'Schande dat wij op ICT- gebied zo ver achterlopen'

Traumatoloog Loek Leenen pleit voor daadkrachtig ICT-beleid

Slimme computertoepassingen kunnen de zorg een stuk efficiënter maken. Dat besef is nog maar nauwelijks doorgedrongen. Veel projecten stranden bovendien op een brij van overleg en regelgeving. Dat moet en kan anders, vindt hoogleraar traumatologie Loek Leenen.

Eind vorig jaar spoedde een aantal computerbladen zich gehaast naar de afdeling Heelkunde van het UMC Utrecht. Daar vond een baanbrekend en innovatief ICT-project plaats dat landelijke aandacht verdiende. In de zorg zijn dergelijke projecten immers schaars. De Utrechtse hoogleraar traumatologie Loek Leenen leidde het project. Hij doet er betrekkelijk laconiek over. ‘Het was een proef om te zien of draadloze communicatie op een ziekenhuisafdeling zou werken. Tien artsen en verpleegkundigen kregen een draagbare tablet-PC waarmee ze draadloos in verbinding stonden met het netwerk. Ze hadden daardoor permanent toegang tot het patiëntendossier, dat ook voortdurend kon worden bijgewerkt.’

Het proefproject werd na drie maanden afgesloten, maar de draagbare tablet-PC’s bevielen zo goed dat ze zijn gebleven. Na de introductie waren er enkele kleine problemen, maar die konden worden opgelost. Een vraag was of het systeem storingen zou veroorzaken in de medische apparatuur, maar dat gebeurde niet. Een ander probleem was de continuïteit van de verbinding. Die ging soms verloren als artsen van de ene kant van de zaal naar de andere kant liepen. Het ‘overspringen’ van het ene basisstation naar het andere verliep niet vlekkeloos. De fabrikant van de hardware heeft dit opgelost.

Uiteindelijk hadden de deelnemers alleen positieve ervaringen en leverden zij hun nieuwe speeltje niet in. Tijdens de visites hebben artsen nu direct zicht op de laatste gegevens, bijvoorbeeld over de medicatie. Als er nieuwe bevindingen

zijn, kunnen ze die meteen in het dossier bijwerken. Volgens Leenen worden nu veel doublures bij overdrachten vermeden.

Meereizen

Het werkelijke medisch-inhoudelijke belang van het draadloze systeem is volgens Leenen dat er continuïteit van informatie ontstaat. ‘Waarlijke transmurale zorg houdt in dat de informatie met de patiënt meereist. Bij heelkunde werkt iedereen - poli, OK, Spoedafdeling en Verpleegafdeling - met Trail, ons elektronisch medisch dossier.’ (Dat Leenen overigens zelf programmeerde toen hij nog in het Tilburgse St. Elisabeth ziekenhuis werkte.) ‘In combinatie met de tablet-PC’s heb je dan een real time-systeem dat on the spot informatie levert. De voordelen zijn legio. Stel dat wij tijdens een operatie bij een patiënt onverwacht uitzaaiingen vinden. Dan stellen wij de huisarts daar elektronisch - per Medimail - snel van op de hoogte. Daarmee voorkom je dat familie al op de stoep staat terwijl de huisarts zelf nog van niks weet.’

Nog mooier zou het zijn als ook de huisarts het elektronisch dossier kan inzien. Beter nog, als hij ook zelf informatie uit het systeem kan halen en daaraan kan toevoegen. In technisch opzicht zijn daarvoor nauwelijks belemmeringen. De technische mogelijkheden voor dergelijke ICT-toepassingen zijn sowieso enorm, aldus Leenen. ‘We hebben een project gehad met prehospitale mobiele zorg. Een medisch mobiel team kon met zakcomputers (of PDA’s) via een wide area network gegevens uitwisselen met onze systemen. We maakten een elektronische versie van de gewondenkaart en elke patiënt kreeg een barcode toegevoegd. Doordat alle informatie direct beschikbaar was, konden we in het ziekenhuis zien welke patiëntencategorie kon worden verwacht. Na aankomst in het ziekenhuis hoefde alleen de barcode te worden afgelezen en stond alle relevante informatie meteen op het scherm. Dit systeem is in 2002 getest en het werkt.’

Simpele toepassingen van bestaande technieken hebben Leenens voorkeur. Hij laat op zijn PC een scherm zien met een cameraopname van een leeg bed. ‘Dat is het Calamiteitenhospitaal, real time. Er is een webcam op het bed gericht en klaar. Hetzelfde willen we hier op de IC en SEH ook. Of neem het agendasysteem. Iedereen op Heelkunde heeft een zakcomputer waarop de hele agenda is ingevoerd. Dat maakt samenwerken en afstemmen veel gemakkelijker.’ Nog een voorbeeld in ontwikkeling: ‘Gesproken dictaten worden omgezet in een geluidsbestandje en op de server gezet. Geen gedoe meer met bandjes en geen papierwinkel meer. Dat willen we ook op de shockroom gaan doen en dan met digitale dictaten. Eigenlijk is onze afdeling een doorlopend pilotproject.’

