Routine-echo niet nodig bij abortus in de eerste lijn
46 reacties
Als de Eerste Kamer er komend najaar mee instemt, mogen huisartsen de abortuspil gaan verstrekken. Tijd om de praktische uitvoering van deze zorgverlening onder de loep te nemen. Standaard een echo maken is alvast niet nodig, betogen Gunilla Kleiverda en Rebecca Gomperts van Women on Waves.
In Nederlands is echoscopisch onderzoek een standaardonderdeel van de abortuszorg. Met als doel het vaststellen van de termijn en het uitsluiten van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Hoewel er aandacht is voor het al dan niet laten meekijken door betrokken vrouwen, besteden richtlijnen van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA) geen aandacht aan informed consent of informed refusal voor dit onderzoek.1
Bij de discussie over medicamenteuze abortus door huisartsen was de afwezigheid van echodiagnostiek in eigen beheer een argument om tegen deze taakverschuiving te pleiten.
Nu de Tweede Kamer het wetsvoorstel heeft aangenomen om medicamenteuze abortus door huisartsen mogelijk te maken, is het noodzakelijk om de inhoud van deze toekomstige zorgverlening kritisch te analyseren. Heeft echoscopie daarin eigenlijk wel een plaats, en zo ja, welke?
Zelf afbreken
Sinds de totstandkoming van de richtlijnen van het NGvA en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) over zwangerschapsafbreking zijn er twee belangrijke internationale ontwikkelingen geweest: telemedical abortion en de VEMA, de very early medical abortion.
Telemedical abortion werd in 2004 door Women on Waves geïnitieerd. Nadat Portugal in dat jaar het binnenvaren van de abortusboot verbood, plaatste de organisatie informatie op haar website hoe vrouwen zelf een zwangerschap kunnen afbreken met misoprostol. Dit maagmedicijn, waarvan de bijsluiter meldt dat gebruik tijdens de zwangerschap een miskraam kan veroorzaken, is in veel landen zonder recept verkrijgbaar. Telemedical abortion is inmiddels via Women on Web geprofessionaliseerd met de verstrekking van de ‘abortuspil’ mifepriston in combinatie met misoprostol. Vrouwen worden via internet ondersteund met informatie, maar zien fysiek geen arts. Resultaten van telemedical hulpverlening, waarbij gebruik van een echo dus niet obligaat is, zijn inmiddels systematisch geëvalueerd. Uitkomsten blijken in grote lijnen vergelijkbaar met die van traditionele hulpverlening.
Telemedical abortushulpverlening is voor ongewenst zwangere vrouwen in landen waar abortus niet legaal is
Videoconsult
Telemedical abortushulpverlening is ontwikkeld voor ongewenst zwangere vrouwen in landen waar abortus niet legaal of toegankelijk is of was. Maar tijdens de covidpandemie bleek deze vorm van hulpverlening ook in veel landen met legale hulpverlening een grote uitkomst. Zo werd in het Verenigd Koninkrijk de traditionele hulpverlening met een fysiek bezoek aan een arts vervangen door een telefonisch of videoconsult. Tijdens dit consult werd geïnventariseerd of er klachten waren passend bij een extra-uteriene graviditeit (EUG) of risicofactoren daarvoor, zoals bekende tubaproblematiek. Waren er geen risicofactoren, dan kreeg de vrouw medicamenteuze abortus zonder echo aangeboden. De abortusmedicatie werd via de post verstuurd of kon bij een lokale apotheek worden opgehaald. Het percentage EUG’s (0,2%) bij deze nieuwe vorm van hulpverlening aan 30 duizend vrouwen was hetzelfde als in een voorgaand cohort van 22 duizend vrouwen met een fysiek bezoek. Opvallend was dat 40 procent van de vrouwen ondanks een wachttijd van een week, vóór zes weken behandeld werd, tegenover 25 procent in het traditionele cohort. Uitkomsten en complicaties waren vergelijkbaar.
Niet verwonderlijk dat de recente Abortusrichtlijn van de World Health Organization routine-echoscopisch onderzoek niet alleen niet aanraadt, maar zelfs afraadt.2 Het minder vaak vóórkomen van een EUG bij vrouwen met een ongewenste zwangerschap in vergelijking met de algehele populatie is daarbij een belangrijk argument. Bovendien gaat screening om een gebarsten EUG te voorkomen gepaard met relatief veel foutpositieve bevindingen.
Routine-echoscopie lijkt dus niet zinvol noch aanbevelenswaardig om een EUG bij een ongewenste zwangerschap uit te sluiten. Uiteraard kan echodiagnostiek geadviseerd worden bij anamnestische aanwijzingen voor een verhoogde kans op een EUG. Ook kan echoscopisch onderzoek behulpzaam zijn bij een onbekende of onduidelijke zwangerschapsduur.
Bedenktijd
De ervaring leert dat steeds meer vrouwen zich vroeg melden met een ongewenste zwangerschap. Het IGJ-verslag over zwangerschapsafbrekingen in 2020 vermeldde dat bijna twee derde van alle zwangerschapsafbrekingen gebeurde vóór een amenorroeduur van acht weken, ondanks vijf dagen bedenktijd en nogal eens één tot twee weken wachttijd voor abortusklinieken.3 Latere zwangerschapsafbrekingen vinden deels plaats na afwijkende bevindingen bij prenatale diagnostiek en bij vrouwen uit het buitenland, waardoor het aandeel afbrekingen op sociale indicatie dat vroeg plaatsvindt nog groter zal zijn.
Het percentage overtijdbehandelingen, behandelingen vóór zeventien dagen over tijd zijn, vermeldt het recente IGJ-verslag niet. Dit percentage is de afgelopen jaren sterk toegenomen van 11,5 procent in 1990 tot 27,8 procent in 2015. En ondanks dat er voor een overtijdbehandeling geen verplichte vijf dagen wachttijd gold, werd in 2017 bij 65 procent van de vrouwen wel een bedenktijd gehanteerd.
Zeer jonge zwangerschappen
Daarnaast hanteren abortusklinieken nog een wachttijd bij zeer jonge zwangerschappen. Zo meldt de website van een abortuskliniek: ‘We kunnen je behandelen vanaf het moment dat je zwangerschap zichtbaar is op de echo, meestal tussen vijf en zes weken zwangerschap’.
De productie van bèta-hCG begint twee dagen na de innesteling. Met hedendaagse zeer gevoelige zwangerschapstesten weten vrouwen daarmee soms al dat ze zwanger zijn voordat zij overtijd zijn.
Wanneer we bovenstaande gegevens over percentages overtijdbehandelingen, vroege zwangerschapsafbrekingen en wachttijden bij abortusklinieken overzien, dan is het zeer waarschijnlijk dat ruim de helft van de vrouwen die zich met een ongewenste zwangerschap bij de huisarts zal melden, dit zal doen bij een amenorroeduur van minder dan zes weken.
Zoals al betoogd geeft echoscopisch onderzoek bij een dergelijk vroege termijn geen duidelijke informatie. Er zal veelal (nog) geen zwangerschap in de uterus zichtbaar zijn, laat staan dat er een uitspraak gedaan kan worden over de vitaliteit. Hiervoor wordt een grens van ruim zes weken (46 dagen) amenorroe gehanteerd.
Bij deze zeer jonge zwangerschappen komen vrouwen in aanmerking voor een medicamenteuze abortus
VEMA
Bij deze zeer jonge zwangerschappen komen vrouwen in aanmerking voor een VEMA, oftewel een medicamenteuze abortus voordat een intra-uteriene zwangerschap met zekerheid is aan te tonen. Een Nederlands VEMA-protocol ontbreekt op websites van zowel het NGvA als de NVOG.
