Inloggen
Laatste nieuws
opinie

Samenwerken voorkomt verdere polarisering in geboortezorg

Laten we confetti gooien in plaats van modder

1 reactie
Getty Images
Getty Images

De transitie naar integrale geboortezorg heeft de verhoudingen tussen verloskundigen en gynaecologen op scherp gezet. Hoog tijd om alle vooroordelen opzij te zetten, de zwangere vrouw centraal te stellen en te gaan samenwerken in opleiding en onderzoek.

Ik durf bijna niet. Men kan mij betichten van partijdigheid, simpelweg omdat ik tot een van de partijen behoor. Maar toch moet me iets van het hart. Ik maak me grote zorgen over de polarisering die momenteel in de geboortezorg plaatsvindt: groeiend wantrouwen tussen de eerste lijn versus de ziekenhuizen.

Verloskundigen versus artsen. Brandstof hiervoor is de zeer moeizame ontwikkeling van de integrale geboortezorg. Doel van de transitie naar integrale geboortezorg is het verbeteren van de kwaliteit van zorg door betere samenwerking tussen de diverse partijen, met de zwangere vrouw centraal. Klinkt prachtig, toch? Maar waar komt dan dat wantrouwen vandaan?

Even een opfrisser. Op basis van risicoselectie wordt ge­adviseerd of een vrouw tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed bij de eerstelijnsverloskundige of in het ziekenhuis begeleid wordt. De afgelopen jaren is het aantal vrouwen dat ‘medisch wordt begeleid’ sterk toegenomen, door toename van risicofactoren en medische indicaties, maar ook electief zoals (veel) vaker de wens tot pijnstilling tijdens de bevalling. Dit laatste past bij de culturele medicalisering die je ook bij het levenseinde ziet: timing en inhoud worden het liefst naar onze hand gezet, we roepen tegenwoordig eerder de dokter dan de pastoor. Dit resulteert erin dat uiteindelijk nog maar 18 procent van de vrouwen bij de eerstelijnsverloskundige van hun eerste kind bevalt, zo blijkt uit cijfers van samenwerkingsverband Perined uit 2019. Dat vraagt om geboortezorg die met zijn tijd meegaat.

Terug naar de integrale geboortezorg. Het beloop van de transitie is onnavolgbaar voor iemand die niet tot de bestuurlijke intimi behoort. Vijftig jaar geleden wordt een poging tot ‘ontschotting’ gedaan. Deze strandt bij gebrek aan overeenstemming en bewijs over de juiste vorm. Je kunt dromen van hoeveel langlopende randomized controlled trials (RCT’s) er in de tussentijd mogelijk waren, maar pas in 2008 wordt het project integrale verloskunde weer opgepakt naar aanleiding van de relatief hoge perinatale sterftecijfers in Nederland (Euro-Peristat-rapport). Olie op het integrale vuur is een onderzoek van Evers e.a. uit 2010 dat aantoont dat de perinatale sterfte bij laagrisicozwangerschappen in de eerste lijn hoger ligt dan hoogrisicozwangerschappen in de tweede lijn. In datzelfde jaar verschijnt het actieplan ‘Een goed begin’ met onder meer het advies tot betere samenwerking. Netwerkorganisatie College Perinatale Zorg wordt opgericht en poogt een integraal kwaliteitskader op papier te zetten. Dit blijkt zoals verwacht een moeizaam proces. Net op het moment dat na 2,5 jaar bijna de nietjes door het rapport gaan, stemmen de KNOV-leden massaal tegen. Vooral vanwege een passage over wie de risicoselectie voor de zwangere uitvoert. Inmenging van het Zorginstituut zorgt ervoor dat er toch een adviesproduct komt.

Waar komt dat wantrouwen vandaan?

