Ruim baan voor eigen bloed

Autologe predonatie van bloed kan veel beter

Bloedtransfusies brengen risico’s mee, ondanks de grote voorzorgen die worden genomen bij de bereiding. Minder bloedtransfusies is het devies, of een transfusie met eigen bloed. De regelgeving maakt dat laatste echter erg moeilijk.

Bij orthopedische ingrepen is er een causaal verband gevonden tussen de toediening van een bloedtransfusie en een verminderde weerstand (immunosuppressie) van de patiënt. Deze weerstandsvermindering geeft een verhoogd risico op postoperatieve infecties, postoperatieve wondstoornissen en zo op een langere opnameduur.1-5 Deze complicaties en risico’s zijn aanleiding voor een terughoudend beleid bij de indicatiestelling voor homologe bloedtransfusies. Bovendien zijn de kosten, de schaarste aan bloedproducten en het feit dat bloed om niet wordt afgestaan redenen om zuinig te zijn met bloedtransfusies.

In de St. Maartenskliniek in Nijmegen leidde een pakket van maatregelen om bloedtransfusies te beperken, het zogeheten bloedmanagement, tot een vermindering van het aantal bloedtransfusies met 80 procent in de afgelopen vijf jaar.6 In 1995 kreeg één op de drie patiënten een bloedtransfusie. In 2001 was dat één op de veertien patiënten. Hierdoor daalden niet alleen de kosten, maar ook de kans op een infectie (met 45%) en de opnameduur (gemiddeld met 3,5 dag). Direct voordeel voor het ziekenhuis, de patiënt, maar ook voor de bloeddonor.

Een van de mogelijkheden om het aantal homologe transfusies verder te beperken is predonatie van autoloog bloed (PAB). Juist deze mogelijkheid wordt in Nederland onvoldoende toegepast.

Indicatiestelling

Preoperatieve autologe bloeddonatie (PABD) is een bloeddonatie van een patiënt enkele weken voor een geplande ingreep, waaruit bloedproducten worden bereid die tijdens of vlak na de ingreep aan de patiënt worden teruggegeven. Wij beperken ons hier tot de PABD van rode bloedcellen. Door deze afgifte en de nieuwe aanmaak van rode bloedcellen in het lichaam heeft de patiënt een extra hoeveelheid bloed (erytrocyten) beschikbaar. Mogelijk hoeft de behandelende arts dan geen homologe bloedtransfusie te geven.

De indicatiestelling voor een PABD dient beperkt te blijven tot die patiënten die waarschijnlijk een bloedtransfusie nodig zullen hebben. De indicatiestelling kan in een aantal gevallen worden

verruimd tot patiënten met een zeldzame bloedgroeptypering en/of een zodanig bloedgroepantistofpatroon dat het voor hem of haar zeer moeilijk, zo niet onmogelijk is om voldoende compatibele donoren te vinden. Er is dus een nauwkeurige patiëntenselectie vereist (overzicht 1).

Het is teleurstellend dat de Stichting Sanquin Bloedvoorziening de autologe bloeddonatie zo strak heeft geregeld dat de praktische toepassing ervan in Nederland zeer beperkt is. De voorwaarden laten dat zien.

l Patiënten moeten ouder dan 18 jaar zijn en jonger dan 70. De gemiddelde leeftijd bij een revisieheupoperatie is 67,5 jaar, en bij scoliosecorrecties is dit gemiddeld 17 jaar. Veel patiënten zullen dus louter om hun leeftijd
worden afgewezen.

l Het hemoglobinegehalte van de patiënt moet bij mannen > 8,4 mmol/l en bij vrouwen > 7,8 mmol/l zijn. Van de patiënten die een revisieheupoperatie ondergaan, heeft 20 procent een hemoglobinegehalte tussen de 6,2 en 8,1 mmol/l. Zij komen dus niet in aanmerking voor PABD. Juist deze groep patiënten krijgt 50 procent van de homologe bloedtransfusies in ons centrum toegediend en heeft dus bij uitstek een goede indicatie voor PABD. Wel dienen deze patiënten te worden ondersteund met erytropoëtine en ijzer om de aanmaak van rode bloedcellen krachtig te bevorderen. Helaas beschikt de bloedbank niet over medici die erytropoëtine kunnen voorschrijven. Voor de benodigde machtiging is een medisch specialist nodig. Er is wel een geregistreerde indicatie van erytropoëtine voor ondersteuning van PABD.

