Laatste nieuws

Rust rond de bevalling

Plaats een reactie

Interview met de gynaecologen Paul Reuwer en Hein Bruinse

De verloskundige zorg in Nederland wordt gekenmerkt door onnodige medicalisering en iatrogene pathologie.  Feitelijk draait het bij de baring om twee belangrijke vragen: ‘Is de partus werkelijk begonnen?’ en ‘Zijn de weeën effectief?’


Het aantal operatieve kunstverlossingen vertoont een continu stijgende lijn, zonder dat dit aantoonbare winst oplevert voor de zwangeren of hun kind. In cijfers: het sectiopercentage is de afgelopen twintig jaar gestegen van 5 naar bijna 15. Dat is niet het gevolg van meer keizersneden bij pre- of dysmaturen, stuitliggingen of ernstig zieke patiënten. Nee, de toename betreft vooral keizersneden voor niet-vorderende baringen bij gezonde vrouwen met een voldragen, gezond kind in schedelligging. Deze groep ‘normale zwangeren’ ondergaat ook steeds vaker een vacuümextractie. Primigravidae lopen het meeste risico: in 2000 beviel driekwart van hen uiteindelijk in de tweede lijn. De helft van hen (37% van alle Nederlandse primi’s) kreeg een kunstverlossing, en dat in tweederde van de gevallen op indicatie van een niet-vorderende baring. Onverbiddelijke conclusie: het aantal kunstverlossingen is veel te hoog. De verloskundige zorg faalt.

Mislukte baringen


Gegevens en conclusie zijn afkomstig uit een brisant boek, dat een steen in de toch al onrustige vijver van de Nederlandse verloskundige zorg is. Schrijvers zijn Paul Reuwer, gynaecoloog in het Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg en Hein Bruinse, gynaecoloog in het UMC in Utrecht. Hun boek analyseert niet alleen, het is ook het antwoord op de geconstateerde problemen. Problemen die ze benoemen in termen van onnodige medicalisering en iatrogene pathologie, zowel in de tweede als in de eerste lijn.


Reuwer: ‘De paradox is dat zieke zwangeren - een minderheid - door de moderne medische mogelijkheden tegenwoordig beter af zijn dan vroeger, en dat gezonde zwangeren door iatrogene baringspathologie juist slechter af zijn. Als je verloskundigen en gynaecologen vraagt naar het waarom van die onrustbarende cijfers, verwijzen ze doorgaans naar zoiets vaags als ‘de tijdgeest’, waarmee de bal in feite bij de zwangeren wordt gelegd: die zouden niet meer kunnen baren. In werkelijkheid ligt het probleem bij de hulpverleners zelf, die ontsluitingspathologie niet tijdig genoeg herkennen, waardoor vrouwen onnodig uitgeput raken. Of omdat ze uitputtende ontsluitingspathologie opwekken doordat een uterus die nog niet aan baren toe is, daartoe toch wordt geforceerd. Vrouwen accepteren het terecht niet meer om twee of drie dagen over een bevalling te doen. Een adequaat begeleide bevalling hoeft niet langer te duren dan twaalf uur.


‘Bovendien zitten we met de onzalige scheiding tussen eerste en tweede lijn: die vormt een barrière om door tijdige correctie bij suboptimale progressie van de thuisbevalling, veel ingrijpender interventies in een later stadium te voorkomen’.


Reden waarom beide gynaecologen een transmurale organisatie van de verloskundige zorg bepleiten.

Basale fysiologie

Maar ze komen met meer onderbouwde aanbevelingen. In enkele steekwoorden: creëer rond de bevalling geen onnodige onrust, wees duidelijk, motiveer. De bevalling is een parasympatisch proces, dat rust en veiligheid vereist; sympaticotonie ondermijnt de effectiviteit van de weeën. Leid, behalve op zeer harde indicatie, vooral niet in. Is de patiënt spontaan in partu en verloopt de ontsluiting niet optimaal, zorg er dan tijdig voor dat ze effectieve weeën krijgt. Beslis daartoe niet, zoals nu gebruikelijk is, op basis van subjectieve indrukken over ‘goede weeën’, maar aan de hand van het gewenste effect: vordering volgens welomschreven richtlijnen. Doe iets als de baring niet vlot genoeg gaat, dus: vliezen breken en zo nodig en op tijd stimulatie met oxytocine. Zorg voor persoonlijke aandacht door één-op-één verpleging. En ten slotte, voorkom door een vlotte bevalling zoveel mogelijk een traumatische eerste ervaring, want dat voorkomt weer baringspathologie bij volgende zwangerschappen.


