Samen beslissen – maar wie is ‘samen’ en wat is ‘beslissen’?
5 reacties
Samen beslissen klinkt eenvoudiger dan het is, schrijven onderzoekers Karin Kee en Henk Nies. Ook buiten de spreekkamer en het beslisgesprek worden keuzes gemaakt voor het uiteindelijke behandeladvies, en de patiënt trekt niet altijd aan het langste eind.
Vrijwel iedereen in de zorg vindt ‘samen beslissen’, ook wel bekend als ‘gezamenlijke besluitvorming’, belangrijk.1 Dat is niet gek. Het is namelijk gebleken dat zorgvragers bij samen beslissen tevredener zijn met hun behandeling en meer therapietrouw zijn.2
Daarnaast is samen beslissen beleidsmatig een van de kernprincipes van passende zorg. Zowel in spreekkamers als aan beleidstafels is samen beslissen dan ook een bekend begrip. Maar waarom zijn er dan nog steeds pleidooien voor samen beslissen nodig? Omdat de praktijk best ingewikkeld blijkt en omgeven met geïdealiseerde mythes.3
Multidisciplinair overleg
Want wat houdt samen beslissen nu eigenlijk precies in? Als we een veelgebruikte definitie bekijken, lijkt het simpel: een zorgverlener aan de ene kant en een zorgvrager en diens naasten aan de andere kant bereiken samen overeenstemming over wat de best passende behandeling of zorg is.4 Deze definitie wekt echter de indruk dat samen beslissen plaatsvindt op één moment: als de zorgvrager en zorgverlener elkaar in de spreekkamer spreken. Dat is de geïdealiseerde mythe, zo konden we vaststellen in ons onderzoek aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Samen beslissen gebeurt immers zeker niet alleen in de spreekkamer én er zijn meestal veel meer zorgverleners bij betrokken, zeker in het geval van een multidisciplinair zorgpad.
Zo zagen we in ons onderzoek dat het besluitvormingsproces vaak al van start is gegaan voordat het beslisgesprek wordt gevoerd. In een voorbereidend multidisciplinair overleg (mdo), zónder de patiënt of cliënt, doet een team van zorgverleners en behandelaren vaak al flink wat voorwerk. Dat is ook logisch. Veel behandelingen en vormen van zorgverlening zijn complex, multidisciplinair en kennen vaak een lange voorgeschiedenis. Het spreekt vanzelf dat je dan bij een aantal collega’s te rade moet gaan. Het mdo is dus vaak een eerste plek waar zorgverleners samen beslissen; niet met de patiënt, maar met collega’s.
Aanloopfase
Dat is niet per se verkeerd. Zo kan tijdens het mdo, in het geval van een multidisciplinair zorgpad, in kaart worden gebracht welke behandelopties beschikbaar zijn voor een patiënt. Daarna kan de behandelaar in de spreekkamer samen met de patiënt een keuze maken voor een van die opties. Echter, uit onderzoeken die wij in verschillende Nederlandse ziekenhuizen hebben uitgevoerd bleek dat in de door ons geobserveerde mdo’s vaak niet de mogelijke behandelopties werden besproken, maar een behandelplan werd vastgesteld. Tijdens het beslisgesprek met de patiënt presenteerden de behandelaren dat vaak als de ‘beste’ behandeling en stonden zij niet of nauwelijks stil bij andere behandelopties. Het mdo werkte dus door in de spreekkamer en zat daarmee het samen beslissen in de spreekkamer in zekere zin in de weg. Samen beslissen is dus óók een ‘samen’ van een flinke groep zorgverleners.
Maar bij de patiënt gebeurt eigenlijk hetzelfde. Ook die haalt overal informatie vandaan. Bij familie, vrienden en bekenden, op internet en bij andere zorgverleners, vóór en ná het besluit. In het vakjargon heet dit laatste dan wat onsympathiek ‘therapieontrouw’, maar het is eigenlijk voortschrijdend inzicht. Ook de patiënt heeft dus een ander ‘samen’ dan het beslisgesprek met de dokter in de spreekkamer.
We zien dus dat samen beslissen vaak een aanloopfase kent die het uiteindelijke beslisgesprek beïnvloedt. Bovendien zijn er verschillende individuen bij betrokken. Het beeld dat samen beslissen plaatsvindt op één moment en dat er slechts één zorgverlener bij betrokken is, is dan ook een te eenvoudige voorstelling van zaken bij een multidisciplinair zorgtraject.
