Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Achter het nieuws

ROM onder vuur: feiten en meningen

Routine outcome monitoring: de kwestie uitgelegd

5 reacties
anp / Lex van Lieshout
anp / Lex van Lieshout

Psychiaters willen stoppen met routine outcome monitoring (ROM). Maar minister, zorgverzekeraars en GGZ Nederland willen doorgaan. De kwestie in vier vragen.

Een groep psychiaters, psychologen en patiënten roept op een eind te maken aan het verplicht aanleveren van zogeheten ROM-gegevens aan de Stichting Benchmark GGZ (SBG). ROM staat voor routine outcome monitoring, het regelmatig beoordelen van de voortgang in de behandeling van een patiënt.

SBG verzamelt deze data en maakt op basis daarvan rapportages over de prestaties van behandelaars en instellingen, en geeft daarmee instellingen en zorgverzekeraars inzicht in de behandeleffecten. De groep benadrukt beslist niet tegen het meten van kwaliteit te zijn, maar vindt dat de manier waarop dat nu gebeurt wetenschappelijk onjuist is. Aanleiding voor de oproep – en een website: stoprom.com – is een recent rapport van de Algemene Rekenkamer dat negatief oordeelt over het gebruik van ROM voor dit doel. 28 hoogleraren psychiatrie en psychologie steunen inmiddels de actie.

1. Wat is ROM?

Routine outcome monitoring is het regelmatig meten van klachten, functioneren en welbevinden van patiënten tijdens hun behandeling. Dat gebeurt met gevalideerde vragenlijsten die specifiek zijn voor bepaalde psychiatrische ziektebeelden. Patiënten vullen de vragenlijsten zelf in, aangevuld met beoordelingen van de behandelaar. ROM werd al enige jaren toegepast in de behandelpraktijk voordat het vanaf 2010 dankzij een zogeheten bestuurlijk akkoord tussen partijen in de ggz verplicht werd. Vanaf dat moment hadden de uitkomsten een drieledig doel: niet alleen het volgen van het verloop van de individuele behandeling, maar ook vergelijkingen tussen instellingen (benchmarken) mogelijk maken en op termijn informatie verschaffen aan zorgverzekeraars, zodat ze zorg kunnen inkopen op basis van de kwaliteit van de zorgaanbieders.

2. Wat is er mis met ROM?

Veel, volgens de Algemene Rekenkamer: het is onmogelijk om met behulp van ROM-data de kwaliteit van instellingen en behandelaars te vergelijken, want de methodologie deugt niet. De data voldoen niet aan eisen van betrouwbaarheid, volledigheid en vergelijkbaarheid van de uitkomsten.

Zo meet je met ROM het resultaat direct na een behandeltraject, waardoor het herstel op de lange termijn buiten beschouwing blijft. Terwijl in de ggz juist herstel op de lange termijn een belangrijke indicator voor de kwaliteit van de zorg is. Vooral patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening vallen buiten het zichtveld van de ROM, meent de Rekenkamer. Want het is bij deze groep moeilijk te voorspellen hoe de ziekte verloopt, hoelang de behandeling duurt en wat de uitkomst zal zijn.

Gelijksoortige bezwaren werden ook al eens geformuleerd door de acht kernhoogleraren psychiatrie in een artikel dat in 2012 in het Tijdschrift voor Psychiatrie is verschenen. De Maastrichtse hoogleraar Jim van Os was één van hen. Hij legt het nog eens uit: ‘Op populatieniveau wil je weten hoeveel mensen met een bepaalde ziekte, depressie bijvoorbeeld, een behandeling krijgen en hoe goed een instelling is in het faciliteren daarvan. Dat die behandeling werkt, dat weten we allang. Dat hoeven we niet meer te meten. Zoals we het nu meten, levert het echter onbruikbare gegevens op: een instelling kan fantastische resultaten hebben omdat ze patiënten selecteren die makkelijk te behandelen zijn (‘mooie ROM-scores’) terwijl ze de shit buiten de deur houden. Het grote probleem van de ggz is namelijk niet dat mensen met een “eenvoudige” depressie niet beter worden, maar dat zodra een patiënt ingewikkeld is – denk aan: depressie én verslaving of depressie én een verstandelijke beperking – hij door het systeem wordt uitgekotst. En dat wordt niet gemeten!’

Van Os heeft nog een bezwaar: patiënten weten van niks. Hulpverleners leveren de data aan de Stichting Benchmark GGZ zonder informed consent. Van Os levert daarom geen ROM-gegevens aan de SBG: ‘Onze jurist heeft gezegd dat we niet zomaar data kunnen leveren – ook al zijn die geanonimiseerd – aan een club die wordt betaald door de zorgverzekeraars.’