Reuwer en Bruinse bouwen met hun boek voort op het werk van de Ier O’Driscoll die twintig jaar geleden het idee van active management of labour lanceerde. Een puur op de empirie gebaseerd concept dat zich kenmerkt door het voor Nederlandse begrippen te rigoureuze credo dat een bevalling nooit thuis mag gebeuren (always in the hospital, never in the home) en dat routinematig vroege amniotomie voorschrijft en een actionline voor extra stimulatie om langdurige bevallingen te voorkomen. ‘Het woord active’, stellen Reuwer en Bruinse, ‘was en is echter vloeken in de kerk van de Nederlandse verloskunde, en dus werd O’Driscoll in Nederland niet gelezen of verguisd. Hét vigerende dogma is immers dat de natuur zo lang mogelijk zijn beloop moet hebben.


‘Niettemin waren de resultaten van de Ier prachtig. Het aantal keizersneden en vaginale kunstverlossingen bleek na invoering van zijn ideeën significant lager dan waar ook ter wereld en met goede foetale uitkomsten.’


Reuwer en Bruinse transponeren in hun boek O’Driscolls concept naar dat van de preventieve ondersteuning van de baring (in moderne termen preventive support of labour) en houden rekening met de specifieke gegevenheden van het Nederlands verloskundig zorgsysteem met thuisbevallingen. Zeer belangrijk daarbij is dat ze de verloskundige zorg willen reorganiseren op puur zorginhoudelijke gronden, niet louter op basis van de inzichten van managers of andere ijverige, louter door overwegingen van efficiency gedreven cijferaars.


Ze behandelen uitvoerig de basale fysiologie. Hoe begint een bevalling, hoe is de fysica van de weeën? Wat is de beste zorg die daarbij hoort? Wat zijn dogmatische fabels en wat zijn de feiten? Wat zijn zinnige denkpatronen?

Heldere definities


Hulpverleners, schrijven Reuwer en Bruinse, letten te weinig op onvoldoende effectieve weeën en onvoldoende kracht van de vrouw. De verloskunde heeft nog altijd een sterke oriëntatie op de uitdrijving, terwijl het belang van een vlotte ontsluitingsfase wordt verwaarloosd. Reuwer: ‘De winst moet je juist met proactief beleid in de ontsluitingsperiode boeken. Nu gebeurt dat niet omdat men geen zindelijke normen hanteert voor wat een normale ontsluitingsduur is. Ik bedoel: als je vrouwen spontaan wilt laten bevallen, moet je zorgen dat ze fit genoeg aan de start verschijnen en fit genoeg volkomen ontsluiting krijgen. En daar heb je beduidend meer kans op na maximaal tien uur ontsluiten dan na 24 uur afzien. In de traditionele verloskunde ontbreken heldere definities van uiterst basale parameters die de elementaire processen bepalen. Bijvoorbeeld over het moment dat de baring is begonnen en op basis van welke criteria deze diagnose wordt gesteld. Het gaat om twee elementaire beslissingen die nu vaak worden vermeden: of de partus werkelijk begonnen is en, zo ja, of de weeën effectief zijn.’


De auteurs formuleren hiervoor heldere definities en richtlijnen. Reuwer: ‘Van vrouwen die in twee uur tijd slechts één centimeter of minder ontsluiten, eindigt 70 procent met een kunstverlossing. Desalniettemin zouden we vier uur voor één centimeter vordering nog normaal moeten vinden, volgens de afspraken tussen verloskundigen en gynaecologen in het verloskundig vademecum.’ Hein Bruinse: ‘Verloskundigen en gynaecologen moeten er juist voor zorgen dat elke barende binnen tien uur volkomen ontsluiting bereikt en dus minstens één cm per uur vordert. En verloskundigen moeten af van de vooringenomen stelling dat de thuisbevalling het hoogste doel is. De maximale kans op een spontane bevalling, dát is het doel.’