Samen beslissen vindt niet plaats op één moment
Teleurgesteld
Is dat erg? Nou, nee. De aanloopfase biedt zelfs kansen om gezamenlijke besluitvorming verder te stimuleren. Zorgverleners kunnen patiënten immers vroegtijdig informatie geven over de mogelijke opties en hen stimuleren en helpen om alvast na te denken over welk type zorg of welke behandeloptie het beste bij hen past. Bovenal kunnen ze duidelijk maken dat de patiënt kan en mag meebeslissen bij het maken van een keuze. Tegelijkertijd is voorzichtigheid op zijn plaats. Patiënten kunnen teleurgesteld raken als blijkt dat een behandeloptie niet mogelijk is, terwijl die in een eerder stadium wel als haalbaar naar voren kwam.
Dat zagen wij terug in ons onderzoek naar samen beslissen met bariatrische patiënten die in aanmerking kwamen voor een maagverkleiningsoperatie.3 Voordat de bariatrisch chirurg en de patiënt samen een beslissing namen over de te volgen operatiemethode sprak de patiënt eerst met een verpleegkundige, diëtist, psycholoog en internist. Tijdens die gesprekken kwamen geregeld de verschillende operatiemethoden aan bod en deden de zorgverleners soms een uitspraak over welke operatiemethode volgens hen het geschiktst was voor de betreffende patiënt. Zo vertelde een van de diëtisten tegen een patiënt dat die volgens haar het beste voor een gastric-sleeveoperatie zou kunnen kiezen. Die methode had namelijk als voordeel dat de patiënt ook na de operatie geregeld zou kunnen genieten van een glas wijn, iets wat hij graag deed. In de spreekkamer bij de chirurg, waar de definitieve beslissing werd genomen, bleek echter dat de gastric sleeve voor deze patiënt geen geschikte operatiemethode zou zijn, vanwege zijn maagklachten. De patiënt was daarover erg teleurgesteld.
Onderlinge afstemming over welke informatie gedeeld kan worden met een patiënt is dus belangrijk met het oog op samen beslissen. Maar als de werkdruk groot is en er veel zorgverleners bij de zorg aan één patiënt betrokken zijn, is dat bijzonder lastig.
Voor samen beslissen moet je ook kijken naar wat buiten de spreekkamer gebeurt
Irreële mythes
Om samen beslissen goed vorm te geven is het ook belangrijk om stil te staan bij hoe het mdo doorwerkt in het beslisgesprek. Idealiter wordt tijdens een mdo gebruikgemaakt van de unieke kennis en inzichten waarover de verschillende zorgverleners beschikken, en werken ze samen om de verschillende behandelopties inzichtelijk te maken.5 Die opties kunnen vervolgens met de patiënt worden besproken, waarna samen een beslissing over zorg of behandeling kan worden genomen.
Toch is dat makkelijker gezegd dan gedaan. Zo is het voor zorgverleners niet altijd vanzelfsprekend om tijdens een mdo hun stem te laten horen en hun inzichten te berde te brengen, bijvoorbeeld omdat er voor hun gevoel te weinig tijd is om nieuwe input te geven, uit angst om de relatie met collega’s te beschadigen of door verschillen in zeggenschap of autoriteit.5 6 Als niet alle zorgverleners hun ideeën en perspectieven delen, leidt dat er mogelijk toe dat niet alle behandelopties op tafel komen, wat de keuzemogelijkheden, en daarmee het beslisgesprek met de patiënt, kan beïnvloeden. Kortom, ons onderzoek laat zien dat we voor samen beslissen ook moeten kijken naar wat buiten de spreekkamer en het beslisgesprek gebeurt, bijvoorbeeld tijdens een mdo.
We vinden samen beslissen een groot goed en een goed uitgangspunt, maar het moet duidelijk zijn wie ‘samen’ is en wanneer ‘beslissen’ echt plaatsheeft. Anders houden we irreële mythes in stand. Samen beslissen is dus niet zo makkelijk als het lijkt.
