therapie hebben wij heel goede resultaten, 70 procent van de patiënten is recidivevrij. Maar deze vorm van behandeling wordt in Nederland niet overgenomen. Als onderzoek bewijst dat verandering in omgeving tot een grotere kans op het ontwikkelen van schizofrenie leidt, verandert dat misschien.’



Selten denkt dat met bewijzen voor de theorie van social defeat de samenleving vooral kan inspelen op het beschermende effect van sociale banden. ‘We zouden dingen kunnen ondernemen om de sociale cohesie onder Marokkanen te stimuleren. Maar makkelijk is het niet. Als social defeat de oorzaak is, wordt het ook lastig om preventieve actie te ondernemen. Mensen blijven hoe dan ook concurreren, het onvermijdelijke effect kun je niet weghalen. Toch zou de maatschappij eraan kunnen denken om geen migranten meer in huis te halen van wie je weet dat zij het moeilijk gaan krijgen. Omdat zij laaggeschoold zijn bijvoorbeeld of omdat je ervan uit kunt gaan dat hun gedrag zo afwijkend is dat zij gediscrimineerd gaan worden.’



Aan de slag


Met de onderzoeksresultaten tot nu toe, kan de Nederland nu ook al aan de slag, aldus Selten. ‘Er wordt nu veel gesproken over gedwongen spreiding van migranten, omdat zij dan beter integreren. Maar de zogenaamde zwarte wijken hebben een beschermend effect. Spreiding leidt misschien tot meer integratie, maar daar betaalt de maatschappij wel een andere prijs voor. De zwakkere broeders ontwikkelen dan vaker psychiatrische aandoeningen.’



Mensje Melchior



Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel



Artikelen over dit onderwerp:


Incidence of psychotic disorders in immigrant groups in The Netherlands


British Journal of Psychiatry, 2001. Auteur: Selten



Hetzelfde artikel in het Nederlands:


Incidentie van schizofrenie bij autochtonen en allochtonen in Den Haag


NTVG, 2001



Schizophrenia and Migration: A Meta-Analysis and Review


American Journal of Psychiatry

, 2005, Auteur: Selten



Epidemiologie van schizofrenie bij migranten in Nederland


Tijdschrift voor psychiatrie, nummer 44, 2002. Auteur: Selten



A systematic review of the Prevalence of Schizophrenia


www.plosmedicine.org

, Auteur: Saha



Cultural identities and cultural congruency: a new model for evaluating mental distress in immigrants.


Auteur: D. Bhugra



Odegaard’s Selection Hypothetis Revisited: Schizophrenia in Surinamese Immigrants to the Netherlands


Auteur: Selten



Migration as a risk factor for schizophrenia: a Danish population-based cohort study


British Journal of Psychiatry, 2003, auteur: Pedersen



The Global Prevelance of Schizophrenia


Auteur: Dinesh Bhugra



Migration and schizophrenia


Auteur: Bhugra

Homepage Dinesh Bhugra

print dit artikel
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.