Angst voor sanering

De jaren erna is het laveren. Naast de inhoud speelt er veel emotie mee. Het ene moment gaat alles te langzaam. Rond Kerst 2017 staan eerstelijnsverloskundigen in een nomadentent op het parkeerterrein van het AMC uit protest dat twee integrale verloskundecentra niet snel genoeg gebouwd ­worden (‘geen plaats in de herberg’). Andere momenten gaat alles ineens te snel. Nadat onderzoek aantoont dat beleidskeuzes maken op basis van financiële prikkels een belangrijke drempel voor verdere samenwerking is, wordt integrale bekostiging ontwikkeld. Dit leidt echter tot angst voor sanering van de eerstelijnszorg (‘wie betaalt, bepaalt’) en een grootschalige Petitie Noodalarm Geboortezorg (2016) wordt gestart. De integrale bekostiging wordt veranderd in ‘experiment’ met integrale geboortezorgorganisaties (IGO’s). Nu de experimenteertijd binnenkort zou aflopen, de IGO’s door willen, en na een eerste analyse ook de NZa adviseert het per 2022 als tweede reguliere bekostigingswijze in te voeren, is dat aanleiding voor wederom een Petitie Noodalarm Geboortezorg, voor de ‘keuzevrijheid van de zwangere’ (zo verwoord, daar is niemand tegen, toch?). De druppel die de KNOV-emmer daarbij doet overlopen, is de start van de IGO van het Tergooi als ‘slecht voorbeeld’ van ziekenhuis­dominantie: bij de IGO horen – na uitgebreid overleg – maar een beperkt aantal eerstelijnspartijen. Er wordt ­geluisterd naar de petitie, wat resulteert in een verlenging van de experimenteertijd. Voor een kort moment is de druk weer even van de ketel. Zo lijkt het. Maar de druk op de ­verhoudingen groeit juist door deze herhaaldelijke moties van wantrouwen. Vooropgesteld, er wordt overduidelijk heel hard gewerkt door diverse partijen, maar het is zorgwekkend dat een initiatief met als uitgangspunt de samenwerking te verbeteren juist leidt tot groeiende polarisering.

Spanning op de werkvloer

Als jonge arts in de verloskunde krijg ik maar weinig mee van de bestuurlijke schermutselingen achter de schermen, maar ik ervaar wel de spanningen op de werkvloer. Want hoewel binnen de IGO’s verbeterde samenwerking wordt beschreven, lijkt dit daarbuiten niet bepaald het geval. Steeds vaker signaleer ik polariserende uitspraken in de (digitale) wandelgangen. Een kleine impressie. ‘Artsen komen altijd maar met de dodebabykaart om alles te rechtvaardigen.’ (Als arts moet je voldoen aan de wettelijke informatieplicht, dus als er verhoogde kans is op een ernstige uitkomst moet je dit bespreken. Daarnaast is in die gevallen het niet noemen eerder onethisch dan ‘beschermend’). ‘De ziekenhuizen zijn het paleis van het patriarchaat.’ (Peildatum 2019: 64 procent van de gynaecologen en 84 procent van de aiossen is vrouw.) ‘De arts komt even zijn trucje doen.’ (Zelfs hersenchirurgie wordt op een gegeven moment een trucje, zoals een ervaren hersenchirurg mij ooit influisterde. Maar voor deze ‘trucjes’ moet ik wel jaren studeren, gesuperviseerd en afgetekend worden. Waarom zo denigrerend?) ‘In het ziekenhuis ben je een nummer.’ (Dit komt niet overeen met het streven waar ik ’s morgens mee opsta. Het spijt me dat dit soms zo ervaren kan worden.) ‘In het ziekenhuis wordt onnodig geïntervenieerd; integrale zorg leidt tot dure onnodige medische handelingen.’ (Aan het bed handel ik met mijn beste evidencebased bedoelingen. Als je anders denkt over het nut van die handeling, toon dit aan met goed onderzoek en de richtlijnen en artsen zullen je volgen.) Dan is er ook de gevaarlijkere categorie die je veelal terugziet in de media en samengevat kan worden als ‘tactisch nuances weglaten’, wat vooral onderdeel lijkt van de competitie om de gunst van de zwangere. ‘Er worden veel meer episiotomieën gezet als je bij de gynaecoloog bevalt.’ (In absolute cijfers ja, maar kan de RCT waarin het enige verschil tussen de groepen het diploma van de zorgverlener is even naar mij doorgestuurd worden?) ‘De thuisbevalling is veilig.’ (Hier durf ik amper uitspraken over te doen, maar laten we stellen dat dit nu in elk geval dankzij de risicoselectie zo is. Iedereen begrijpt dat als alle premature tweelingen thuis in bad geboren gaan worden, de cijfers een ander beeld zullen tonen.)

