Samen veranderen

Een pleidooi voor intervisie van co-assistenten en artsen

Amsterdam, voorjaar 1992. Wij, vijf studenten geneeskunde, staan aan het begin van onze co-schappen. Voor het eerst een witte jas aan. Gewapend met een stethoscoop en een hoofd vol boekenkennis gaan we de patiënt tegemoet. We hebben er zin in, maar we zien er ook tegenop.
Wij hadden vrienden tijdens hun co-schappen zien veranderen van breed geïnteresseerde, maatschappijkritische individuen in bleke, monomane co-assistenten, die nog vrijwel uitsluitend spraken over medische casuïstiek en persoonlijke successen (het inbrengen van infuusnaalden en sterke staaltjes op het gebied van diagnostiek). Zou het ons ook zo vergaan? Moet je veranderen om dokter te worden? Is het mogelijk om die verandering dan in ieder geval kritisch te volgen?

Professionaliteit

Geneeskunde studeren is meer dan het aanleren van kennis en vaardigheden. Het is ook professionaliteit verwerven en deel gaan uitmaken van de medische professie. Professionaliteit is ‘de combinatie van kennis, kunde, persoonlijkheidskenmerken en ethos, noodzakelijk om in een bepaalde professie te kunnen functioneren’.2

Tijdens de opleidingsperiode brengen studenten vele uren in het ziekenhuis door. Ze ontwikkelen vaardigheden en leren attitudes en waarden die horen bij de medische professie.3 Het proces waarbij studenten professionaliteit verwerven en deel gaan uitmaken van de medische professie heet socialisatie. In dit proces leert een student positie innemen in diverse relaties (zie schema).

De meeste relaties komen tijdens de studie in theoretische zin aan bod, maar als de student concrete ervaringen opdoet, zoals in de co-schappen, ontbreekt systematische reflectie hierop.

De eindtermen van de artsopleiding5 bevatten een paragraaf ‘Persoonlijke aspecten’, waarin aspecten van relaties in de tweede cirkel aan de orde komen. Bijvoorbeeld het omgaan met kritiek en het accepteren van de deskundigheid van anderen. Maar in de co-schappen zijn dit zelden expliciete onderwerpen. De socialisatie tot arts verloopt overwegend impliciet.

Balintgroepen

Intervisiegroepen zijn vooral bekend door de psychiater Balint die in de (huisarts)geneeskunde groepen introduceerde die tezamen de problemen van hun patiënten bespraken, veelal met een psychiater als begeleider. Het ging daarbij om emotionele beleving, zelfreflectie en de plaats van de arts in het gezondheidszorgsysteem. Het doel van Balintgroepen is ‘to transform uncertainty, confusion, and difficulty in the doctor-patient relationship into understanding and meaning’.6 In de doctoraalfase vernamen wij het bestaan van dergelijke groepen, maar in onze opleiding werd geen enkele vorm van intervisie georganiseerd.

Juist de klinische fase van de opleiding en de eerste jaren na het artsexamen, met veel werkdruk en emotionele belasting, zijn stressvol en kunnen tot onzekerheid en zelfs psychische morbiditeit leiden.7 8 Een systeem voor onderlinge steun kan dan behulpzaam zijn.9-12 Een intervisiesysteem is niet alleen belangrijk voor het welzijn van de deelnemers, maar kan ook de professionaliteit van artsen verdiepen.13 In de weinige publicaties over dit onderwerp blijken intervisiegroepen (of resident support groups) positieve effecten te hebben.14 15

Het gaat bij intervisie om het exploreren van actuele werkgerelateerde ervaringen en (probleem)situaties. Naar aanleiding daarvan kan worden doorgegaan op emotionele aspecten, structurele/

organisatorische aspecten en de mogelijkheden voor verandering en verbetering van ongewenste situaties.

Spuirondje

In 1992 besloten wij om, naar analogie van de Balintgroepen, een intervisiegroep op te zetten. We kozen voor een informele werkwijze: bijeenkomsten bij de leden thuis, zonder externe begeleider en zonder notulen, agenda’s of stukken. Om voor iedereen voldoende aandacht te hebben, beperkten we de omvang van de groep tot vijf mensen. Elke zes weken was er een bijeenkomst van twee tot drie uur. De kern van elke bijeenkomst was het ‘spuirondje’, waarin ieder haar of zijn ervaringen kon spuien. De anderen reageerden met vragen, suggesties of eigen ervaringen. Daarna bespraken we eventueel gezamenlijke ervaringen of onderwerpen, zoals ‘bluffen’, ‘omgaan met arts-assistenten’ of ‘op tijd naar huis gaan’. De bijeenkomsten werden een vaste plek voor het uitwisselen van ervaringen tijdens het proces van ‘dokter worden’.

