Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
A.C. Vahl
16 juni 2010 10 minuten leestijd

Ruptuurrisico indammen

Plaats een reactie

Screening op aneurysma aortae abdominalis zinvol

Een aneurysma aortae abdominalis die uitscheurt, komt bij veel mannen boven de 55 voor. De kans dat ze dat niet overleven is aanzienlijk. Maar door te screenen is veel van dit leed te voorkomen.

Het nut van echografische screening op een aneurysma aortae abdominalis (AAA) staat al geruime tijd ter discussie. Lang was onduidelijk of door het opsporen en vroegtijdig opereren van aneurysma’s wel enige overlevingswinst te bereiken viel en nog in 2006 adviseerde de Gezondheidsraad hier negatief over.1

Recentelijk is veel informatie beschikbaar gekomen uit diverse goed opgezette grote internationale gerandomiseerde trials. Dit heeft ertoe geleid dat het American College of Physicians in de Verenigde Staten richtlijnen heeft ontwikkeld die systematische screening van alle mannen tussen de 60 en 85 jaar adviseren.2 Meta-analyses en vaatchirurgische editorials ondersteunen een screeningsprogramma.3 4 Ook gezamenlijke beroepsverenigingen hebben richtlijnen uitgevaardigd waarin wordt gepleit voor screening.5 Het RIVM heeft onlangs een literatuurstudie gepubliceerd waarin wordt geconcludeerd dat AAA-screening zowel effectief als kosteneffectief is.6 Invoering van landelijke screeningsprogramma’s, zoals in Engeland, kon dan ook niet uitblijven.7 Voor Nederland geldt dat door alle nieuwe informatie de voors en tegens van een screeningsprogramma in ieder geval beter kunnen worden afgewogen. Zo kunnen we nu opnieuw bepalen of een screeningsprogramma voldoet aan de zogeheten criteria van Wilson en Junger, de meetlat voor ieder vorm van medische screening.8

AAA’s komen vooral voor bij mannen boven de 55 jaar.9-14 De meeste aneurysma’s zijn echter klein en de ruptuurrisico’s stijgen pas vanaf een diameter van 4 tot 5 cm (zie tabel 1). Opereren van kleine AAA’s levert geen overlevingswinst op.15 16 Na een follow-up kan wel een operatie-indicatie ontstaan als het AAA is gegroeid, waarbij de snelheid van de groei afhankelijk is van de diameter. Factoren die zijn geassocieerd met de aanwezigheid van een AAA zijn: mannelijk geslacht, roken, coronair lijden, perifeer vaatlijden en hypertensie.14

Ruptuurrisico
Opereren is pas nuttig als het ruptuurrisico vele malen hoger is dan het operatierisico (zie tabel 1 en 2). Het operatierisico werd vaak als bezwaar aangeduid. Hoewel in Nederland de gemiddelde mortaliteit eind vorige eeuw nog bijna 7 procent was, kunnen in vaatcentra veel lagere mortaliteitscijfers worden bereikt, met name door gebruik te maken van minimaal invasieve endovasculaire technieken (endovasculaire aortareconstructie of EVAR).17-19

Belangrijk gegeven is dat in alle screeningtrials nog werd geopereerd via een open procedure.
Het effect van EVAR is dus vooralsnog onbekend, maar het is aannemelijk dat de lage perioperatieve mortaliteit een gunstige invloed zal hebben. Daar staat tegenover dat de operatiekosten weer hoger zijn. Merkwaardig genoeg is het effect van een operatie nog nooit in een gerandomiseerde trial aangetoond; de evidence is tot nu toe gebaseerd op cohortstudies, bestaande uit patiënten die vanwege uiteenlopende redenen niet zijn geopereerd. In een systematic review in de richtlijn ‘diagnostiek
en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta’ is dit samengevat (zie tabel 1).20

Een echografisch onderzoek van het aneurysma van de buikaorta. beeld: auteur
Een echografisch onderzoek van het aneurysma van de buikaorta. beeld: auteur

Een ander bijkomend gunstig effect is dat patiënten met een kleine AAA kunnen worden geïdentificeerd.
Er is evidence dat statines groeiremmend werken.20 Het voorschrijven van dit middel wordt dan ook aanbevolen. Zo is wellicht bij minder mensen een operatie nodig en dient zich tevens een nuttige stap in secundaire preventie aan.