De hand in eigen boezem steken kan kort maar niet minder krachtig. Vanuit artsen aangaande eerstelijnsverloskundigen komen polariserende uitspraken vrijwel altijd neer op het volgende: ‘Je was er altijd onnodig te vroeg/onbegrijpelijk te laat, daarom is het niet goed, en ik mocht het weer oplossen.’

In de wandelgangen hoor ik veel polariserende uitspraken

Helaas is de lijst met uitspraken eindeloos, en groeiende. Elke mogelijke uitspraak zou ik willen uitvragen en toelichten, uitzoeken hoe we er samen iets aan kunnen doen. Maar meestal is er geen behoefte aan een antwoord, en was het doel enkel het uitspreken zelf. De enige verwachte juiste, professionele respons is je in een hoekje gaan zitten schamen, en de rest zijn gang laten gaan. Misschien is het daarom zo stil vanuit de ziekenhuiskant. Want wie zou ooit anders durven bij een campagne zoals #genoeggezwegen, een hashtagcampagne van de Geboortebeweging waarbij vrouwen opgeroepen werden hun negatieve bevalervaring te delen op social media. Een belangrijke actie om aandacht te creëren voor het verbeteren van de geboortezorg, maar als onoverkomelijk bijeffect sterke focus op negatieve framing van verloskundig (ziekenhuis)personeel. Elke aanvulling vanuit zorgverleners zou meteen weggezet worden als bagatellisering, en zo blijft de echte samenwerking uit.

Stop het moddergooien, op elk mogelijk niveau, het ­calimerogedrag, het psychologische automatisme af te geven op de andere groep. Hiermee belemmeren we goede samenwerking en daarmee indirect de kwaliteit van zorg voor de zwangere. O ja, de zwangere, die zouden we bijna vergeten, maar dat is degene voor wie we toch eigenlijk allemaal ’s morgens ons bed uitkomen om de beste zorg te gaan leveren? Dit is dan ook de belangrijkste reden om aan de huidige klucht een einde te maken.

Samenwerking 2.0

Hierbij wil ik een pleidooi houden voor een positief uitgangspunt dat klinkt als een sprookjesboek: The best of both worlds. Terug naar de basis: het creëren van een solide basis van vertrouwen, want zonder dat vertrouwen komen we er niet. Laten we beginnen met een stuk interprofessioneel opleiden: lessen met zowel genees­kundestudenten als verloskundigen in opleiding. Een eerstelijnsverloskundeweek in het coschap, een eerstelijnsstage voor aiossen gynaecologie. Samen wetenschappelijk onderzoek verrichten. Op de werkvloer in elk ziekenhuis verplichte calamiteitentrainingen voor eerste en tweede lijn gezamenlijk. Durven we ook samen intervisie? Een gezamenlijk spreekuur en voorlichtingsavond door eerstelijnsverloskundige met gynaecoloog. Een practicum bevalhoudingen en badbevalling voor de arts-assistenten. Misschien standaard een sfeervol Himalayazout nachtlampje op elke verloskamer. En allicht een gezamenlijke webinar in plaats van elke groep zorgverleners voor zijn eigen achterban. Ook deze lijst met mogelijkheden is vast eindeloos, en groeiende. Laten we focussen op elkaars sterke punten. Geen modder gooien, maar confetti.