auteurs
Karin Kee, promovendus, afdeling Organisatiewetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam
Henk Nies, bijzonder hoogleraar organisatie & beleid van zorg, afdeling Organisatiewetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam
contact
k.kee@vu.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Kantar Public. (2022). Campagne Samen Beslissen in de Zorg: 0-meting, 1-meting en eindmeting zorggebruikers en zorgverleners. Geraadpleegd van https://demedischspecialist.nl/sites/default/files/2022-10/rapport_campagne_effectmeting_samen_beslissen_eindmeting.pdf
2. Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten Organisaties (NFK). (2018). Samen Beslissen: Een handreiking voor patiëntbelangenbehartigers. Geraadpleegd van https://nfk.nl/media/1/NFK_Brochure-Samen-Beslissen.pdf
3. La Grouw, Y., Kee, K., Ybema, S., Taverne, H., & Boonen, L. (2019). Samen Beslissen in de praktijk: Een praktijkgericht onderzoek in opdracht van Zorginstituut Nederland. Geraadpleegd van https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2019/06/14/rapportage-samen-beslissen-in-de-praktijk
4. Nivel. (2019). De Transparantiemonitor 2018. Deelrapport: Beslist Samen! Geraadpleegd van https://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/8-Transparantiemonitor-2018-Beslist-Samen.pdf
5. Kee, K., Nies, H., van Wieringen, M., & Beersma, B. (2021). ‘Social Dimensions of Care Integration’, in Kaehne, A., & Nies, H. (Eds). How to Deliver Integrated Care. Bingley, United Kingdom: Emerald Publishing Limited, p.. 75-93.
6. Walraven, J. E. W., van der Hel, O. L., van der Hoeven, J. J. J., Lemmens, V. E. P. P., Verhoeven, R. H. A., & Desar, I. M. E. (2022). Factors influencing the quality and functioning of oncological multidisciplinary team meetings: Results of a systematic review. BMC Health Services Research, 22: 829.
Lees ook:
S. Festen
internist ouderengeneeskunde, Groningen
Collega Kee en Nies geven een mooie analyse van barrières en kansen als het gaat om multidisciplinaire besluitvorming. We willen daar graag op inhaken vanuit onze ervaringen. Uit diverse onderzoeken weten we dat samen beslissen vaak wordt geïnterpret...eerd als het bespreken van voors- en tegens van een behandeling of onderzoek (informed consent) en dat de context en voorkeuren van de patiënt daarin nog onvoldoende worden meegenomen. Een veelgehoord argument tegen echt samen beslissen is een gebrek aan tijd. Door goede interdisciplinaire samenwerking kunnen taken verdeeld worden en relevante informatie beschikbaar worden gemaakt voordat in de spreekkamer een definitief besluit wordt genomen. In het UMCG liepen we tegen vergelijkbare problemen aan als beschreven in dit artikel. Om dit te verbeteren hebben verpleegkundigen een belangrijke rol gekregen. Door met de patiënt een gestructureerd gesprek te voeren krijgen ze een goed beeld van de context en voorkeuren van de patiënt. Dit zijn, naast de medische informatie, belangrijke componenten van het model passend behandelplan. Dit model bestaat uit drie informatiecomponenten die nodig zijn om tot een passend behandelplan te komen: 1. medische informatie en behandelopties, 2. gezondheidssituatie (context van de patiënt) en 3. doelen en voorkeuren, en is daarmee een onderlegger voor het proces van samen beslissen. Zo kan zowel tussen zorgverleners als met de patiënt een discussie plaatsvinden waarin de verschillende informatiecomponenten afgewogen worden. Aan de hand van dit model kan daarnaast het verzamelen van de benodigde informatie onder verschillende zorgverleners verdeeld worden. Verpleegkundigen, zoals in ons geval, maar ook andere zorgverleners, bijvoorbeeld in de eerste lijn waar vaak al veel kennis is over de context van een patiënt. Door deze informatie (bijvoorbeeld in een multidisciplinair overleg) samen te brengen, kunnen behandelopties worden geformuleerd die passend zijn bij de ziekte én bij de patiënt. De zorgverlener die samen met de patiënt het uiteindelijke besluit neemt (vaak de arts) kan gebruik maken van deze reeds beschikbare informatie om op een efficiënte wijze samen met de patiënt en dienst naasten een uiteindelijk besluit te nemen. Dit leidt naast betere samenwerking en betere besluitvorming uiteindelijk tot passende zorg.
Suzanne Festen, internist ouderengeneeskunde
Pauline de Graeff, internist ouderengeneeskunde
Hanneke van der Wal-Huisman, verpleegkundige/verplegingswetenschapper
Barbara van Leeuwen, oncologisch chirurg
A.R.J. Sanders-van Lennep
huisarts, Driebergen-Rijsenburg
Dank voor de uiteenzetting van dit belangrijke onderzoek dat laat zien hoe complex beslissingsprocessen kunnen zijn.
Dank ook beide collegae die laten zien dat naast het medische perspectief dat aan bod komt in het MDO ook de patiënt als expert in ...dit proces ruimte moet krijgen. Die expert rol is niet eenvoudig te vangen door medici het perspectief van de patiënt in te laten brengen.