Scenarioanalyse
Uit de trials is gebleken dat de aan AAA gerelateerde mortaliteit daalt tot de helft binnen vijf jaar als een screeningsprogramma wordt gevolgd.9-11 Dit wordt bevestigd in een systematische review bij mannen van 65 jaar en ouder.3 Het grootste effect op overlevingswinst wordt geboekt bij mannen tot 75 jaar.21

Een andere manier om naar deze getallen te kijken, voornamelijk om ook de operatiemorbiditeit mee te wegen, is via zogenaamde ‘scenarioanalyse’ met ‘natuurlijke frequentiebomen’.22 Hiermee kan een balans worden opgemaakt tussen overlevingswinst en de eventuele schade door de preventieve operatie. Uitgaande van de getallen in de trials kan een scenario worden berekend met een number needed to operate van 3 naar aanleiding van screening (zie tabel 2). Screening van 130.000 mannen levert ongeveer 1000 extra operaties op.12 Uitgaande van deze 1000 patiënten zullen er 330 overlevingswinst hebben, van wie 17 patiënten met blijvende schade. 670 zullen geen overlevingswinst hebben, van wie er 30 perioperatief zijn overleden en 32 blijvende schade door de operatie zullen ondervinden.

Gefaseerd invoeren
In Nederland zou massale invoering van screening bij mannen van 60 tot 80 jaar naar verwachting (eenmalig) leiden tot drie à vier keer zoveel te opereren AAA’s. Dit kan tot infrastructurele problemen leiden. Daarom is het raadzaam om screening gefaseerd in te voeren, te beginnen bij bijvoorbeeld mannen die 65 jaar zijn geworden, omdat in deze leeftijdscategorie de verhouding tussen prevalentie en het aantal mannen het gunstigst is.23 Een belangrijk punt is dat het aantal geruptureerde AAA’s flink zal dalen. Op dit moment lijkt bovendien het aantal RAAA’s (ruptured AAA) alleen maar toe te nemen, ondanks meer electieve AAA-operaties.24 Uit een grote Deense trial blijkt dat op den duur, hoewel er meer electieve operaties zullen plaatsvinden, dit wel resulteert in een forse afname van het aantal acute operaties, resulterend in flinke mortaliteitswinst.25

Screening heeft geen nadelige invloed op de kwaliteit van leven.3 23 Bij de directe analyse uit de screeningstrials worden verschillende bedragen per quality adjusted life year, QALY gegenereerd (zie tabel 2). Dit wordt niet alleen veroorzaakt door verschillende kostprijzen, maar ook door de lengte van de follow-up: langere observatie resulteert in gunstigere cijfers. De Deense studies komen op een lager bedrag per QALY uit dan de Engelse studies.26 De kosten per persoon van screening en de kosten van een operatie variëren enorm in de literatuur (tabel 2).11 12 26 Dit verklaart mede de verschillen tussen de Deense en de Engelse studie. Ook zijn er Markov-modellen ontwikkeld om inzicht te krijgen in kosteneffectiviteit. In deze modellen worden verschillende hypothetische scenario’s, verkregen uit de literatuur, op een patiënt losgelaten met de bijbehorende kosten en kwaliteit van leven.

De kosten per QALY liggen
in alle modellen
onder de Nederlandse norm

Uitkomsten in deze modellen hangen af van de verschillende prijzen die worden gebruikt voor screening en voor een electieve en acute operaties.27-31 De kosten per QALY in deze modellen liggen echter allemaal ver onder de norm die in Nederland wordt gesteld (20.000 euro).

Toets der kritiek
Het screenen van mannen boven de 65 jaar kan de toets der kritiek doorstaan en voldoet aan de criteria van Wilson en Junger:8

  1. het is een belangrijk gezondheidsprobleem in een vergrijzende bevolking;
  2. er is een goede behandeling beschikbaar. EVAR heeft een minimale perioperatieve mortaliteit. De open procedure kan in geselecteerde centra met eveneens een lage mortaliteit worden verricht;
  3. er zijn voldoende faciliteiten voor onderzoek (echografie) en behandeling (vaatpoli en operatiefaciliteiten);
  4. identificatie van een kleine AAA is simpel. Er kan een programma voor secundaire preventie worden ingezet. Er is evidence dat een statine AAA-groeiremmend werkt;
  5. er is een betrouwbare, simpele en sensitive test: echografie;
  6. de test is niet belastend en kost 10 minuten per patiënt;
  7. het natuurlijke beloop van een AAA is grotendeels bekend;
  8. er is consensus over de behandeling, samengevat in een landelijke richtlijn20;
  9. screening is kosteneffectief;
  10. er is sprake van een continu proces en beschikbaarheid.