Iatrogene onrust


Gynaecologen krijgen van Reuwer en Bruinse in hun boek nog meer de wind van voren dan verloskundigen: een agnio of jongste agio begeleidt in het ziekenhuis het belangrijkste deel van de bevalling, de ontsluitingsfase, en dat vaak zonder duidelijke instructies, waardoor ze pas (mogen) bellen als de bevalling al uit de hand is gelopen. Pas dan komt de gynaecoloog. Net als verloskundigen lopen ook gynaecologen achter de feiten aan. Het is vooral hun eigen beroepsgroep, zeggen Reuwer en Bruinse, ‘die ellende laat ontstaan of maakt door onnodige medicalisering en iatrogene onrust. Die iatrogene pathologie moeten ze erkennen en herkennen.’


Afgezien van de directe fysieke en psycho-emotionele schade door een mislukte baring hebben Amerikaanse collega’s onlangs ook gewezen op de late complicaties van keizersneden bij een volgende zwangerschap, zoals placenta praevia of increta en uterusrupturen. Reuwer: ‘Dat gebeurt in bijna 3 procent van de gevallen. Doe je honderd sectio’s, dan heb je dus gemiddeld drie patiënten die bij de volgende bevalling met zelfs levensbedreigende problemen op de IC belanden. Overdreven? Helemaal niet: in mijn ziekenhuis maken we dat meer dan drie keer per jaar mee. Dokters hebben niet in de gaten dat bij een onnodige sectio deze late complicaties dus indirect door henzelf zijn veroorzaakt.’


Overbodige diagnostiek is uit den boze. Dat veroorzaakt alleen maar nodeloze onrust. ‘Er zijn zwangeren’, zegt Hein Bruinse, ‘met een risicofactor. Een van nature wat hogere bloeddruk bijvoorbeeld. Dat betekent een iets verhoogde, maar nog steeds kleine kans op zwangerschapsvergiftiging. Ik zie zo’n vrouw twee of drie keer gedurende de zwangerschap om die risicofactor in de gaten te houden. Weet wel: een risicofactor is nog geen ziekte. Bij een eerste zwangerschap van een vrouw met een bepaald risico mag je best het zekere voor het onzekere nemen en haar in het ziekenhuis laten bevallen. Maar wel graag onder leiding van iemand die dat goed kan: een verloskundige. Mijn ervaring is dat dit in mijn ziekenhuis bijna altijd goed gaat. Ik hoop daarom dat iedereen inziet dat we het werk van verloskundigen alleen maar interessanter willen maken. Ze moeten weer de spilfunctie in de obstetrische zorg krijgen, ook bij patiënten met een risico.’

Grotere zorgeenheden

Door de langdurige bevallingen stijgt de vraag naar epidurale analgesie gestaag. ‘Vrouwen willen niet meer 24 uur pijn lijden’, stelt Reuwer. ‘Helaas leidt ook de toepassing van deze analgesie weer tot pathologie: je ontneemt vrouwen de persreflex en dat verhoogt de kans op kunstverlossingen. Vrouwen willen niet per se pijnloos bevallen. Ze willen gevrijwaard blijven van nodeloze pijn. Er is niets zo frustrerend als pijn lijden zonder nuttig effect. Creëer daarom duidelijkheid, zeg wat je gaat doen, zorg voor een professionele begeleidster die zo nodig continu bij haar aanwezig blijft en zorg dat ze binnen twaalf uur  is bevallen. En mocht de pijn toch ondraaglijk zijn, dan moet er ook werkelijk epidurale pijnbestrijding mogelijk zijn. Maar ja, hier zie je weer de nadelen van het huidige systeem. Men durft niets toe te zeggen. Want in menig ziekenhuis komt de anesthesist daarvoor


‘s nachts zijn bed niet uit. Het is een van de redenen waarom we pleiten voor


grotere zorgeenheden waar 24 uur per dag dezelfde zorg kan worden geleverd. Alleen zo hoeft de kwaliteit van de zorg niet meer afhankelijk te zijn van het toevallige tijdstip waarop een bevalling begint.’