Wel kent de NVOG een richtlijn Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL) en EUG.4 Deze richtlijn beschrijft het beleid bij een gewenste zwangerschap waarbij een (vitale) intra-uteriene zwangerschap niet met zekerheid aantoonbaar is. Serum-hCG-spiegels spelen dan bij de diagnostiek een belangrijke rol. Maar hCG-spiegels kunnen ook gebruikt worden bij de behandeling van een ZOL die ongewenst is. Een daling van meer dan 80 procent na een week duidt dan op een geslaagde afbreking en sluit een EUG vrijwel uit. Zo werden vijf van de zes asymptomatische EUG’s in een retrospectief cohortonderzoek bij 682 vrouwen uit Zweden en Oostenrijk door onvoldoende dalende hCG-spiegels gediagnosticeerd.5 Ook het enige gepubliceerde Nederlandse onderzoek over VEMA maakte gebruik van serum-hCG-bepalingen.6Maar ongewenst zwangere vrouwen met een korte en zekere amenorroeduur en daardoor een nog niet zichtbare zwangerschap zijn een andere groep dan gewenst zwangere vrouwen bij wie geen intacte intra-uteriene zwangerschap kan worden aangetoond en bij wie een ZOL gediagnosticeerd wordt. De zwangerschap bij deze ongewenst zwangere vrouwen is domweg te klein om te zichtbaar te zijn.
Serum-hCG-bepaling bij een VEMA met een korte amenorroeduur is dan ook niet noodzakelijk, zo stelt de NICE-richtlijn.7 Wel wordt geadviseerd om een zeer kleine kans op een EUG te bespreken en vrouwen te informeren en te instrueren over verschijnselen die daarbij kunnen passen.
Niet zinvol
Kortom, vermoedelijk zal het merendeel van de vrouwen die een huisarts voor een zwangerschapsafbreking consulteert, dit in een zeer vroeg stadium doen. Routinematig echoscopisch onderzoek daarbij is niet zinvol, noch geïndiceerd. Bij een zekere korte amenorroeduur kan medicamenteuze afbreking plaatsvinden zonder het vervolgen van serum-hCG-spiegels. Een zwangerschapstest na drie weken volstaat om een doorgaande zwangerschap uit te sluiten.
Bij twijfel over de amenorroeduur kan echoscopie op indicatie plaatsvinden om de termijn te bepalen. Ook is echoscopie geïndiceerd bij een anamnestisch verhoogde kans op een EUG.
Dit maakt dat er geen plaats is voor routine-echoscopie bij medicamenteuze abortus door huisartsen, wel voor echoscopie op indicatie.
Auteurs
dr. Gunilla Kleiverda
gynaecoloog, voorzitter bestuur Women on Waves
dr. Rebecca Gomperts
abortusarts, directeur Women on Waves
Contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. https://www.ngva.net/professionele-standaarden, zie richtlijn ‘Begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen’ en Behandeling van vrouwen die een zwangerschapsafbreking ondergaan.
2. https://www.who.int/publications/i/item/9789240039483
3. Jaarrapportage 2020 Wet afbreking zwangerschap
4. Richtlijn Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)
5. Detection of ectopic pregnancy and serum beta hCG levels in women undergoing very early medical abortion: a retrospective cohort study.
Tagrid Jar-Allah, Helena Hognert, Laura Kacher, Linus Berggren, Christian Fiala , Ian Milsom, Kristina Gemzell-Danielsson . J Contracept Reprod Health Care 2022 Jan 21;1-7.
6. Zwangerschapsafbreking voordat de zwangerschap echoscopisch zichtbaar is. Wenselijk, haalbaar en veilig in Nederland? Mirjam J.A. Apperloo, Patti Vink, J.H.G. (Sjors) Oosterbaan-Schram. Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5843
7. Abortion before definitive ultrasound evidence of an intrauterine pregnancy
Lees ook
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Als bijdrage zou ik het volgende artikel onder de aandacht willen brengen:https://www.ntvg.nl/artikelen/medicamenteuze-zwangerschapsafbreking-door-huisartsen
De conclusie - van huisartsen die al jaren betrokken zijn bij de totstandkoming van de Init...iatiefwet - is de volgende: "De huisarts kan effectief en veilig een medicamenteuze zwangerschapsafbreking uitvoeren bij een amenorroeduur tot 9 weken. Vóór de afbreking van een vroege zwangerschap is echodiagnostiek niet strikt noodzakelijk; alleen anamnese of bepaling van de bèta-hCG-concentratie is verantwoord bij een vroege zwangerschap als het risico op een extra-uteriene graviditeit niet verhoogd is."
Marja-Liisa Hendriks en Doreth Teunissen
kaderhuisartsen Urogynaecologie
De ervaren en gewaardeerde abortus voorvechters Kleiverda en Gomperts stellen in hun artikel dat een routine-echo niet nodig is bij vroege abortus in de eerste lijn, mocht de eerste kamer hiermee instemmen. Zij gaan echter aan een aantal zaken voorbi...j.
Het is een gemiste kans dat zij dit artikel niet geschreven hebben samen met een (kader)huisarts, aangezien er nu ‘over’ de huisarts wordt gepraat in plaats van ‘met/door’ de huisarts. Daarnaast is de zwangerschapsafbreking tot nu toe geen taak geweest van de huisartsen, waarbij de huisartsen niet onverdeeld positief staan over de mogelijke invoering hiervan.
Terecht wordt gesteld dat er nagedacht moet gaan worden over de randvoorwaarden van vroege abortus bij de huisarts. Dat zowel de uitvoering van de procedure veilig verloopt voor de patiënt, maar ook dat de huisarts zich geborgen voelt in de uitvoering hiervan (o.a. juiste indicatiestelling, mogelijkheden tot opvang van patiënt bij afwijkend beloop). Hierbij moet niet vergeten worden dat afbreken van een zwangerschap ook door huisartsen als belastend ervaren kan worden. Een standaardonderdeel van de abortuszorg in Nederland is een echografie, waarbij de termijn en uitsluiten van EUG wordt beoordeeld. Waarom zou hierop een uitzondering gemaakt worden voor de abortuszorg door een huisarts? Er worden voorbeelden genoemd van (vroege) abortuszorg in het buitenland dat goed lijkt te lopen zonder echografie, echter is deze situatie slecht te vergelijken met de gelegaliseerde zorg in Nederland. Waarbij een huisarts ook nog afgerekend wordt indien het niet goed verloopt. Minimale randvoorwaarde voor goede abortuszorg (voor zowel patiënt, als huisarts) lijkt ons juist een echografie, waarbij vooral uitsluiting van een termijn >9 weken wordt beoordeeld. Ervaring leert namelijk dat de cyclus anamnese notoir onbetrouwbaar is en een afwijking van anamnese versus werkelijkheid grote gevolgen kan hebben.
Kortom, goed dat er gesproken gaat worden over randvoorwaarden van vroege abortuszorg bij de huisarts. Het verwerpen van de echografie als onderdeel van de normale zorg lijkt ons niet terecht en zal ons inziens eerder lijden tot minder animo onder huisartsen voor het verlenen van deze zorg. Daarnaast zijn er nog veel andere randvoorwaarden waaraan voldaan dient te worden voor veilige transitie van de vroege abortuszorg naar de huisarts.