Ja, het is wederom tijd voor een noodalarm in de geboortezorg. Maar nu om het chronische en groeiende wantrouwen tussen de partijen aan te pakken en de zwangere centraal te stellen. Op naar een Samenwerking 2.0, waarin we het hoofd koel houden en het hart warm. Het is geen optie om er niet uit te komen, want de geboortezorg hoe hij nu is, is niet meer van deze tijd. 

auteur

Anne Janmaat (pseudoniem)

arts-assistent gynaecologie en verloskunde en columnist Medisch Contact

contact

mailadres bij de redactie bekend

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees ook
gynaecologie opinie zwangerschap bevalling
  • Anne Janmaat

    Anne Janmaat is arts-assistent gynaecologie en verloskunde.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A. Vollebregt

    Gynaecoloog, voorzitter NVOG, Haarlem

    09-09-2021 13:10

    Reactie Medisch Contact 32/33 -2021

    In het opinie stuk “Samenwerken voorkomt verdere positionering in geboortezorg” van Anne Janmaat beschrijft hij/zij de context over de samenwerking in de geboortezorg, eigen ervaringen en tenslotte doet de anoni...eme auteur de oproep om de onderlinge strijdbijl tussen gynaecologen en verloskundigen te begraven. Dank Anne Janmaat voor je heldere opinie.
    Anne Janmaat beschrijft terecht een strijd die niet te begrijpen is; alle zorgverleners in de keten willen de beste zorg voor iedere zwangere leveren. Vervolgens doet hij/zij een oproep om polariserende uitspraken te stoppen en te komen tot een nieuwe samenwerking die hij/zij samenwerking 2.0 noemt. In deze nieuwe samenwerking zijn een (deels) gezamenlijke opleiding en wetenschappelijk onderzoek onderdelen met de focus op de sterke punten in ieders “vak”. Dit zijn inderdaad goede mogelijkheden en in grote delen van het land worden deze al gebruikt, echter met nog onvoldoende resultaat. De basis voor de inhoud hiervoor ligt er al: namelijk integrale geboortezorg zoals beschreven in de Zorgstandaard. Er zal een volgende stap gemaakt moeten worden, waarbij bereidheid tot verandering van alle betrokken zorgverleners noodzakelijk is.
    Hoe kunnen we de samenwerking 3.0 stimuleren? Financiële prikkels per verrichting zullen losgelaten moeten worden. Betalen op uitkomsten zal de samenwerking stimuleren: “betaal voor wat ons bindt en niet voor wat ons scheidt”. De lijnen waarlangs we al jaren werken, zullen moeten worden omgebogen naar een organisatie waarin we naast elkaar de zwangere en haar naasten de beste zorg kunnen bieden.

    Bestuur NVOG (Nederlandse Vereniging Obstetrie en Gynaecologie)

    Reactie Medisch Contact 32/33 -2021

    In het opinie stuk “Samenwerken voorkomt verdere positionering in geboortezorg” van Anne Janmaat beschrijft hij/zij de context over de samenwerking in de geboortezorg, eigen ervaringen en tenslotte doet de anonieme auteur de oproep om de onderlinge strijdbijl tussen gynaecologen en verloskundigen te begraven. Dank Anne Janmaat voor je heldere opinie.
    Anne Janmaat beschrijft terecht een strijd die niet te begrijpen is; alle zorgverleners in de keten willen de beste zorg voor iedere zwangere leveren. Vervolgens doet hij/zij een oproep om polariserende uitspraken te stoppen en te komen tot een nieuwe samenwerking die hij/zij samenwerking 2.0 noemt. In deze nieuwe samenwerking zijn een (deels) gezamenlijke opleiding en wetenschappelijk onderzoek onderdelen met de focus op de sterke punten in ieders “vak”. Dit zijn inderdaad goede mogelijkheden en in grote delen van het land worden deze al gebruikt, echter met nog onvoldoende resultaat. De basis voor de inhoud hiervoor ligt er al: namelijk integrale geboortezorg zoals beschreven in de Zorgstandaard. Er zal een volgende stap gemaakt moeten worden, waarbij bereidheid tot verandering van alle betrokken zorgverleners noodzakelijk is.
    Hoe kunnen we de samenwerking 3.0 stimuleren? Financiële prikkels per verrichting zullen losgelaten moeten worden. Betalen op uitkomsten zal de samenwerking stimuleren: “betaal voor wat ons bindt en niet voor wat ons scheidt”. De lijnen waarlangs we al jaren werken, zullen moeten worden omgebogen naar een organisatie waarin we naast elkaar de zwangere en haar naasten de beste zorg kunnen bieden.

    Bestuur NVOG (Nederlandse Vereniging Obstetrie en Gynaecologie)

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.