Keuzehulpen kunnen soms behulpzaam zijn om patiënten beter te informeren over de opties waarbij natuurlijk onuitvoerbare opties doorgestreept moeten worden. Het time-out gesprek waarbij de arts met de patiënt zich kan buigen over de keuzeopties maar nog veel belangrijker de patiënt en diens naasten kan bevragen over welke facetten een rol spelen voor de afweging, is een mooie oplossing om deze expert-rol meer ruimte te geven in het beslissingsproces mits ook de hoofdbehandelaar de resultante van dit gesprek ter ore komt 3n kan meenemen in de eindbeslissing met de patiënt.
MKA-chirurg hoofd-hals oncoloog, Bilthoven
Heel relevante analyse.
De hoofdbehandelaar zou er daarom op moeten anticiperen, dat in het MDO “alle zorgverleners hun ideeën en perspectieven delen”
Dat doet die, door al bij het eerste gesprek zich een beeld te vormen hoe de patient in het lev...en staat en alvast samen af te wegen hoever te gaan met welke behandelopties.
Op mijn gebied gaat het dan vaak over curatief vs palliatief en juist wel of geen operatie, radiotherapie of systeemtherapie. In het MDO kan de hoofdbehandelaar dan de specifieke wensen van de patient bespreekbaar maken.
Het MDO geeft alleen behandelopties, de hoofdbehandelaar stelt samen met de patient het beleid vast.
Beslist voorkomen moet worden dat er rontgenfoto’s, laboratorium waarden en pathologie van een patient “over de heg” van het MDO worden gekieperd maar de hoofdbehandelaar zelf ontbreekt.
Direct na een waarschijnlijke diagnose “gevorderde maligniteit” of “beperkte maligniteit bij fors comorbide patient” maar nog vooraf aan het MDO, vind ik overleg met de huisarts uitermate nuttig – eigenlijk onontbeerlijk. Dat ben ik volledig met collega Roodenburg-Nouwen eens.
Heel handig is het als die al de datum weet waarop de hoofdbehandelaar de behandelopties vanuit het MDO met de patient zal gaan bespreken. Want dan kan de huisarts kort daarna met de patient daarover nog eens van gedachten wisselen. En kan vervolgens (zelfs telefonisch) de meest passende behandelbeslissing worden genomen.
RJJ van Es, MKA-chirurg hoofd-hals oncoloog
E.J.A. Roodenburg-Nouwen
Huisarts
Het is zeker heel nuttig dat de huisarts op de hoogte is.
Mijn rol zie ik echter als minder relevant voor onze collega artsen als inbreng in of boodschapper van hun MDO dan voor mijn patiënten.
Zij raadplegen naast familieleden, goede vrienden en... Google, de huisarts om een beeld te vormen welke beslissing hen het best past.
Dat proces zou een plek moeten krijgen in het tijdspad. Ook voor de vragen die daaruit voortvloeien. Helaas kan ik die als huisarts op heel specialistische gebieden soms niet beantwoorden, al ben ik vantevoren op de hoogte gebracht.
Ik pleit dus juist niet voor een beslissingstelefoontje, maar een gepland moment waarop de patiënt de bevindingen van ‘zíjn MDO’ met de specialist kan bespreken. Lichaamstaal (van beide kanten) kan daarin zeer veel informatie geven.
E.J.A. Roodenburg-Nouwen
Huisarts
Mooi stuk!
Als huisarts ben ik ook geregeld onderdeel van besluitvorming ‘buiten de spreekkamer van de ziekenhuis collega’s’. De huisarts kent haar/zijn patiënten immers in bredere zin. Dat vindt vaak ná het beslisgesprek plaats. De specialist is v...oorbereid met het MDO. De patiënt hoort de keuze opties vaak pas tijdens het beslisgesprek en krijgt soms nauwelijks tijd de informatie te verwerken en te wegen. Soms is het terugkomen op een besluit voor patiënten ook nog eens heel hoogdrempelig, bijvoorbeeld omdat er haast is/lijkt, of angst.
Het zou mijnsinziens voor de patiënt beter mogelijk zijn een besluit te nemen als ook die tijd en ruimte heeft het deel buiten de spreekkamer te volbrengen. Dat kan heel goed als het eerste gesprek (Bijv na een MDO) alleen een adviesgesprek is. Dan moet er wel op korte termijn gelegenheid zijn voor het stellen van vragen aan de specialist en kan daarna een beslisgesprek plaatsvinden.