Dr. Marja-Liisa Hendriks, kaderhuisarts Urogynaecologie, Almere
Dr. Doreth Teunissen, kaderhuisarts Urogynaecologie Deventer, voorzitter UgynHag.
Mede namens het bestuur van de UgynHag
[Reactie gewijzigd door redactie op 15-09-2022 15:54]
Gunilla Kleiverda
Gynaecoloog, voorzitter Women on Waves, Amsterdam
De directe aanleiding voor dit artikel is inderdaad het wetsvoorstel om medicamenteuze abortus door de huisarts mogelijk te maken. Samen met huisartsen, ook kaderhuisartsen urogynaecologie en vanuit de Sekshag wordt scholing aan huisartsen voorbereid.... Ik dit kader was het wenselijk de plaats van de routine-echoscopie kritisch te evalueren, temeer omdat ook de richtlijn van abortusartsen waarin de routine-echoscopie beschreven staat, in een herzieningsfase verkeert.
Jammergenoeg lijkt de boodschap van het artikel niet goed te zijn overgekomen. Wij pleiten niet voor nooit echoscopisch onderzoek, maar voor een echo op indicatie, zoals bij risicofactoren voor een EUG of onzekerheid over de termijn. Uit het grote geciteerde onderzoek van Aiken et al blijkt dat bij meer dan 30.000 uitgevoerde behandelingen zonder routine echo er zich niet meer complicaties voordeden dan bij wel een routine echo, met een snellere behandeling. Bij 61% van de vrouwen leverde de anamnese geen indicatie op voor een echo, bij 39% wel. Overigens is ook in Groot Brittannië abortuszorg gelegaliseerd en is telemedical hulpverlenig zonder routine echo inmiddels in Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk, Australië en zelfs de Verenigde Staten reguliere zorg. Deze internationale ontwikkelingen maken het wenselijk en noodzakelijk om de plaats van de routine echo kritisch te evalueren, zowel in de richtlijn van abortusartsen als in toekomstige zorgverlening door huisartsen.
[Reactie gewijzigd door redactie op 19-09-2022 13:47]
I.E. Ullmann
Huisarts, Oosterbeek
Dankzij Peter Leusink ben ik anders naar de kwestie gaan kijken, maar de eenzijdigheid van de discussie blijft knagen.
Het laagdrempelig maken van abortus mag niet ten koste gaan van de keuzevrijheid van vrouwen. Veel onderzoeken naar abortus zond...er echo zijn gebeurd in het heetst van de covid crisis. 20% van de vrouwen geeft vervolgens aan in een andere situatie niet de laagdrempelige methode die toen werd gehanteerd zo te verkiezen, ook al was het in veruit de meeste gevallen effectief. Uit andere literatuur blijkt dat de autonomie van vrouwen bij een abortus in de hele procedure belangrijk is, waarbij een echo als keuze een onderdeel is van het emotionele proces. Ik zie dat hier niet genoemd worden en dat die kanttekening mist, vind ik niet geruststellend.
In de Nederlandse zorg worden processen eerst vaak geïntroduceerd als optie, daarna is het “normale” zorg en verschraalt deze algauw. Ik denk dat elke huisarts die hieronder probeert nuance in de discussie aan te brengen, de voorbeelden daarvan in gedachte heeft. Dat zit niet lekker. En misschien is het verdrietig dat de huisartsenzorg zo om zeep is geholpen met substitutie, dat dan hiertegen het verzet ontstaat. 1 vinger leidt tot het pakken van de hele hand, en in het geval van vrouwenrechten, is het belangrijk waakzaam te zijn.
Gunilla Kleiverda
Gynaecoloog, voorzitter Women on Waves, Amsterdam
Dank voor uw reactie. Zie ook mijn reactie hierboven nav het commentaar van de kaderhuisartsen Urogynaecologie. Zoals aldaar besproken, is ons artikel een pleidooi voor het afschaffen van de routine echo en het introduceren van een echo op indicatie.... Uiteraard kan wens van een vrouw om een echo te zien ook een indicatie zijn, evenals de wens om te weten of de zwangerschap al dan niet intact is. In het pleidooi voor het afschaffen van de routine echo was er bij het maximaal aantal toegestane woorden voor dit artikel onvoldoende plaats om deze indicaties te beschrijven, maar uiteraard kunnen deze gehonoreerd worden indien ze voortkomen uit de wens van de vrouw.
[Reactie gewijzigd door redactie op 19-09-2022 13:46]
P. Stam-Sentjens
Huisarts
Het artikel lijkt te suggereren dat de studie is opgezet om een van de door de huisarts benoemde beren op de weg, nl het niet in beheer hebben van een echo, uit de weg te ruimen. De conclusie is dat echo’s in de eerste lijn geen meerwaarde hebben bij... een vroege abortusvraag. Als we nu even het afschuiven van zorg maar de huisarts, waar veel collega’s al op gereageerd hebben niet als uitgangspunt nemen maar er dan vanuit gaan dat in een vroeg stadium het kennelijk geen toegevoegde waarde heeft om een echo te doen, mag ik dan aannemen dat dat ook voor de tweede lijn en abortusklinieken geldt als de zorg niet verschoven wordt en al deze dokters voortaan geen echo’s meer aanvragen? Ben benieuwd….
[Reactie gewijzigd door Stam-Sentjens, Paula op 20-08-2022 17:40]
A. Göbel
Huisarts, Amstelveen
Een lezenswaardig en interessant, maar helaas ook te eenzijdig artikel. Het gaat namelijk alleen over de technische kant van de zaak. Op grond van puur technische conclusies (Beta-HCG spiegels, Echoscopieën, statistische kans op EUG, etc.) wordt de a...bortuspil gepresenteerd als iets eenvoudigs wat de huisarts goed kan doen. Maar het blijft wel een abortus. Zullen we dat even niet vergeten? Waar zijn alle bijkomende gevoelens opeens gebleven. Is dat bijvangst die we er ook even 'bij doen'? Abortus, of dat nu via curettage of met een pil gebeurt, blijft iets wat uitleg en begeleiding behoeft. Een voor- en nagesprek. Ingrijpen bij complicaties. En dat laatste zal vaak via de huisartsenposten in ANW tijd plaatsvinden. Zitten we daar op te wachten? Nee.
Wat is bijvoorbeeld het verschil tussen een dreigende EUG of gewone krampen die bij de expulsie horen? Dat vraagt tekst en uitleg en levert ongetwijfeld meerdere contacten op. Dat maakt dat de abortuspil méér is dan alleen een receptje en dat verklaart mijns inziens terecht de weerstand van huisartsen tegen dit idee.
Ikzelf vind het allemaal heel interessant en zou deze zorg ook best willen bieden, maar niet in de rol van voorschrijver-van-de-abortuspil-want-het-is-allemaal-zo-eenvoudig. Want dat is het dus niét.
Het tweede dat opvalt is dat ook in dit artikel het woord 'videoconsult' weer eens valt. Voor de goede orde: een videoconsult is een telefoontje met beeld. En dat beeld voegt niets toe aan het woord. Maak er dan gewoon een telefoontje van, maar dat legt waarschijnlijk te weinig beroepsmatig gewicht in de schaal, dus noemen we het graag een videoconsult, wat de suggestie wekt dat we de patiënt beter hebben beoordeeld dan via de telefoon, wat niet zo is. Ik pleit bij deze voor een normaal spreekuurconsult. Dat zal de patiënt toch hopelijk niet te veel zijn?