Laatste kritiekpunt: grote ggz-instellingen zouden tegenwoordig studenten en andere krachten inhuren om de verplichte ROM-lijsten in te vullen. Psychiaters in het veld bevestigen dat. Bij sommige instellingen zijn er medewerkers die de hele dag niets anders doen. Psychiater en MC-blogger Menno Oosterhoff, initiatiefnemer van stoprom.com: ‘De data zijn alleen al daarom waardeloos.’ ‘De oorspronkelijke bedoeling: het volgen van de behandeling bij individuele patiënten, wordt zo steeds meer verdrongen, met kwaliteitsverlies als gevolg’, voegt Van Os daaraan toe.

3. Wie zijn het oneens met deze kritiek?

Nogal wat ‘partijen in het veld’: minister Schippers bijvoorbeeld is het niet eens met de conclusie van de rekenkamer dat ROM-gegevens voor een belangrijk deel niet aansluiten op de behandelpraktijk. Ook Zorgverzekeraars Nederland ziet het nog zitten en zegt in een persverklaring dat de kwaliteit van de gegevens zodanig is ‘dat benchmarken op populatieniveau mogelijk is’.

Maarten Erenstein, directeur van de Stichting Benchmark GGZ, zegt dat er genoeg instellingen zijn die dankzij ROM-gegevens nu al aan hun kwaliteit werken. De data geven feedback en laten zien ‘aan welke knoppen je moet draaien om verbetering tot stand te brengen’. Volgens hem is het verder niet duidelijk wat de Rekenkamer bedoelt met hoge eisen van ‘betrouwbaarheid, volledigheid en vergelijkbaarheid van de uitkomsten’. ‘Ze geven er in het rapport geen definitie van.’ Hij geeft wel toe dat de huidige data beperkingen kennen: ‘Maar daar kunnen we over in gesprek gaan met de behandelaars. En beter data met wat ruis, dan helemaal geen data.’ Erenstein benadrukt dat ROM onderdeel van de behandeling is: ‘ROM is good clinical practice. Het is daarom aan de behandelaar om ROM goed in te zetten; als dat niet gebeurt is dat vervelend, maar als uitvoerende instantie kunnen wij daar niets tegen doen.’

De federatie van psychologen, psychotherapeuten en pedagogen, P3NL, zit op dezelfde lijn en wil beslist niet van ROM af: verschillen in ROM-gegevens kunnen dienen als leermiddel in intervisie en supervisie (‘leren door vergelijking met vergelijkbare anderen’) op het niveau van de individuele behandelaar, afdeling of instelling. Als richtsnoer voor uitkomstbekostiging is het nog veel te vroeg.

Dat vindt ook GGZ Nederland. Volgens een woordvoerster moeten ROM-data niet worden gezien als wetenschappelijk onderzoek, maar als ervaringen van patiënten. ‘Vanuit dat perspectief bezien dienen de ROM-gegevens ook te worden beoordeeld.’ ROM draagt volgens haar bij aan shared decision making en daarmee aan gepaste zorg. ‘Wij vinden het belangrijk om transparant te zijn over de kwaliteit die wordt geleverd in de ggz. Dat kan onder andere met ROM-data.’

4. Hoe kan het anders of misschien zelfs beter?

Jim van Os: ‘Zorgverzekeraar CZ – waar ze nu alvast nadenken over een slimmer systeem: ik noem dat visionair – financiert onderzoek naar een meetsysteem waarbij de patiënt continu data over zijn aanpassing aan het dagelijks leven verzamelt: de experience sampling-methode. Je kijkt dan op een fijnmazig niveau naar het effect van een behandeling.’ Dat verbetert de klinische toepassing van ROM. Op het geaggregeerde niveau van instellingen moet en kan het ook anders, meent Van Os. ‘De kwaliteit van de ggz is afhankelijk van een veelheid van factoren, zoals de kwaliteit van de opleidingen, toegankelijkheid van de zorg, aansluiting bij het sociale, somatische en forensische domein, zorg op maat voor mensen met comorbiditeit, enzovoort. ROM-data van individuele patiënten zijn in feite de resultante van al deze factoren. Je kunt die factoren daarom veel beter direct meten; dan pas heb je werkelijk inzicht in de kwaliteit.’

Meer info

www.stoprom.com

https://www.sbggz.nl/

http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/issues/451/articles/9345

http://www.rekenkamer.nl/Publicaties/Onderzoeksrapporten/Introducties/2017/01/Bekostiging_van_de_curatieve_geestelijke_gezondheid

lees ook

download dit artikel (pdf)

print dit artikel
Achter het nieuws bureaucratie Algemene Rekenkamer ROM
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Cobie Groenendijk, psychiater, Amsterdam 08-02-2017 18:34

    "Vandaag, woensdag 8 februari, zijn er Kamervragen gesteld aan de Minister van VWS over deze met financiele sancties en een dreigend bezoek van de IGZ door zorgverzekeraars afgedwongen verplichting behandelgegevens van onze psychiatrisch patienten af te moeten staan aan de stichting SBG, een door de zorgverzekeraars gefinancierde databank van patientengegevens. https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/kamervragen/detail?id=2017Z02006&did=2017D04202
    To be continued, dat de opstand uit mag breken over deze flagrante schending van het informed-consent principe en het recht van patient op privacy. "

  • dolf algra, arts, MC blogger, rotterdam 08-02-2017 17:51

    "O ja en dan dit nog..... als we toch even stil staan bij het reilen en zeilen in de GGZ

    Interessant inkijkje en tegelijkertijd videootje van Lubach op Zondag - 4 sept 2016 over de kosten van de behandeling bij depressie.