Bruinse zet de noodzaak van grotere eenheden in een wat breder perspectief: ‘Wil je iedere vrouw spontaan in partu laten komen en intensief begeleiden, dan is een 24-uursservice van zeven dagen per week met steeds hetzelfde zorgniveau een absolute voorwaarde. Als in een ziekenhuis 500 bevallingen per jaar worden gedaan, dan komt dat neer op ongeveer anderhalve bevalling per dag. Maak daar maar eens een kostendekkend zorgsysteem voor. Daar maak je in de nachtelijke uren hooguit een verpleegkundige voor vrij. En die heeft of niets te doen, of ze heeft twee of drie bevallingen tegelijk, zodat je intensieve persoonlijke verzorging kunt vergeten. Daarom wordt de bevalling nu vaak om opportunistische redenen ingeleid (wie overdag bevalt, bevalt niet ‘s nachts), met alle iatrogene pathologie van dien. Alleen in een transmuraal zorgsysteem met adequate schaal kun je een continue, hoogwaardige zorg met persoonlijke aandacht voor alle barenden garanderen, zowel thuis als in het ziekenhuis. In een klein ziekenhuis of een kleine verloskundige praktijk zal dat nooit lukken. Wie het tegendeel beweert, geeft zich over aan een idee-fixe.’

Zorgholding

Reuwer en Bruins vinden ‘het te gek voor woorden’ dat de helft van alle thuis begonnen primigravidae alsnog durante partum wordt ingestuurd, waarbij de zorg definitief wordt overgedragen. Ze bepleiten daarom een ‘integraal en transmuraal zorgcontinuüm’ met meer bevoegdheden voor verloskundigen, mits zij zich aan de richtlijnen houden: zo nodig vroege amniotomie en op tijd en op eigen gezag extra stimuleren, zodat ze zelf de genormaliseerde partus kunnen afmaken. ‘Juist zo’n zorgsysteem is de enige mogelijkheid tot behoud van de thuisbevalling’, zegt Paul Reuwer. ‘Als je het aantal kunstverlossingen bij primi’s reduceert, bevallen er veel meer multiparae thuis. Als we niets veranderen, is het binnen tien jaar voorbij met het thuis bevallen. Je ziet nu al dat veel ziekenhuizen tweedelijnsverloskundigen in dienst nemen; een volgende stap is dat ze gewoon die eerstelijnspraktijken overnemen. Dan krijg je een situatie zoals die al in veel westerse landen bestaat: de verloskundige als knechtje van de gynaecoloog. Een zeer ongewenste situatie. Dan voorspel ik een volledige medicalisering met nog meer sectio’s. We moeten juist gebruikmaken van de specifieke expertise van de Nederlandse verloskundigen,  mits ze zich aan richtlijnen houden. En gynaecologen kunnen zich maar beter niet meer met normale bevallingen bemoeien.’


Hein Bruinse kijkt vooruit: ‘Mogelijkheid één: de beroepsgroepen blijven gescheiden optrekken. Je kunt dan de principes van preventive support alleen binnen de muren van het ziekenhuis introduceren, sterker, dat gebeurt hier en daar ook al. Mogelijkheid twee: zeker in een gezondheidszorg waarin plaats is voor meer marktwerking en vraagsturing zou je ook een soort ‘zorgholding’ kunnen organiseren: een centrale kliniek met vrouwvriendelijke ambiance en een verloskundige buitendienst. Vrouwen mogen na een ongecompliceerde zwangerschap daar bevallen waar zij dat wensen, ook thuis, de keuze is aan hen. De verloskundigen verzorgen de care bij vrijwel alle bevallingen en gynaecologen de cure als er werkelijk pathologie is geconstateerd. In zo’n zorgsysteem kun je bij iedere bevalling preventive support garanderen, waardoor het percentage inleidingen, het aantal sectio’s en het aantal instrumentele kunstverlossingen met meer dan een factor twee kunnen worden teruggebracht.’

Referentie


Paul Reuwer & Hein Bruinse, Preventive Support of Labour: een uitdaging voor verloskundigen, gynaecologen en beleidsmakers, Van Zuiden Communications , ISBN 90 76906 29 7,

16,-

Brieven


1. Otto P. Bleker, gynaecoloog - MC 26/27-2002


Brieven

Otto P. Bleker, gynaecoloog, AMC, Amsterdam

De gynaecologen Reuwer en Bruinse hebben in het interview ‘Rust rond de bevalling’ hun bezorgdheid geuit over het toenemen van keizersneden en kunstverlossingen bij de gewone voldragen zwangerschappen met het kind in hoofdligging. (1) Het landelijk sectio percentage is inderdaad gestegen van 7,9% in 1991 naar omstreeks 12% in 2001; een toename, die niet wordt verklaard door toegenomen pathologie en ook niet heeft geleid tot een betere uitkomst van de zwangerschap.