Het laatste wat me van het hart moet is dat de abortus zo wel heel makkelijk bereikbaar wordt. Enerzijds is dat juist de bedoeling - waarvoor hulde - maar anderzijds wordt het nu bijna een dingetje wat je even bij de huisarts gaat regelen juist omdát het zo makkelijk te regelen is. Dat is een Droste-effect wat me, hoewel ik een gerust voorstander van abortus ben, toch ook tegenstaat. Moet abortus niet iets blijven dat - hoewel voor iedereen toegankelijk - enige moeite en protocollaire afhandeling vereist, zodat het niet een te makkelijke routinehandeling wordt in het leven van jonge vrouwen, en daarmee ook onbedoeld een weg plaveit voor onbeschermde seks, iets wat toch al lijkt toe te nemen onder jonge mensen?
[Reactie gewijzigd door redactie op 23-08-2022 09:58]
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Dag Arjen, terecht wijs je er op dat abortuszorg meer is dan 'een pilletje voorschrijven'. In de inleiding wijzen de auteurs er op dat ze slechts aan de 'praktische uitvoering' aandacht willen besteden, daar is op zich niets mis mee. Voor het bredere... verband verwijs ik je naar het artikel https://www.henw.org/artikelen/overtijdbehandeling-de-huisartsenpraktijk, waar het voor- en naconsult ook wordt besproken. Mijn eigen ervaring is dat - zoals bij alles waar je affiniteit mee hebt - er een positieve leercurve is.
Maak de rol van huisarts echter niet te groot. 80% van de vrouwen heeft haar besluit tot afbreking al genomen voordat ze de huisarts bezoekt (Goenee M, Donker GA, Picavet C, Wijsen C. Decision-making concerning unwanted pregnancy in general practice. Fam Pract. 2014;31:564-70). Wij hoeven haar noodsituatie niet in te schatten. Wel moeten we goed naar haar luisteren en haar de opties voorleggen en adequaat behandelen of verwijzen. Het normale huisartsenwerk laten we maar zeggen.
Jouw zorg dat het voorschrijven van de abortuspil het vrouwen makkelijk zou maken tot abortus over te gaan, wordt gelogenstraft door de feiten in Frankrijk en Zweden waar huisartsen al decennia de abortuspil voorschrijven. De prevalentie van abortus nam niet toe. En waarom zou abortus moeilijker moeten worden gemaakt? Dat begrijp ik niet. Huisartsen geven vrouwen al meer dan 50 jaar autonomie waar het gaat om het voorkomen van ongewenste kinderen (anticonceptie), waarom zouden we dit ook niet kunnen bij de abortuspil die hetzelfde beoogt? De drempels tot abortuszorg zouden niet hoger maar juist lager moeten (Gomperts R, Schellekens M, Leusink P, Kleiverda G. Abortushulp kent te veel barrières. Toegankelijkheid laat op verschillende fronten te wensen over. Medisch Contact, 2019, 45, 28-30).
Het is overigens een misvatting dat abortus vaak voorkomt bij jonge vrouwen zoals je suggereert. Abortus komt het vaakst voor onder de vrouwen die al kinderen hebben in een vaste relatie. En het komt ook niet het vaakst voor bij vrouwen met onbeschermde seks. Tweederde van de vrouwen met een abortus gebruikte het half jaar daarvoor pil en/of condoom. Zie de data van Fiom en Rutgers.
Tot slot jouw zorg over de ANW-dienst: wij zien al decennia de - zeldzame - complicaties van de abortuspil in onze diensten, bv. in de vorm van een heftige metrorragie, alleen zeggen de vrouwen dat er uit schaamte niet bij en hebben ze 'een miskraam'. De abortusartsen hebben geen ANW-dienst en de gynaecoloog is pas 2e lijns-achterwacht. Wij vangen dus nu al alles op, dat gaat niet veranderen. Onze NHG Standaard Miskraam geeft dan houvast.
A. Göbel
Huisarts
Beste Peter,
Je argumenten zijn heel helder. Ik begrijp ze goed en ze kunnen me (deels) overtuigen dat dit mogelijk is.
Maar het gaat allemaal nog steeds voorbij aan de hoeveelheid taken die via substitutie bij de huisarts naar binnen zijn geslopen ...en dat de grenzen tussen generalistische en specialistische geneeskunde om praktische en vooral financiële redenen steeds meer vervagen. Dat kan op zich verrijkend zijn maar het heeft allemaal met TIJD te maken en die hebben we gewoon niet meer. Vandaar mijn opmerking over de gevoelens en vragen van de patiënt die ook aandacht nodig hebben. We woekeren al met tijd, hebben eigenlijk 15 minuten voor élke patiënt nodig, en die krijgen we niet. Dat betekent dat we zeker nu kritisch moeten zijn op onze tijdsbesteding.
Als er een artikel zou verschijnen dat aantoont dat huisartsen heel goed zelf - laat ik eens wat noemen - echo's zouden kunnen maken om appendicitis aan te tonen, wil dat nog niet zeggen dat we dat ook gaan dóen.
Ik vraag me dus af waarom de abortuszorg niet een specialistische zaak kan blijven, simpelweg omdat wij het al te druk hebben. In het licht van het feit dat de specialistische geneeskunde 22 miljard kost en de huisartsgeneeskunde 4 miljard, moeten we ons wat dat betreft ook even achter de oren krabben.
[Reactie gewijzigd door redactie op 23-08-2022 09:58]
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Helder. Daarom is er voor gekozen in het wetsvoorstel om dit aanvullende zorg te noemen en geen basiszorg. Er is geen "wij", niet 1 groep huisartsen. De nieuwe wet beoogt niet huisartsen op te roepen de abortuspil voor te schrijven, maar wil de huis...artsen die dit wensen een juridisch kader bieden. Lees verder: https://sekshag.org/nieuws/vraag-en-antwoord-van-peter-leusink-over-abortuspil/#more-607
M.J.E. Mourits
Gynaecoloog, Glimmen
Ik begrijp de terughoudendheid van overbelaste huisartsen op nieuwe taken. Toch wil ik me juist tot de (vele) huisartsen richten die negatief reageren op het stuk van Kleiverda en Gomperts,
Hun pleidooi is juist om bij vrouwen met een ongewenste zw...angerschap de zorg laagdrempeliger te maken voor vrouwen. Én lichter voor huisartsen, echoscopisten en abortusartsen. De introductie van de abortuspil gaat gepaard met lastenverlichting voor alle drie deze betrokken beroepsgroepen en daar geven ze goed onderbouwde argumenten voor. Bovendien is het in lijn met de adviezen van de WHO en de internationale trend. Nederland, ooit gidsland in de abortuszorg, loopt inmiddels achter in de nieuwe ontwikkelingen en trapt opnieuw massaal op de rem. Ik lees ook veel paternalisme en bevoogding in de reacties. Waarom zo zwaar doen over het uitschrijven van een recept aan een vrouw die ongewenst zwanger blijkt te zijn? U hoeft het niet te doen, maar waarom zou u niet? Laten we eindelijk eens stoppen met dat moralistisch gezwatel over ongewenste zwangerschappen. Wanneer u het 'zware' gesprek achterwege laat en de vrouw met dit verzoek gewoon serieus neemt, spaart dat u veel tijd! Enkel de vraag of de vrouw dit besluit zelf heeft genomen en goed heeft overwogen volstaat. Bovendien kunt u de aanvraag voor de echoscopie achterwege laten en hoeft u geen verwijsbrief meer te schrijven naar een abortuskliniek (en goddank - geen uitleg meer over die betuttelende 5 dagen 'bedenktijd'!) Zo simpel hoort een hulpvraag voor een vroege abortus beantwoord te worden. Zo simpel kan het zijn. Enkel een recept.