Informatie schuiven

Toch worden de succesvolle projecten niet onmiddellijk ziekenhuisbreed ingevoerd. ‘Dat is waar. Voor het draadloze communicatieproject geldt dat onze Dienst Automatisering moet besluiten of ze dat willen. Het vergt aanpassingen en investeringen in de infrastructuur. Tegelijkertijd hebben ze al genoeg moeite om het ziekenhuisinformatiesysteem in de lucht te houden en optimaal te laten draaien. En dat heeft natuurlijk voorrang.’

Het project rond de prehospitale zorg kreeg evenmin een vervolg. ‘Om te beginnen omdat het UMCU nog geen echt medisch mobiel team heeft.  Daarnaast was het een gezamenlijk project met het ambulanceteam. Maar die moesten op automatiseringsgebied hun eigen tempo bepalen. Uiteindelijk strandt het op bedrijfspolitiek: er is geld mee gemoeid, dat is schaars en dwingt tot keuzen. Vervolgens is de vraag wie welke keuzen maakt.’

Volgens Leenen is het een schande dat de zorg in Nederland op ICT-gebied zo ver achterloopt. ‘We zijn daaraan allemaal schuldig: ziekenhuizen, overheid, dokters en ICT-industrie. De overheid is om te beginnen niet bereid te investeren in ICT. “Er is al geen geld voor patiëntenzorg, laat staan voor computers,” is daar de houding. Het komt niet bij ze op dat investeren in ICT betere en adequatere zorg oplevert. Het is te gek voor woorden dat in deze maatschappij waar informatietechnologie zo’n belangrijke rol speelt, dokters geacht worden nog op de Hippocratische wijze te werken. Terwijl de geneeskunde nota bene de meest informatiegevoelige activiteit is die je kunt bedenken. Het belangrijkste werk van artsen is uiteindelijk het heen en weer schuiven van informatie.’

Volgens de traumatoloog draait alles om geld. ‘Men kijkt alleen naar ‘de handen aan het bed’ en ziet zorg als een kostenpost. Ik zeg: kijk naar de mogelijke winst en investeer. Bij ICT geldt dat de kost voor de baat uit gaat. Er is naar mijn mening geen verdere efficiencywinst te boeken zonder hulp van de ICT. Daarom is het een magistrale misvatting van de minister om de zorg een efficiencykorting op te leggen en het geld te houden. Dat geld had moeten worden ingezet voor informatietechnologie.’

Ook dokters zelf vormen een barrière voor een snelle introductie van ICT-oplossingen. ‘Veel artsen hechten aan papier. De overgang naar digitaal verloopt moeizaam. Er zijn nog veel digibeten onder de artsen. Toen ik in Tilburg het Trail-EMD introduceerde, kreeg in van collega’s verwijten naar mijn hoofd. Sommigen zaten na de introductie tot zeven uur ‘s avonds poli te doen. Ze hadden het over “dat rotsysteem van Leenen”. Nu willen ze niet meer zonder.’

Ook bestaat er regelrechte aversie tegen computers. ‘Veel specialisten hechten aan de kunst van het genezen. Voor hen is het een gruwel om tijdens het patiëntencontact een computer te gebruiken. Dat allerlei nuttige informatie al digitaal beschikbaar is, gaat aan veel artsen voorbij. Ze komen er niet eens aan toe om die te raadplegen. Bovendien hebben ze het gevoel: het papieren dossier is alleen voor mij toegankelijk en het digitale dossier voor iedereen . Dat vinden ze eng.’ Enige coulantie verdienen zijn collega’s overigens wel, vindt Leenen. ‘Veel artsen hebben het momenteel erg druk. Het is een slecht moment voor de overgang van papier naar digitaal.’

Blocnote

Een belangrijke schuldige aan de achterstand op ICT-gebied is volgens de hoogleraar opvallend genoeg de ICT-industrie. ‘Als ze in een ziekenhuis iets komen automatiseren, willen ze ook meteen de hele organisatie reorganiseren. Dat is te veel van het goede. Het moet in stappen gebeuren. Laat eerst de werkwijze zoals die was, maar dan in digitale vorm. Als er vervolgens inzicht in de mogelijkheden ontstaat, kunnen nieuwe stappen worden gezet.

Nu komen ze met een blocnote binnen en noteren elk detail van het zorgproces. Dat wordt vervolgens geanalyseerd, gemodelleerd en gedigitaliseerd. Maar die benadering is onwerkbaar. Dat levert een veel te hoog abstractieniveau op en inflexibele systemen. Mijn benadering is: laat de professional zijn werk doen. Maak het programma flexibel, zodat aanpassing aan personen en omstandigheden mogelijk is.’