Het opzetten van een 'autologe bloedbank' in het ziekenhuis maakt de kans op fouten kleiner, foto: Hans Oostrum

l De patiënt moet meer dan vijftig kilo wegen. Patiënten die minder wegen, komen volgens de richtlijnen van de bloedbank niet in aanmerking voor PABD. Juist deze patiëntengroep is echter door een lager circulerend bloedvolume eerder aan een bloedtransfusie toe. Wederom bij uitstek een goede indicatie voor PABD.

  Patiënten met hart- en vaatziekten vormen een absolute contra-indicatie voor PABD, maar de ernst van de aandoening staat niet helder in de richtlijn omschreven. Soms weigert een arts bij de bloedbank een patiënt met hypertensie of neiging tot decompensatio cordis of atriumfibrilleren, omdat het risico op cardiale problematiek tijdens de donatie van een halve liter bloed te groot wordt geacht. En dat terwijl de anesthesioloog het risico op cardiale problematiek tijdens een electieve ingreep waarbij meer dan twee liter bloed verloren gaat, nihil acht.

l Ditzelfde geldt voor patiënten met een neurologische aandoening zoals epilepsie.

Dit zijn de belangrijkste voorwaarden van de bloedbank waaraan de autologe bloeddonor moet voldoen om voor de predonatie in aanmerking te komen.7 De richtlijn van de bloedbank stelt dat de Stichting Sanquin Bloedvoorziening haar medewerking aan autologe bloeddonatie verleent voorzover deze geschiedt op een medische indicatie en/of een sterke wens van de patiënt, maar zij voert overigens een neutraal beleid. De informatie van de bloedbank aan de autologe donor beperkt zich tot het wijzen op de risico´s van een PABD (overzicht 2).

Voorts zijn er relatieve en absolute medische contra-indicaties die de groep patiënten die in aanmerking komt voor PABD bepalen (overzicht 3).

Tot slot moeten patiënten minimaal zes weken voor de geplande operatie worden aangemeld voor PABD.

Patiëntenprofiel

Slechts bij twee operatie-indicaties in deze orthopedische kliniek is de transfusiekans tijdens of na de ingreep zo groot dat een bloedtransfusie te verwachten valt: een revisieheupoperatie en een scoliosecorrectie van de wervelkolom.

Bij beide ingrepen is het gemiddelde bloedverlies tijdens en na de operatie meer dan twee liter. Per jaar worden er 200 à 250 operatieve ingrepen in deze categorieën in ons ziekenhuis uitgevoerd. Van deze patiëntengroep kwamen er in 2001 slechts vijftien in aanmerking voor PABD. In het eerste halfjaar van 2002 waren dat slechts vier patiënten. Anders gezegd: 94 procent van de patiënten met een medische indicatie voor PABD komt volgens de richtlijnen van de Stichting Sanquin Bloedvoorziening niet in aanmerking voor de behandeling.

Eigen bloedbank

Door de strikte regels van de bloedbank kan autologe predonatie vrijwel niet worden toegepast voor medisch valide indicaties. Daarom hebben ziekenhuizen zelf initiatieven genomen om een bloedbank ten behoeve van autologe bloeddonatie op te zetten. In een reactie antwoordt het ministerie van volksgezondheid:8 ‘Voorzover het de inzameling betreft van bloed bij personen voor gebruik in het kader van een geneeskundige behandeling ten behoeve van andere personen is de inzameling van bloed exclusief voorbehouden aan Sanquin. Dit is neergelegd in de Wet inzake bloedvoorziening, aangezien vanuit kwaliteits- en veiligheidsoverwegingen behoedzaam dient te worden omgegaan met het ingezamelde bloed van donoren die verder anoniem blijven.’