F.G.M. Ploegmakers
huisarts n.p., Dordrecht
Niet zo bang, collega's:
de wereld verandert, en wij veranderen mee.
A. Göbel
Huisarts, Amstelveen
De wereld verandert omdat mensen denken dat ze moeten meeveranderen.
[Reactie gewijzigd door redactie op 23-08-2022 09:58]
C.F.M. Bocken
Abortusarts, Utrecht
En zo ontstaan nieuwe paradigma’s, en in dit geval een onterechte en niet geheel evidence based.
Gunilla Kleiverda en Rebecca Gomperts
Women on Waves, Amsterdam
Terwijl ons artikel de huidige abortuszorg in Nederland een kritische spiegel wil voorhouden met als doel de zorg meer aan te laten sluiten bij wensen en behoeften van vrouwen en bij internationale ontwikkelingen, getuigen de ingezonden reacties naar... een behoud van de status quo. Het is jammer dat beroepsbelangen de boventoon voeren in dit debat. Zoals al meerdere malen betoogd, zal het voor geen enkele (overbelaste) huisarts verplicht worden om abortuszorg te verlenen. Maar degenen die nu al gynaecologische, reproductieve en/of seksuele gezondheidszorg als aandachtsgebied hebben, kunnen deze zorg in de toekomst wel verlenen indien de Eerste Kamer het wetsvoorstel daartoe accordeert. En is dat kader hoort het reflecteren op bestaande evidence over de zinvolheid van onderdelen van deze zorg.
Zoals Aiken et al in de BJOG in 2021 beschreven, werden in het Verenigd Koninkrijk 30.000 ongewenst zwangere vrouwen via telemedical hulpverlening zonder routine-echo behandeld. Er traden niet meer complicaties op, wel werden vrouwen sneller geholpen. Hiermee wordt de ‘notoire onbetrouwbaarheid van de (eerste dag laatste menstruatie) ELM’ ontkracht, mits er een deugdelijke anamnese plaats vindt met op indicatie een echo, bijvoorbeeld bij vrouwen die zwanger zijn geworden bij een irregulaire cyclus, tijdens pilgebruik, na gebruik van de prikpil of met risicofactoren voor een EUG.
Inmiddels is telemedical hulpverlening in het Verenigd Koninkrijk en ook in Frankrijk, Australië en zelfs de Verenigde Staten, reguliere zorg geworden. Datzelfde geldt voor de VEMA, de Very Early Medical Abortion, die in Nederland in abortusklinieken nog nauwelijks wordt aangeboden, terwijl veel vrouwen steeds vroeger een ongewenste zwangerschap ontdekken, maar dan nog een tot twee weken moeten wachten voordat zij in een abortuskliniek terecht kunnen omdat dan pas een vitale intra-uteriene zwangerschap aangetoond kan worden. Het argument van de abortusarts Bocken, dat bij een zeer vroege behandeling de vrouw de mogelijkheid van een miskraam wordt ontnomen, is wel zeer paternalistisch. Ook bij een amenorroeduur van 10 weken kan er nog een miskraam bij 11 weken ontstaan. Toch ook geen reden om vrouwen een abortus bij 10 weken te ontzeggen?
Het wordt tijd dat de Nederlandse abortuszorg een passend antwoord vindt op de toenemende zorgvraag van vrouwen met een zeer jonge onbedoelde zwangerschap, waarbij een echo geen uitsluitsel geeft. Vrouwen met een ongewenste zwangerschap dan een paar weken laten wachten is niet conform WHO adviezen, noch sluit dit aan sluit bij recente evidence en ook sluit het zeker niet aan bij wensen van deze vrouwen. Uiteraard is het informeren over de zeer kleine kans op een doorgaande zwangerschap, evenals over symptomen die kunnen passen bij een EUG een onderdeel van deze VEMA zorg. Maar dit informeren is niet dusdanig moeilijk, dat geïnteresseerde huisartsen dit niet zouden kunnen. Dit betekent niet dat de kans op een EUG – zoals gesuggereerd - gebagatelliseerd wordt. Wel dat deze zeer kleine kans bij vrouwen met een abortusverzoek (0.2%) afgewogen wordt tegen de voor 99.8% van de vrouwen nadelige gevolgen van onnodig lang wachten op een behandeling.
Overigens kunnen vrouwen heel goed zelf na 3 weken een zwangerschapstest doen om een doorgaande zwangerschap uit te sluiten. Ook geen reden om tegen deze medicamenteuze behandelingen te pleiten zoals collega Bocken doet, die tevens het argument van stal haalt dat misoprostol off-label wordt voorgeschreven. Inderdaad is misoprostol niet geregistreerd voor abortusbehandeling, evenmin voor de behandeling van miskramen. Desalniettemin wordt gebruik van misoprostol voor beide condities in Nederland en wereldwijd en in nationale respectievelijk internationale richtlijnen geadviseerd.
Het is dan ook jammer dat weerstanden van huisartsen en abortusartsen alsmede beroepsbelangen de boventoon voeren in dit debat, terwijl wensen en belangen van vrouwen niet gehoord worden en er ook aan internationale ontwikkelingen voorbij gegaan wordt.
[Reactie gewijzigd door redactie op 19-09-2022 13:47]
C.F.M. Bocken
Abortusarts, Utrecht
Ik, en waarschijnlijk velen met mij, zijn voorstander van medisch zorgvuldig handelen met de middelen die in een maatschappij ter beschikking staan. Uw uitspraak over “behoud van status quo” en “beroepsbelangen” en “paternalisme” zijn voor uw eigen r...ekening en werp ik verre van mij. Ik doe niet mee aan dit moddergooien.
[Reactie gewijzigd door Bocken op 13-08-2022 13:02]
I.E. Ullmann
Huisarts, Oosterbeek
Volledig eens dat medisch zorgvuldig handelen bij een dergelijke belangrijke beslissing en life event dominant hoort te zijn in de besluitvorming rondom dit onderwerp. Ik vind het overmatig propaganderen van laagdrempeligheid van abortus een bedreigi...ng voor de rechten van de vrouw. Ik schrik bijvoorbeeld van de volgende bewoording: “Kortom, vermoedelijk zal het merendeel van de vrouwen die een huisarts voor een zwangerschapsafbreking consulteert, dit in een zeer vroeg stadium doen. Routinematig echoscopisch onderzoek daarbij is niet zinvol, noch geïndiceerd.”
De huisarts is poortwachter en er heeft nog geen specifieke selectie van vrouwen plaats gevonden, als ze zich bij de huisarts melden voor een abortus: laat, vroeg, ze komen in het meerendeel van de gevallen eerst bij de huisarts aankloppen. Het houdt verder nul rekening met factoren zoals type populatie, en poetst de risico’s makkelijk weg, waarbij het gaat van “vermoedelijk” naar “echoscopisch onderzoek daarbij is niet zinvol” binnen één en dezelfde zin. Daarnaast schrik ik van de selectie van literatuur, die niet reflecteert hoe hier internationaal naar gekeken wordt.
Al met al komt dit signaal elke keer van dezelfde bron, met dezelfde onderbouwing, en daarop dezelfde kritiek, en dezelfde bezwaren, waarbij het recht van de vrouw op een veilige abortus keer op keer moet worden verdedigd.