In de eerste jaren stond de introductie in de klinische praktijk centraal: de eerste patiëntencontacten, confrontatie met lijden en dood, de macht en onmacht van een arts. Een belangrijk onderwerp was de positie van de co-assistent: wat is je relatie met mede-co-assistenten, arts-assistenten, medisch specialisten, verpleegkundigen. Vaak vonden we het leerklimaat tijdens de stages slecht. We probeerden situaties te verhelderen door elkaar vragen te stellen als: ‘Wat leren we eigenlijk? Hoe kunnen wij de situatie veranderen?’

Na ongeveer drie jaar hadden we de artsexamens afgerond. Nu spraken we tijdens de bijeenkomsten over thema’s zoals: de macht en onmacht van de arts bij het medisch handelen, verantwoordelijkheden jegens patiënten en collega’s, het verwerven van competentie, werken onder supervisie, omgaan met disfunctionerende collega’s. Keuzes in carrières werden pregnant: op welke opleidingsplekken solliciteren, in de kliniek blijven of kiezen voor management of onderzoek?

De intervisiegroep bestaat inmiddels ruim negen jaar. Vanwege de geografische afstand tussen onze woonplaatsen verloopt een deel van het contact via e-mail. We hebben het nu over mogelijkheden en onmogelijkheden om werksituaties te beïnvloeden, overlegsituaties, beleidsbeslissingen, conflicten over medisch beleid. Maar ook thema’s die we al in het begin bespraken, blijven terugkeren: de rol van sekse en gender in het werk en bij het maken van beroepskeuzen, de verhouding werk-vrije tijd, principes versus pragmatisme.

Informele sfeer

Onlangs hebben we proberen vast te stellen of de intervisiegroep heeft beantwoord aan het oorspronkelijke doel. Voor ieder van ons was de intervisie een forum voor verdieping en reflectie. Vanaf het begin vonden we het zinvol om in een veilige context na te denken over ons functioneren. Diverse malen leidde een bijeenkomst tot probleemoplossende strategieën op de werkplek: een gesprek of een conflict met een leidinggevende aangaan, grenzen beter aangeven. Het bespreken van onzekerheden en dilemma’s luchtte altijd op. Kritische vragen over de achtergronden van de eigen houding werkten vaak verhelderend.

Onze vorm van intervisie heeft sterke en zwakke kanten. De relatief ongestructureerde aanpak en de informele sfeer leidden tot bijeenkomsten met een open, niet-beladen karakter. Zo nodig kon er snel een bijeenkomst worden gepland (een ‘spoedintervisie’).

We trokken duidelijke grenzen tussen de intervisie en andere sociale activiteiten. De onderwerpen kwamen altijd voort uit onze opleiding of ons werk, nooit uit privé-relaties of persoonlijke omstandigheden. Bij een ongestructureerde opzet is zelfdiscipline nodig om vanuit anekdotes te komen tot een hoger niveau en algemenere reflectie. Naar onze ervaring bleek dat goed mogelijk. Daarbij is het belangrijk dat alle leden zich verantwoordelijk voelen voor het verloop van de bijeenkomsten en elkaar aanvullen en corrigeren. We sluiten overigens niet uit dat een ervaren begeleider zou signaleren dat we na ruim negen jaar als groep een aantal ‘blinde vlekken’ hebben ontwikkeld.

Zoektocht

Moderne inzichten over medisch onderwijs hebben de opleiding veranderd. De curricula ‘nieuwe stijl’ leiden basisartsen op voor wie reflectie op het eigen functioneren een logisch onderdeel van de beroepsuitoefening behoort te zijn.16 Elke student begint aan een individuele zoektocht naar een persoonlijk én professioneel evenwicht in het combineren van kennis, kunde, persoonlijkheidskenmerken en ethos.

Intervisie kan een waardevolle rol spelen bij het bewaken van het socialisatieproces van artsen (in wording) en de ontwikkeling van professionaliteit. De methode past goed in de curricula ‘nieuwe stijl’, omdat de toekomstige artsen zich bewust moeten zijn van de transformatie van student tot arts. Intervisie biedt een veilige context voor essentiële vragen over verantwoordelijkheid, onzekerheid en het ontwikkelen van een eigen stijl. Als intervisie na de opleiding wordt gecontinueerd, kan het burn-out helpen voorkómen. Een periodieke kritische reflectie op het eigen functioneren maakt mensen immers sneller bewust van symptomen.17 Collega’s die zich bewust zijn van alle relaties die een arts in evenwicht moet zien te houden, zijn onderling alerter en attenter.

Medische faculteiten zouden intervisie moeten stimuleren, met name in de co-schappen. Een bewustere ontwikkeling tot arts kan niet worden afgedwongen, maar een eenvoudig instrument als intervisie kan hierbij wel een stimulerende rol vervullen.