‘Het exclusieve inzamelingsrecht voor Sanquin geldt niet voor autologe donatie en named patient-donatie (bloed dat wordt afgenomen ten behoeve van de geneeskundige behandeling van een bepaalde andere persoon). De Wet inzake bloedvoorziening maakt hier expliciet een uitzondering op, omdat het voor artsen (vooral in ziekenhuizen) mogelijk moet zijn bloed af te nemen in het kader van een specifieke geneeskundige behandeling van de persoon zelf of ten behoeve van een bepaalde andere patiënt.’ De minister meende op dat moment: ‘Het staat mensen vrij om te besluiten hun eigen bloed bij een privé-faciliteit te laten invriezen tegen de daarvoor gestelde tarieven, maar in mijn optiek is hier eerder sprake van een cosmetische dan een medische noodzakelijkheid, aangezien het in de reguliere zorg reeds mogelijk is om op basis van een medische indicatie gebruik te maken van een autologe bloeddonatie.’

Er is echter geen sprake van een ‘cosmetische’ noodzakelijkheid, omdat de huidige procedure voor PABD van Stichting Sanquin Bloedvoorziening voor meer dan 90 procent van de patiënten ongeschikt is. Met name het bewaken van de vitale functies van de patiënt tijdens de afname van bloed is onvoldoende gewaarborgd.

Wil men alle patiënten die een medische indicatie voor PABD hebben in aanmerking laten komen voor de procedure, dan is het opzetten van een ‘eigen bloedbank’ voor autologe bloeddonatie een optie. Het opzetten van een ‘autologe bloedbank’ in het ziekenhuis kent nadelen, zoals de ontwikkeling van een gecertificeerde procedure van afname, splitsing, bewaren en uitgifte van autoloog bloed. Daar staan echter interessante voordelen tegenover: een eenvoudiger logistiek voor patiënt, kortere lijnen, minder fouten, mogelijkheid tot afname bij cardiaal en/of neurologisch belaste patiënten door mogelijkheid van bewaking vitale functies, afnamemogelijkheid bij jongeren of ouderen, afname van bloed bij patiënten met een laag lichaamsgewicht en de mogelijkheid tot ondersteuning erytropoëse met erytropoëtine.

dr. R. Slappendel,

anesthesioloog

dr. R. Dirksen,

anesthesioloog

St. Maartenskliniek Nijmegen

Correspondentieadres: Dr. R. Slappendel, Vakgroep
anesthesiologie, St. Maartenskliniek, Postbus 9011, 6500 GM Nijmegen

SAMENVATTING

l Een van de mogelijkheden om homologe bloedtransfusies verder te beperken is predonatie van autoloog bloed (PAB). Juist deze optie om homologe transfusies te beperken wordt in Nederland onvoldoende toegepast.

l De Nederlandse situatie aangaande autologe predonatie van bloed wordt bepaald door de sterk beperkende regels van Stichting

Sanquin bloedvoorziening. Veel patiënten met een medische indicatie komen daardoor toch niet in aanmerking voor PAB.

l Mogelijk is de oplossing dat ieder ziekenhuis zelf deze autologe bloeddonatie ter hand neemt.

Referenties

1. Blumberg N. Allogeneic transfusion and infection: economic and clinical implications. Semin Hematol 1997; 34: 34-40. 2. Murphy P, Heal JM, Blumberg N. Infection or suspected infection after hip replacement surgery with autologous or homologous blood transfusions. Transfusion 1991; 31: 212-7.  3. Bierbaum BE, Callaghan JJ, Galante JO et al. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 2-10.  4. Innerhofer P, Walleczek C, Luz G et al. Transfusion of buffy coat-depleted blood components and risk of postoperative infection in orthopedic patients. Transfusion 1999; 39: 625-32.  5. Borghi B, Casati A. Incidence and risk factors for allogenic blood transfusion during major joint replacement using an integrated autotransfusion regimen. The Rizzoli Study Group on Orthopaedic Anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 411-7. 

6. R. Slappendel, R. Dirksen, E.W.G. Weber, M.L.T. Bugter, N.T.M. Jack. Zuinig met bloed. Minder bloedtransfusies door bloedmanagement. Medisch Contact 2001; 56: 1250-2. 

7. H. Hopman, C.L. van der Poel, P.L. L’Herminez, H.J.C. de Wit. Richtlijn Pre-operatieve autologe bloeddonatie. Stichting Sanquin Bloedvoorziening, 1 februari 2001.  8. Brief minister Borst, Autologe Bloeddonatie, 2 november 1999, kenmerk DBO/CB-V-2005912.