Verstandig
Het actief opsporen en behandelen van een AAA is kosteneffectief. Het aantal RAAA’s zal flink afnemen. Veel majeure morbiditeit wordt hiermee voorkomen, ten koste overigens van een lichte toename van morbiditeit door een toename van het aantal electieve operaties. Opsporen van patiënten met een kleine AAA heeft mogelijk een effect in het kader van secundaire preventie, waarbij statines een remmend effect hebben op de groei van een AAA.

De kosten voor screening moeten kritisch worden bekeken, omdat deze kosten zeer bepalend zijn voor de kosteneffectiviteit. Ook moet worden aangetoond dat de operatie met een zeer lage mortaliteit kan worden verricht. Omdat de kosten voor screening en een eventuele operatie lager kunnen uitvallen dan in de meeste Markov-modellen wordt aangehouden, lijkt het zinvol een proefscreeningprogramma in Nederland in te voeren en een nieuw Nederlands Markov-model te ontwikkelen. Gezien het te verwachten aanbod van te opereren patiënten in relatie met de bestaande capaciteit lijkt het verstandig dit gefaseerd te doen, bijvoorbeeld door te starten met het screenen van een beperkte leeftijdscategorie.

dr. Anco Vahl, vaatchirurg/klinisch epidemioloog, afdeling Chirurgie, OLVG Amsterdam
prof. dr. Willem Wisselink, vaatchirurg, afdeling Chirurgie, VUMC Amsterdam
drs. Annemarie Auwerda, adviseur, De Hart&Vaatgroep, Soesterberg

Correspondentieadres: a.c.vahl@olvg.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

  • Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) is een frequent voorkomende aandoening bij mannen boven de 55 jaar.
  • Hoe groter de diameter des te groter het ruptuurrisico. De mortaliteit na ruptuur is zeer hoog.
  • Echografische screening halveert de mortaliteit bij mannen met een AAA.
  • AAA-screening voldoet aan de criteria van Wilson en Junger en is kosteneffectief.

Websites met aanvullende informatie:

Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006 van de Gezondheidsraad

Annals of Internal Medicine

Referenties

1. http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/jaarbericht-bevolkingsonderzoek-2006

2. www.annals.org

3. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Service Task Force. Ann Intern Med 2005; 142: 203-11.

4. Ricco JB. Screening for abdominal aortic aneurysm: time for action. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 607.

5. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006; 113: e463-5.

6. http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/270091008.pdf

7. www.gvg.org.uk

8. Wilson JMG, Junger G. Principles and practice of screening for disease. Geneve WHO, 1968.

9. MASS Study Group. The multicentre aneurysm screening study (MASS) into the effects of screening on mortality in men: a randomised controlled trial. The Lancet 2002; 360: 1531-9.

10. Scott RA, Wilson NM, Ashton HA, Kay DN. Influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aneurysm: 5-year results of a randomized controlled trial. Br J Surg 1995: 82: 1066-70.

11. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Cost-effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms based on five year results from a randomised hospital based mass screening trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 9-15.

12. Wilmink ABM, Quick CRG, Hubbard CS, Day NE. Effectiveness and cost of screening for abdominal aortic aneurysm: results of a population screening program. J Vasc Surg 2003; 38: 72-7.

13. Boll APM, Verbeek ALM, Van de Lisdonk EH, Van der Vliet JA. High prevalence of abdominal aortic aneurysm in a primary care screening programme. Br J Surg 1998; 85: 1090-4.

14. Cornuz J, Sidoti Pinto C, Tevaearai H, Egger M. Risk factors for asymptomatic abdominal aortic aneurysm: systematic review and meta-analysis of population-based screening studies. Eur J Public Health 2004; 14: 343-9.

15. Anonymous. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants. The Lancet 1998; 352: 1649-55.

16. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN, Acher CW et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002; 346: 1437-44.

17. Reitsma JB, Pleumeekers HJ, Hoes AW, Kleijnen J, De Groot RM, Jacobs MJ, Grobbee DE, Tijssen JG. Increasing incidence of aneurysms of the abdominal aorta in The Netherlands. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12:446-51.