Ook wij stelden, dat de diagnosen ‘disproportie of mislukte baring’ en ‘foetale nood’ vaker wordt gesteld en riepen op tot onderzoek en bezinning. (2) Er wordt inderdaad door verloskundigen eerder en vaker verwezen. Daarbij speelt de indicatie ‘niet vorderende ontsluiting’ een belangrijke rol. (3) Dat wordt door Reuwer en Bruinse ook opgemerkt en zij houden vervolgens een pleidooi voor het ‘active management of labour’ idee van de Ierse gynaecoloog O’Driscoll van het National Maternity Hospital te Dublin. (4) Zijn resultaten zouden ‘prachtig’ zijn geweest en ‘het aantal keizersneden en kunstverlossingen bleek na invoering van zijn ideeën, lager dan waar ook ter wereld en met goede foetale uitkomsten’. (1) Hier wordt de lezer van Medisch Contact misleid door opinies, terwijl er inmiddels genoeg wetenschappelijke feiten zijn om die te weerspreken.

In een nog steeds zeer lezenswaard artikel van Thornton en Lilford uit 1994, wordt het O’Driscoll beleid zorgvuldig geanalyseerd en nader getoetst. (5) Wij hebben in de zeventiger jaren zelf zijn cursus in Dublin bezocht en kunnen volledig beamen wat deze auteurs stellen ten aanzien van zijn bijzondere persoonlijkheid en zijn beleid, de zogenaamde ‘package of care’. Belangrijke componenten waren: 1. strikte criteria voor het al dan niet in partu verklaren, 2. breken van de vliezen om het vruchtwater te kunnen beoordelen, 3. bijhouden van een partogram om het vorderen van de baring te objectiveren, 4. oxytocine toediening per infuus bij niet voldoende vordering van de ontsluiting, 5. strict persoonlijke zorg van een verloskundige voor iedere barende en 6. de belofte, dat een baring niet langer zou duren dan 12 uur.

Terecht merken Thornton en Lilford op, dat de charismatische persoonlijkheid van O’Driscoll in dat ‘opinion-based’ tijdvak een belangrijke rol speelde om anderen te overtuigen. Hij sprak van een ‘First blast of the Trumpet against the Monstrous regiment of Women Mismanaged in Labour’. En inderdaad, zijn methode werd, in ieder geval in het Verenigd Koninkrijk, snel en wijdverbreid geïntroduceerd, zonder de beloofde betere uitkomst.

Uit gerandomiseerde gecontroleerde studies is inmiddels gebleken, dat vroeg breken van de vliezen de duur van de baring wat verkort, maar de uitkomst niet verbetert en dat vroegtijdig toedienen van oxytocine de incidentie van keizersneden en kunstverlossingen niet vermindert. (5, 6, )

Maar continue persoonlijke zorg tijdens de baring heeft zonder twijfel wel een goede invloed op de uitkomst van de baring voor zowel moeder als kind: de moeder heeft minder pijnstilling nodig en de incidentie van keizersneden en kunstverlossingen daalt. (5, 7) Het mogelijk en aanvankelijk succes van ‘active management’ zit dus niet in de medicaliserende factoren zoals breken van de vliezen, toedienen van oxytocine en de daarbij tegenwoordig behorende foetale bewaking, maar in de nog steeds belangrijke menselijke component: een deskundige medemens die de barende voortdurend steunt.

Het is helemaal niet zeker en zelfs hoogst onwaarschijnlijk, dat juist die kwaliteit van verloskundige zorg in betere handen zou zijn in de kliniek dan in de eerste lijn. Het aardige van ons verloskundig systeem is nu juist, dat wij al vele jaren hebben gezorgd voor die continue aanwezige en deskundige zorgverlener in de zo belangrijke één of één situatie: de verloskundige, de poortwachter van de verloskundige zorg.

Wij hebben in Nederland een uitzonderlijk en goed functionerend systeem van verloskundige zorg met een relatief lage incidentie van interventies en goede uitkomsten. Dat systeem kan en moet worden bijgesteld om het nog beter te maken, maar dat systeem behoeft niet radicaal te worden veranderd.

Goede en realistische voorlichting van het publiek en van de zwangeren en continuïteit van zorg tijdens de zwangerschap en de baring zijn elementen die het mogelijk zullen maken het aantal verwijzingen vanwege niet vorderende baring te doen afnemen. De KNOV werkt daar hard aan en verdient onze steun.

zwangerschap bevalling anatomie & fysiologie
  • Henk Maassen

    Henk Maassen is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.