[Reactie gewijzigd door Hövell tot Westervlier - Ullmann, Isabel van op 13-08-2022 22:16]
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Het lijkt mij dat u niet goed op de hoogte bent van de feiten daar waar het gaat om de auteurs te wijzen op abortusrechten.
Als er twee mensen op de wereld genoemd moeten worden die opkomen voor het recht van vrouwen op een veilige abortus, die str...ijden voor betere toegankelijkheid van de abortuszorg (zonder poortwachter!), die zelf onderzoek hebben gedaan met buitenlandse organisaties, en die de abortuszorg in Nederland altijd hebben geplaatst in het internationale perspectief, dan zijn dat beide auteurs van dit artikel, zie o.a https://nos.nl/artikel/2349526-abortusactivist-gomperts-op-lijst-invloedrijkste-mensen-van-time en https://en.wikipedia.org/wiki/Women_on_Waves.
Dus graag andere argumenten om uw bezwaar te onderbouwen, uw suggesties van onderzoeksliteratuur zie ik graag tegemoet.
J. Wind
huisarts, Wijk en Aalburg
Beste collega Leusink, op een retorische vraag hoeft niet geantwoord te worden.
Toch kies ik er voor wel een reactie te geven. Huisartsen hebben een aantal weken geleden en masse op het Malieveld gestaan. De huisartsenzorg is zwaar belast en voorlo...pig 'mogen er eerst dingen - van ons bordje - af' voordat er weer wat bij komt. Huisartsen komen tijd tekort mede doordat andere disciplines (GGZ, jeugdzorg) hun werk voor ons laten liggen.
'De abortuspil' lijkt iets nieuws te zijn dat op ons toch al zwaar belaste bord wordt gelegd. Dat ten eerste.
2. Wanneer ik mijn werk doe, dan wil ik het goed doen. Een augmentintablet schrijf ik in 5 seconden voor; ik weet waarvoor, ik weet waarom; ik ken de werking, de indicaties ook. Dat ligt al anders bij rivotril of madopar: ik kan dat voorschrijven en doe dat ook - op indicatie - alleen dan heb ik het Farmacotherapeutisch Kompas al nodig. Kost tijd, is al minutenwerk, waarbij de vraag / vragen van de patiënt - die ermee gepaard gaan - dan nog niet eens beantwoord is / zijn. Methylfenidaat, in het verleden ook ons bord geparkeerd, nog lastiger, tijdrovender en soms 'tricky' om voor te schrijven. 'Is dit wel des-huisarts?'
De abortuspil gaat nog weer een stap verder: hier heb ik geen verstand van. Er gaat mij gevraagd worden iets te doen wat buiten mijn expertiseterrein ligt. Slaap ik daar 's nachts dan nog lekker van wanneer ik deze voorschrijf? Alleen het woord 'abortus' ligt al gevoelig, laat staan dat ik daar een pil bij voorschrijf waarvan ik de werking niet ken. En: is de indicatie wel de goede?
3. Dit artikel begint met de eerste kamer. De politiek! 'Wie is hier nu de dokter?' roept het bij mij op. Is mij als huisarts iets gevraagd vooraf? Of ik dit wil? Als de politiek dit van mij verlangt, laat de politiek dan eerst onze 'huisartsen-verlangens' eens komen inlossen. Die dingen doen dat we als huisarts weer tijd en ruimte hebben voor andere zaken. Dan wil ik best een nascholing volgen over dit onderwerp. Daarna denken & praten we wel verder.
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Geachte collega, heel kort, er is al zoveel over gezegd:
1. het is aanvullende zorg, u bent niets verplicht
2. er is ons wel degelijk wat gevraagd, sterker, het initiatief kwam vanuit huisartsen vanaf 2013
3. het is geen ballonnetje dat is opgego...oid door hobbyisten, het wordt gedragen door NHG en LHV
4. het helpt de huisartsenzorg niet als dit wetsvoorstel van tafel gaat. Het heeft niets van doen met de overbelaste huisartsenzorg, daar liggen heel andere eisen op tafel.
5. niet alle huisartsen voelen zich overbelast, er zijn vele die hun werkplezier halen uit specifieke aandachtsgebieden, bv. bewegingsapparaat, CVRM, ouderenzorg en bv. seksuele gezondheid.
Voor een uitgebreid antwoord op al uw vragen, lees: https://sekshag.org/nieuws/vraag-en-antwoord-van-peter-leusink-over-abortuspil/#more-607
K. Balwant-Gir
Huisarts
1. Dat is niet waar. Zodra het kan ontstaat er druk vanuit de patiënt dat het bij een andere huisarts kan en waarom dan niet bij jou! Het geeft veel discussie en kost dus weer veel tijd voor uitleg. De vraag wordt nu al gesteld of het al mogelijk is....
2. Let op! Huisartsen is een breed begrip. Als een handje vol huisartsen ineens een appendectomie in de praktijk wil gaan doen, dan is dat niet ineens een breed gedragen mening vanuit het vakgebied zelf. Laat de hobbyisten lekker doen wat ze willen, maar maak er dan een soort expertisecursus van zoals dat ook met reizigersvaccinaties is.
3. NHG en LHV doen al jaren dingen waar huisartsen niet bij betrokken zijn. Er wordt gek genoeg nooit gevraagd hoeveel draagvlak er is voor nieuwe onderwerpen.
4. Hoezo helpt het de Huisartsenzorg niet als het van tafel gaat? Het helpt vooral jullie niet als het van tafel gaat. Waarom wordt het niet door de verloskundige voorgeschreven? Die mag tegenwoordig ook alles met anticonceptie. Het heeft volgens jullie geen risico’s dus kan iedereen het voorschrijven. Misschien naast de morning-afterpil in het schap van de drogist?
5. Dat klopt. Ik voel me niet overbelast, maar dat is door alle aanpassingen die ik heb gedaan in mijn praktijk. Zou ik echter alles doen zoals ik dat voorheen deed, dan kom ik een halve week tekort. Ik zit dus niet te wachten op nieuwe taken met onzin argumenten. Laat de abortusklinieken gewoon weer laagdrempelig toegankelijk zijn en val ons niet lastig met het verzoek om allerlei verwijsbriefjes en nu ook het verzoek om het werk over te nemen.
6. Vol is vol zei Wilders ooit in een andere context. Nou bij deze: de huisarts is overvol met onzin taken en hou je eigen voedsel maar in je eigen bordje of gooi het in de prullenbak als je het zelf niet meer kunt eten.
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Beste collega, uw recht om dit niet te willen is door ons zelfs in de Initiatiefwet vastgelegd, wij komen u volledig tegemoet. Uw weigering hoeft u niet alleen professioneel te verdedigen, het heeft zelfs een juridisch kader. Men kan u niets verwijte...n, u bent tot niets verplicht.
Dat u patienten nee moet verkopen is onderdeel van ons vak. Ik hoop toch wel dat u, naast verzoeken om een abortuspil (dat hoogstens 2x/jaar voorkomt) , ook andere verzoeken (dagelijks briefjes, onzin lab., niet zinvolle verwijzingen) durft te weigeren?
Ik begrijp uw zorg dus niet. Maar geef wel uw collega's, en de vrouwen die dit wensen, de mogelijkheid.