18. Prinssen M, Verhoeven ELG, Buth J, Cuypers PWM, van Sambeek MRHM, Balm R, Buskens E, Grobbee DE, Blankensteijn JD. A randomised trial comparing conventional and endovascular abdominal aortic aneurysm repair. N Engl J Med 2004; 351: 1607-18.

19. Anonymous. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. The Lancet 2005; 365: 2179-86.

20. http://www.vaat-chirurgie.nl/files/Richtlijn%20AAA%202009.pdf.

21. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM, Le MT, Spencer CA, Tuahy RJ, Parsons RW, Dickinson JA. Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ 2004; 329: 1259.

22. Legemate DA, Bossuyt PM. From innumeracy to insight: the uncertainty of help verus harm in treatment of asymptomatic aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 620-3.

23. Boll APM, Verbeek ALM, Van der Vliet JA. Impact on quality of life in screening for abdominal aortic aneurysm. Proefschrift, Nijmegen 2005.

24. Acosta S, Ogren M, Bengtsson H, Bergquist D, Lindblad B, Zdanowski Z. Increasing incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based study. J Vasc Surg 2006; 44: 237-43.

25. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Preliminary ten year results from a randomised single centre mass screening trial for abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 608-14.

26. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Scott RAP. Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ 2009; 338: 1501-8.

27. MASS group. Multicentre aneurysm screening study (MASS): cost effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms based on four year results from randomised controlled trial. BMJ 2002; 325: 1135-42.

28. Wanhainen A, Lundkvist J, Bergqvist D, Bjork M. Cost-effectiveness of different screening strategies for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2005; 41: 741-51.

29. Henrikson M, Lundgren F. Decision-analytical model with lifetime estimation of costs and health outcomes for one-time screening for abdominal aortic aneurysm in 65-year old men. Br J Surg 2005; 92: 976-83.

30. Lee TY, Korn P, Heller JA et al. The cost-effectiveness of a “quick screen”-program for abdominal aortic aneurysms. Surgery 2002; 132: 399-407.

31. Montreuil B, Brophy J. Screening for abdominal aortic aneurysms in men: a Canadian perspective using Monte Carlo-based estimates. Can J Surg 2008; 51: 23-34.

Een CT-scan van een aorta met aneurysma. De diameter van een AAA is bepalend voor het risico op scheuring. beeld: auteur
Een CT-scan van een aorta met aneurysma. De diameter van een AAA is bepalend voor het risico op scheuring. beeld: auteur
<strong>PDF van dit artikel</strong>

Eerder verschenen in Medisch Contact over dit onderwerp:

<!--1. Ruptuurrisico per jaar bij patiënten met een AAA

gezonde patiënt

diameter AAA (cm)

ruptuurrisico (%)

mediaan

3-4

0-0,3

0,1

4-5

0-5,3

0,6

5-6

0,4-17

6,5

patiënt met comorbiditeit*

diameter AAA (cm)

ruptuurrisico (%)

mediaan

5-6

1-12

3,9

5,5-6

6,6-25

9,4

6-7

6,4-23

12,2

7-8

33-73

52,8

* Gedefinieerd als symptomatisch hart-, long- en/of nierlijden.


2. Gegevens over aneurysma aortae abdominalis (AAA)

variabele

puntschatter

prevalentie AAA bij mannen ouder dan 55 jaar

4-14%

prevalentie AAA met operatie-indicatie

0,5-2%

diametertoename AAA per jaar

1-6 mm

perioperatieve mortaliteit open procedure

4-5%

blijvend postoperatief letsel*

5%

perioperatieve mortaliteit EVAR

1-2%

reductie AAA-mortaliteit na screening

50%

aantal screenings ter voorkoming 1 dode

600

aantal screenings ter voorkoming 1 RAAA

90

aantal operaties ter voorkoming 1 dode

3

kosten echografie

11-40 euro

kosten screening

60-260 euro

kosten geplande operatie

9000-17.000 euro

kosten operatie bij ruptuur

14.000-20.000 euro

kosten per gewonnen leven

16.000 euro

kosten per QALY

1800-8800 euro

* Blijvende dialyse, amputatie been, invaliderend herseninfarct en colonnecrose met blijvend stoma.-->

bevolkingsonderzoek aneurysma
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.