Als voorbeeld noemt Leenen het Heelkunde-EMD Trail. ‘Daarin zijn niet alle stapjes van het zorgproces geautomatiseerd, maar alleen de highlights. Decursus, diagnose, medicatie, verrichting, opname: allemaal events die op zichzelf staan. Aan elk event kan informatie worden toegevoegd. De gebruikers doen dat onder vermelding van tijdstip en auteursnaam. Alles wordt achter elkaar gezet en vormt zo het patiëntendossier.’

Volgens Leenen is zo’n  event based-benadering gemeengoed in sectoren als de procesindustrie. Dat de zorg-ICT een andere benadering heeft gekozen, hangt volgens hem vooral samen met de historie. ‘Oorspronkelijk werden alleen de administratieve processen geautomatiseerd. In de zorginhoudelijke systemen die tot nog toe zijn ontworpen, is daarom geen plek ingeruimd voor de intellectuele arbeid die de arts verricht.’

Heilige graal

Mocht informatietechnologie wel grootschalig worden toegepast, dan zijn daarvan grote kwaliteitsverbeteringen te verwachten. Als voorbeeld noemt Leenen het project rond de traumaregistratie. Enkele jaren geleden werd de traumazorg gereorganiseerd. Er was het gevoel dat er landelijk grote verschillen waren in de kwaliteit en resultaten van de traumazorg. Van overheidswege werd besloten tot het instellen van tien traumacentra met een regionale functie. Die zouden hun gegevens gaan registreren en vergelijken. ‘De heilige graal’, noemt Leenen het project. Maar een landelijk registratiesysteem is er nog steeds niet.

Het Utrechtse traumacentrum is inmiddels wel vergevorderd. Ruim een jaar geleden opende het UMCU een zwaar beveiligde website waar artsen uit de hele regio Midden-Nederland hun gegevens kunnen invoeren. De arts krijgt toegang nadat een biometrische smartcard zijn vingerafdruk heeft afgelezen.

Dat andere centra minder ver zijn, heeft onder meer te maken met de problemen rond de persoonsgegevens van patiënten. Het registratiesysteem mag die niet prijsgeven. Leenen: ‘Iedereen roept altijd “mag niet, kan niet”. Maar ons systeem is volledig veilig. We hebben laten zien dat je veilig patiëntgegevens kunt uitwisselen en het privacyprobleem kunt overwinnen. Het gebrek aan die instelling is de reden dat Nederland niet verderkomt.’

Resultaten oppoetsen

De resultaten van de traumaregistratie zullen worden gebruikt om zorg te verbeteren. Althans dat is de bedoeling. Leenen heeft zo zijn twijfels. ‘Kwaliteitsmanagement is iets van de professionals. Het is doen wat is afgesproken. Zit je boven of onder de norm, dan kun je bijsturen. Maar daar gaat het bij de opzet van de meeste registraties niet om. Men kijkt alleen naar de uitkomsten, zonder rekening te houden met de input. Dan is het effect niet meer dan qualityassurance. Het effect zal zijn dat artsen aan de voordeur gaan selecteren op risicoprofielen om aan de achterdeur gunstige resultaten te krijgen. Precies wat in de Verenigde Staten is gebeurd. Het is niet meer dan het oppoetsen van resultaten, dat moeten we niet willen.’

Volgens Leenen is uit onderzoek gebleken dat complicaties bijna volledig afhankelijk zijn van het risicoprofiel van de patiënt. ‘Om de overlijdenskans bij traumapatiënten vast te stellen, kijken we bijvoorbeeld naar de base excess. Een risicomodel. Wat blijkt als je gaat meten? Op basis van de algehele toestand zijn die base excess  ook verstoord bij senioren met een heupfractuur. Toen we bij die patiënten bloedgassen gingen prikken - iets wat normaal niet gebeurt - schrokken de anesthesiologen zich wild en stuurden hun beleid bij. Dergelijke zorginhoudelijke zaken komen met uitkomstregistratie niet aan het licht. Een systeem dat daarop is gebaseerd, leidt er alleen maar toe dat artsen zeggen: ‘Ik wil geen heupen.’

‘Ik zeg: kijk naar de patiënt en bedenk wat er te verbeteren valt. Maak geen systeem dat erop uit is een schuldige aan te wijzen. Verbetering komt niet omdat de minister iets roept, maar omdat de professional iets verandert. Meten is prima. Alleen door te meten, zet je mensen aan het denken en veranderen zaken. Maar de gemeten resultaten hebben alleen zin als je ze gebruikt voor kwaliteitsverbetering. En verbetering kun je alleen realiseren als je met behulp van informatietechnologie volcontinu inzicht hebt. En daarmee is de cirkel rond.’