[Reactie gewijzigd door Leusink op 14-08-2022 11:16]
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Beste collega Wind, dan nogmaals mijn antwoord: 1. er moet niks naar de huisarts, lees nogmaals mijn commentaren en 2. de initiatiefnemers van abortuspil via de huisarts waren de huisartsen zelf, zie de link die ik u gaf en 3. de initiatiefnemers van... echoloze abortuspil verstrekking doen dit al jaren (zie Women on Web)
[Reactie gewijzigd door Leusink op 14-08-2022 11:57]
J. Wind
huisarts, Wijk en Aalburg
Dan nogmaals de vraag: waarom 'moet dit naar de huisarts? En waarom doen de initiatiefnemers van al deze voorstellen het niet zelf?' Is toch een mooie noviteit...!?
C.F.M. Bocken
Abortusarts, Utrecht
Geachte collega, compliment voor dit steekhoudende betoog. Dank
J. Lind
gynaecoloog, Den Haag
Helemaal eens met alle collega's die kritiek hebben op het artikel van WoW. Als we bij de abortuszorg geen echo's maken, wordt de kwaliteit van zorg een stuk slechter. Het is niet goed uit te leggen waarom een echo in dit verband zinloos of af te rad...en is. Abortus zorg is maatwerk en zorg die zorgvuldig moet gebeuren en niet vanachter de computer. Ik vraag me af of de huisartsen enthousiast zijn met het voorgenomen besluit. Het zou goed zijn als de NVOG en de Vereniging van Abortusartsen ook aan tafel zitten als er dergelijke besluiten worden genomen.
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Beste collega, huisartsen verenigd in de NHG Expertgroep Seksuele gezondheid kunnen zich vinden in de conclusie: onder voorwaarden is een echo niet noodzakelijk. De evidence die wij aandragen:
Upadhyay UD, Raymond EG, Koenig LR, et al. Outcomes and ...Safety of History-Based Screening for Medication Abortion: A Retrospective Multicenter Cohort Study. JAMA Intern Med. 2022;e220217.
Schmidt-Hansen M, Cameron S, Lord J, Hasler E. Initiation of abortion before there is definitive ultrasound evidence of intrauterine pregnancy: A systematic review with meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99(4):451-458
Duncan CI, et al. Utility of a routine ultrasound for detection of ectopic pregnancies among women requesting abortion: a retrospective review. BMJ Sex Reprod Health. 2022;48(1):22-27. doi:10.1136/bmjsrh-2020-200888
Reynolds-Wright JJ, et al. Telemedicine medical abortion at home under 12 weeks' gestation: a prospective observational cohort study during the COVID-19 pandemic. BMJ Sex Reprod Health. 2021;47(4):246-251. doi:10.1136/bmjsrh-2020-200976
Het artikel van Kleiverda en Gomperts ondersteunen wij dan ook van harte.
[Reactie gewijzigd door Leusink op 13-08-2022 08:36]
M.H. Schut
huisarts
Ik vraag me af welke partijen hierbij überhaupt aan tafel hebben gezeten.
In ieder geval niet de meest betrokken partijen (of dan niet goed gecommuniceerd door de beroepsgroepen)
J. Wind
huisarts, Wijk en Aalburg
Waarom zou deze handeling überhaupt door de huisarts verricht moeten worden? Dat kunnen deze 2 gynaecologen van Women on Waves dan toch zelf organiseren & doen? Zij hebben blijkbaar de kennis, kunde en expertise? Lijkt me een kwestie van een computer... aanschaffen voor de videoconsultatie, een printer voor de recepten en nog een enveloppe met een postzegel. Enkel nog een tarief voor deze noviteit. Daar hoeft geen huisarts aan te pas te komen!
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Beste collega,
U stelt een goede vraag: Waarom zou deze handeling überhaupt door de huisarts verricht moeten worden? Ik hoop dat u open staat voor mijn antwoord, maar ik vrees het ergste, hoogstwaarschijnlijk is uw vraag retorisch.
Bijna 60% va...n de vrouwen die voor een abortus naar de kliniek gaan komen eerst bij de huisarts. En na de abortus zijn wij degenen die meestal het gesprek over anticonceptie aangaan. Alleen het tussenstuk mogen we nog niet doen terwijl dit juist raakt aan de kern van het huisartsenvak: persoonlijke, continue en integrale zorg. Het is juist vanwege die kenmerken van huisartsgeneeskunde dat de WHO al decennia wenst dat de eerste lijn een belangrijke rol gaat spelen.
Dus we doen al veel rondom ongewenste zwangerschap, alleen het voorschrijven van de abortuspil niet, een vaardigheid die goed te leren is (https://sekshag.org/scholing/).
Tot slot: een representatief onderzoek van EenVandaag van juni 2022 laat zien dat 75% van de vrouwen vóór de abortuspil via de huisarts is, 17% is tegen. Dus daarom staan er vele collega's open voor deze mogelijkheid. Niet omdat het moet, maar omdat onze patienten het vragen.
C.F.M. Bocken
abortusarts, Utrecht
In het artikel worden een aantal belangrijke zaken niet vermeld:
• Met het nalaten van een echo en/of het doorvoeren van het VEMA-protocol (very early medical abortion) wordt de vrouw de mogelijkheid tot spontane miskraam ontnomen (bij toepassing va...n tests die een zwangerschap al kort na de conceptie en voordat de menstruatie is uitgebleven, kunnen aantonen, ligt het percentage miskramen op 30 tot 40 % (Wilcox et al 1988). Het risico op onnodig medicalisering en van stigmatisering ligt dus op de loer.
• In het artikel wordt het feit niet onderkend dat abortus leges artis een life-event is. Het even weggeven van een pilletje getuigt m.i. niet van respect voor zowel de vrouw als de huisarts.
• De opgegeven eerste dag van de menstruatie is notoir onbetrouwbaar als termijnbepaling (Blanchard et al 2007). Men kwam hier tot een verschil van 19 dagen tussen de opgegeven LMP en de echotermijnbepaling.
• Het risico van het voorkomen van een EUG wordt gebagatelliseerd.
• De aanbeveling van de WHO (recommandation 10: Abortion Care guideline) wordt eenzijdig geïnterpreteerd. Zij zegt: verplichte echografie of het niet voorhanden zijn van echoapparatuur mag abortushulpverlening niet in de weg staan. Deze aanbeveling spreekt zich niet uit tegen echografie zoals in bovenstaand artikel wordt beweerd.
• Misoprostol (Cytotec) is teratogeen (Kleiverda 2006, NTvG). In zeker 1 % van de gevallen is er een persisterende graviditeit na medicamenteuze abortus met alle gevolgen van dien als de behandeling niet opgevolgd wordt (o.a. Möbius-syndroom).
• Het gebruik van misprostol voor het induceren van een abortus is tot op heden nog steeds off-label
• Als laatste punt: de claim dat er “in de richtlijnen van het NGvA geen aandacht besteed wordt aan informed consent/refusal voor echo-onderzoek” is feitelijk onjuist.
M.J.A. Apperloo
Gynaecoloog en voorzitter raad van toezicht Stimezo Groningen, Leeuwarden
Geachte collega,
Nee, er is niets tegen een echo voorafgaand aan een abortus en ja, dit kan voordelen hebben. Gelukkig kan dat laagdrempelig gedaan worden in Nederland door bijvoorbeeld een verwijzing naar een verloskundig echocentrum.
Maar nodig... is het niet; het kan veilig zonder als je het protocol volgt en dat geldt ook voor VEMA.
En ja, je ontneemt de vrouw de kans op het wachten op een miskraam, maar wie gaat daar eigenlijk over?