C.J. Kruijthof,

arts/beleidsadviseur, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

P. Ventevogel,

psychiater, AMC/De Meren, Amsterdam

J. Stekelenburg,

tropenarts, Sectie Gezondheidszorg en Cultuur, VU Medisch Centrum, Amsterdam

S.J.M. Zonneveld,

tropenarts, Yeta District Hospital, Zambia

B. Gerretsen,

tropenarts, Turiani Hospital, Tanzania

Correspondentieadres: mw. C.J. Kruijthof, Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam. E-mail:

kruijthof@bmg.eur.nl

kadertje:

‘Met zijde bond ik de catheter op zijn plaats en sloot de kleine wond; ik zag dat het infuus ongehinderd naar binnen druppelde. Met mijn voet duwde ik het bakje weg, trok de handschoenen af en liep vlug naar buiten, naar het zonlicht en de vogels.

Toen ik mijn handen waste, voelde ik een hevige afkeer van mezelf, maar ik wist niet waarom. Ze was een menselijk wezen; ik werd verondersteld haar te helpen. Maar de situatie en haar toestand boezemden me zo’n afkeer in dat ik slechts met moeite de verantwoordelijkheid aanvaardde. Waar was mijn medeleven gebleven?’1a

kadertje:
‘Het feit dat ik niet meer aan patiënten denk als aan mensen, is het moeilijkst uit te leggen. Misschien kunnen sommige artsen hun medegevoel wel behouden, maar ik niet. Ik kan het niet. Als ik op de been wil blijven, moet ik aan mijn patiënten denken als galblazen of hernia’s of maagzweren. Daarbij hoort natuurlijk alles wat direct te maken heeft met hun ziekteverloop. Ik geloof dat ik technisch gesproken wel op weg ben om een goede arts te worden, maar ik wil er niet persoonlijk bij betrokken raken. Daar ben ik niet op ingesteld.’18

SAMENVATTING

l In de medische opleiding ontwikkelen studenten meer dan alleen kennis en vaardigheden. Ze maken een persoonlijke ontwikkeling door waarin ze ‘socialiseren’ tot arts en professionaliteit verwerven.

l Dit proces moet in de opleiding expliciet worden benoemd en behandeld, zodat artsen leren kritisch te reflecteren op hun functioneren. Intervisie kan daarbij helpen.

Referenties
1. Cook R. Intern. Utrecht: Bruna; 1992. p. 67.  2. Keizer M. Modernisering van de gezondheidszorg vergt verschuiving in de gender verhoudingen. RVZ en TECENA, Gender en professionals in de gezondheidszorg. Zoetermeer: RVZ; 2000. p. 34-41.  3. Shapiro MC, Western JS, Anderson DS. Career preferences and career outcomes of Australian medical students. Medical Education 1988; 22: 214-21.  4. Schema gebaseerd op: Oorschot JA van (red). Professionele autonomie van de medisch specialist. Assen: Van Gorcum & Comp; 1995.  5. Metz JCM, Pels Rijcken-Van Erp Taalman Kip EH, Brand-Valkenburg BWM van den. Raamplan 1994 artsopleiding, eindtermen van de artsopleiding. Nijmegen: Universitair Publikatiebureau Katholieke Universiteit Nijmegen; 1994.  6. Johnson AH. The Balint movement in America. Family Medicine 2001; 33: 174-7.  7. Firth-Cozens J. Emotional distress in junior house officers. British Medical Journal 1987; 295: 533-6.  8. Hsu K, Marshall V. Prevalence of depression and distress in a large sample of Canadian residents, interns and fellows. American Journal of Psychiatry 1987; 144: 1561-6.  9. Malik S. Students, tutors and relationships: the ingredients of a succesful student support scheme. Medical Education 2000; 34; 635-41.  10. Tyssen R, Vaglum P, Gronvold NT, Ekeberg O. Factors in medical school that predict postgraduate mental health problems in need of treatment. A nationwide longitudinal study. Medical Education 2001; 35: 110-20.  11. Khong Y, Searle P, Marley J. Student support programmes in Australian medical schools. Medical Education 2000; 34: 964-5.  12. Coles C. Learning to cope: stress and medical career development in the United Kingdom. Medical Education 1994; 28: 18-25.  13. Markakis KM, Beckman HB, Suchman AL, Frankel RM. The path of professionalism, cultivating humanistic values and attitudes in residency training. Academic Medicine 2000; 75: 141-9.  14. Butler R. Support groups address residents’ personal development. J Am Ostheopath Assoc 1993; 93; 789-91.  15. Metz WP, Pollack P. Pediatric resident support group. A 7-year longitudinal support group. Am J Dis Child 1993: 147: 781-6.  16. Borleffs JCC, Erkelens DW, Stuyt PMJ. Oog voor de toekomst, het geneeskundeonderwijs in de 21ste eeuw. Medisch Contact 2001; 56: 144-7.  17. Ankoné A. Burnout bij artsen bijna verdubbeld. Onthutsend om te horen hoe artsen met elkaar omgaan. Medisch Contact 1999; 54: 494-7.  18. Cook R. Intern. Utrecht: Bruna; 1992. p. 143