    Even googlen: Lubach op zondag - winst in de zorg - het start bij minuut 4.46 .
    Veel kijk plezier en verwonder U.

    "

  • dolf algra, arts, MC blogger, rotterdam 08-02-2017 11:10

    "Intrigerend artikel van Henk Maassen. Is het echt zo'n ROMmeltje in de GGZ ?

    Ik heb het artikel met verbazing - of was het lichte verbijstering ? - gelezen. Maar het is glas helder in zijn troebelheid. Als relatieve buitenstaander voelde ik me verplicht hier eens wat dieper in te duiken want zowel de betaalbaarheid als kwaliteit van zorg gaat ons allen als zorgverlener aan het hart. Deze casus gaat over de GGZ, maar speelt met gemak zich straks in mijn eigen werkveld af. Vandaar.
    Na uitgebreide tekst analyse blijk ik in training koffiedik kijken te zijn beland. Doelen en waardering worden dwars door elkaar gebruikt. Ik begrijp dat oorspronkelijke doel - het volgen van de behandeling - is uitgebreid met paar andere doelen. Doel 2: benchmarken op twee niveau's - zowel individueel (2a) als op instellingen niveau (2b). Uitkomst bekostiging (doel 3) lijkt eindstation te zijn.
    Het basis probleem wordt mij volgens mij mooi verwoord door directeur Erenstein (SBG): 'beter data met wat ruis dan helemaal geen data'. Zijn tegenstanders denken/vinden precies het tegenovergestelde: wat troebel is is niet helder (te maken). Beter geen cijfers, dan slechte cijfers. Onoverbrugbaar knelpunt lijk het.

    Wat verder opvalt is dat velen volledig eigen interpretatie van de waarde van deze cijfers hebben: voor de één is Rom is onderdeel van behandeling (SBG). voor de ander: het is een leermiddel voor intervisie en supervisie (3PNL). Derde partij: het zijn ervaringen van patiënten - geen wetenschappelijk onderzoek (GGZN).

    Hier kan ik geen chocolade van maken. dat zijn veel te veel zaken/doelen/interpretaties door elkaar heen. Hetzelfde geldt voor bruikbaarheid van de cijfers. Wel te gebruiken voor benchmarking op populatieniveau (VWS, ZN). Velen in het veld vinden/denken juist van niet.

    Kortom: dit lijkt inderdaad een Rommeltje. Hoog tijd voor diepe herbezinning lijkt mij. Met als baseline de vraag: wil de GGZ
    1.meer of
    2. minder of
    3. helemaal geen ruis ? op de lijn
    Sterkte !"

  • Koen van der Avoort, Klinisch psycholoog, Breda 08-02-2017 10:15

    "En dan is er nog het argument dat een vragenlijst in de psychiatrie meet wat de betreffende patient kwijt wil of kan, en dat is niet per sé een juiste afspiegeling van het klachtenpatroon in aard en ernst. In tegenstelling tot laten we zeggen een thermometer heeft de bedoeling van de patient ('respondent') invloed op de resultaten van een vragenlijst. Bekende begrippen hierbij zijn de 'cry for help' waarbij iemand de klachten aanzet, of een opvallend gedrukt profiel bij externaliserende problematiek of gebrekkig ziekte-inzicht. Dan is een lage score juist indicatief voor pathologie en een stijgende score als gunstig te beschouwen.
    De gebruikte vragenlijsten zeggen dus in eerste plaats iets over de individuele patient, dienen per dossier beoordeeld en geinterpreteerd te worden, en alleen daarom al is het onverstandig er groepsscores van te maken, laat staan daar verregaande conclusies aan te verbinden. ROM scores sluiten dus inderdaad tot op zekere hoogte aan bij de behandelpraktijk, maar enkel op niveau van de individuele patient. "

  • amjc Quiel Koopman, Arts ouderenzorg , Amsterdam 07-02-2017 20:46

    "ROM als kwaliteit meter negeert een heel aantal belangrijke factoren die van invloed zijn op herstelkansen/mogelijkheden zoals sociale status, arme mensen hebben meer problemen, comorbiditeit,stress en IQ. Landelijk gezien zijn er verschillen in aanbod en behandelmogelijkheden die losstaan van kwaliteit. De werkdruk van behandelaars verschilt ook, los van de kwaliteit. Bovendien gaat het uit van gemiddeldes die niet op individueel niveau toe te passen zijn....hallucinaties kunnen post CVA optreden zonder psychose en blijvend zijn zonder dat dit tot lijden leidt. Alcohol abusus is ook verschillemd per regio!"