De meeste vrouwen willen graag zo snel mogelijk de zwangerschap afbreken als deze ongewenst is. Gemotiveerde artsen kunnen zonder oordeel voor- en nadelen en risico’s bespreken van een behandeling en de meeste mensen kunnen prima beslissen wat ze wel en niet willen. Laat deze vrouwen kiezen wat ze willen.
C.F.M. Bocken
abortusarts, Utrecht
PS.
De inkt van bovenstaande reactie is nog niet opgedroogd of de volgende casus presenteert zich in de abortuskliniek Den Haag: vrouw, 37 jaar, G3P2, normale vaginale bevallingen, blanco VG en met LMP van 7 a 8 weken. Positieve urine HCGtest thuis. ...TAE: intra-uterien rommelig beeld, hypodense niet goed afgebakende irregulier gevormde zone ter grote van een walnoot, niet duidelijk imponerend als zwangerschap. Bij verdere echografie zie ik in het rechter adnex een hypodense, goed afgebakende ronde zone met daarin een vitale embryonale pool van 14 mm met positieve hartactie. Patient werd aansluitend doorverwezen naar gynaecologie van het ziekenhuis ter plaatse. Als het aan mw Kleiverda en Gomperts ligt had deze vrouw via telemedicine, zonder voorafgaande echografie blind de abortuspil gekregen met alle mogelijke gevolgen van dien. Bedankt WoW, ga vooral door met het propageren van medisch onzorgvuldig handelen.
[Reactie gewijzigd door Bocken op 11-08-2022 12:18]
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Geachte collega, dit zijn n=1 voorbeelden om uw gelijk te bewijzen en angstige huisartsen grijpen dat natuurlijk maar wat graag aan.
Ik hoop een appel te kunnen doen op uw professionele integriteit om wetenschappelijk te blijven, zie de referenti...es die Kleiverda en Gomperts aandragen en zie de referenties die ik als commentaar op deze pagina elders heb aangedragen. Consistent met dezelfde conclusie: het vaststellen van de amenorroeduur op basis van alleen de anamnese ten opzichte van echodiagnostiek is even effectief en veilig op de uitkomstmaten gemiste EUG, doorgaande zwangerschap en complicaties.
Als dan uit die anamnese blijkt dat er geen risicofactoren zijn op een EUG (eerdere EUG, PID, tubachirurgie, fertiliteitsbehandeling) is het verantwoord een echo achterwege te laten.
R. Bielderman
Huisarts
Als n=1 een valide argument is om het commentaar van collega Bocken te verwerpen, mag ik u er dan op wijzen dat u als enige zo overtuigd reageert in deze hele discussie?
Dat is ook n=1.
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Beste collega, ik gaf elders in deze discussie al informatie over draagvlak onder huisartsen en deze is n>1, ik ga dat niet herhalen.
M.H. Schut
huisarts
En dit is dus precies waarom dit NIET bij de huisarts hoort en ik dit dus niet zal gaan doen.
Dank voor het delen van deze casus
Huisarts, Streefkerk
Bart Bruijn.
Luister drammers. WE WILLEN DIT VRIJWEL ALLEMAAL NIET!
Hou op met drammen. Niet elke hobby die een paar mensen toch zo vreselijk belangrijk vinden hoeft een taak te worden. We hebben genoeg te doen. Meer dan genoeg.
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Beste Bart, ieder zijn hobby. U heeft uw apotheek naast uw werk als huisarts. De meerderheid van de huisartsen moet er niet aan denken, maar ik gun u uw plezier. Wel snap ik dat u meer dan genoeg te doen heeft.
I.A. op den Kelder - Verstraten
Specialist ouderengeneeskunde, Driebergen-Rijsenburg
Women on waves heeft al meermaals vol vuur in MC gepleit hoe geweldig het is dat huisartsen de abortuspil kunnen gaan verstrekken. Ik heb nog geen huisarts gehoord die dit enthousiasme beaamt.
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Geachte collega,
De Initiatiefwet die nu in de Eerste Kamer voorligt om behandeld te worden zodat het juridisch mogelijk wordt dat huisartsen de abortuspil gaan voorschrijven, is mede door de huisartsen gewenst en geagendeerd. In 2013 was LHV voor, ...in 2016 NHG en vanaf 2017 heb ik namens hen nauw samengewerkt met de indieners van deze aanstaande wetswijziging. Was in 2015 onder 2600 congresgangers 36% van de huisartsen voor deze Initiatiefwet (38% tegen) , in 2021 gaf in een onderzoek 58,3% van de huisartsen aan de intentie te hebben deze medicatie te willen voorschrijven (https://bjgp.org/content/early/2022/07/25/BJGP.2021.0704). Dit zijn geen representatieve cijfers maar zeker wel indicatief.
Ook nu al schrijven huisartsen de overtijdpil voor , vorig jaar 153 keer (SFK), https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/overtijdbehandeling-door-de-huisarts-lessen-uit-de-praktijk.htm
Kortom, wij zijn enthousiast, dank voor uw vraag.
[Reactie gewijzigd door Leusink op 13-08-2022 08:29]
P. Klein-Puite
Huisarts, Almere
In de richtlijn voor begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen wordt een echo als standaard benoemd. Dit om de termijn en de locatie te kunnen bepalen. Een medicamenteuze afbreking is mogelijk tot 9 weken zwangerschap.
Er word...t verwacht dat we zo volledig en concreet mogelijke informatie vergaren om een goede behandelkeuze te kunnen maken zodat we kwalitatief goede zorg kunnen leveren, en achteraf ons handelen kunnen verantwoorden.
Huisartsen leveren veel zorg met beperkte middelen, terwijl abortusartsen altijd een echo zullen verrichten. Als huisartsen abortuszorg mogen leveren zonder een echo te verrichten gaan we terug in de tijd waardoor er meer risico’s genomen worden door artsen die minder bedreven zijn in abortuszorg.
P. Leusink
huisarts, seksuoloog NVVS, Utrecht
Beste collega, er is momenteel nog geen wijziging van die richtlijn. Ik zou deze gewoon blijven hanteren tot er een revisie komt. De scholing over Abortuspil via de huisarts zal aan dit punt uiteraard ook aandacht besteden en wordt begin 2023 verwach...t. Aan deze scholing doen o.a. NVOG en NGvA ook mee.
M.H. Schut
huisarts
Helemaal mee eens!
Wij lopen straks het risico een afbreking te doen in een te laat stadium met alle risico's van dien, vooral voor de patiënte, laat staan wat dat met je doet als huisarts.
M.H. Schut
huisarts
Wat fijn, weer een taak erbij.
Waar blijft het personeel hiervoor?
En ja dan dus ook: wat mag hiervoor gedeclareerd worden? TC van €4,50 of een consult? Hoe kan ik van die tarieven voor alle extra taken nog waarnemers betalen (als er al waarnemers... beschikbaar zijn uiteraard).
Ik moet me ook eerst goed gaan verdiepen in deze materie, de risico's, goede instructies etc etc. Ik had nog niks te doen.
Mijn eerste (en tweede, en derde) reactie blijft.... Nee dank je, ik verwijs wel
R. Bielderman
Huisarts, Arnhem
Wat ontzettend fijn dat we van weerstand lijken te zijn geswitcht naar argumenten om er vast aan te wennen als huisarts.
Het gaat niet om de uitvoering, het gaat om de zoveelste handeling en de complexiteit van het probleem opzich.
Volgende maa...nd een artikel over hoe het beter is om de abortusklinieken te sluiten? Dan wordt 'mogen huisartsen een abortuspil voorschrijven' vanzelf 'moeten'.