RIVM-rapport overschat risico’s van handalcohol

Zorgmedewerkers zouden maximaal 32 keer per dag hand­desinfectiemiddelen mogen gebruiken waarin ethanol is ver­­werkt. Het bericht leidde tot onrust bij gezondheids­personeel, ook in zorginstellingen, maar is dit eigenlijk terecht?

Carcinogeen

In zorginstellingen wordt handalcohol al decennialang gebruikt om zorggerelateerde infecties bij patiënten én personeel te voor­komen. Door de coronapandemie is er meer aandacht gekomen voor handhygiëne en het gebruik van handalcohol. Dit was aanleiding voor het RIVM om, in opdracht van de ministeries van VWS en SZW, de gezondheidsrisico’s van het gebruik van ethanol bevattende handdesinfectantia (hand­alcohol) te onderzoeken.¹ De notie dat dit gebruik kan leiden tot schadelijke gezondheidseffecten bestaat al enige tijd. Zo adviseerde de Gezondheids­raad in 2006 om ethanol als carcinogeen te beschouwen op basis van haar wetenschappelijke beoordeling dat (beroepsmatige) blootstelling zou kunnen leiden tot een verhoogde kans op borstkanker.²

Het RIVM gebruikt in zijn rapport een rekenmodel om de gezondheidsrisico’s van hand­alcohol in kaart te brengen. Hieruit blijkt dat blootstelling aan dergelijke handdesinfectantia geen extra risico op bijvoorbeeld darmkanker of verminderde vruchtbaarheid veroorzaakt. Wel concludeert het RIVM dat het gebruik van handalcohol tot een licht verhoogd risico op borstkanker kan leiden.

Het rapport heeft tot Kamervragen geleid.³ Ook leidde het tot zorgen bij zorgmedewerkers, en die zorgen leven nog steeds, merken vooral artsen-­microbiologen, deskundigen infectiepreventie en arbodiensten. Maar zijn deze zorgen terecht?

Het risico op borstkanker neemt slechts met 0,001 procent toe

Toegenomen risico gering

In Nederland hebben vrouwen een kans van ongeveer 143 duizend op één miljoen (dus ongeveer 14,3%) om gedurende hun leven borstkanker te ontwikkelen.¹ Dit betreft vrouwen in de algemene Nederlandse bevolking die geen handalcohol gebruiken. Het rekenmodel van het RIVM voorspelt een nadelig effect van ethanol op de kans om gedurende het leven borstkanker te ontwikkelen: het gaat om een extra kans van zes op één miljoen als gedurende één jaar lang elke dag tien keer handalcohol wordt gebruikt en vijftien op één miljoen als dat 25 keer is (zie tabel). Een geringe, maar op papier relevant lijkende toename van het aantal borstkanker­gevallen.

Ten opzichte van het standaardrisico op borst­kanker is de toename echter bijzonder gering: het neemt slechts met 0,001 procent toe (naar 14,301%) door een jaar lang elke dag tien keer handalcohol te gebruiken (zie tabel). Het risico neemt verder toe met 0,002 procent (naar 14,302%) door een jaar lang elke dag 25 keer hand­alcohol te gebruiken, en met 0,061 procent (naar 14,361%) door veertig jaar lang elke dag 25 keer hand­alcohol te gebruiken. Ter vergelijking: lang­durige orale blootstelling aan 10 gram ethanol per dag – zoals aanwezig in bijvoorbeeld een glas wijn – verhoogt de kans op borstkanker met 7 tot 10 procent.² Overigens worden ook geheelonthouders bloot­gesteld aan ethanol via fruitsappen, zoals appelsap, en via onze darmbacteriën.⁴

Infectiepreventie

Zorginstellingen zijn verplicht goede zorg te verlenen aan patiënten; het voorkómen van verspreiding van pathogenen en de preventie van zorggerelateerde infecties zijn daarvan een onderdeel. Daarvoor is handhygiëne een van de belangrijkste basismaatregelen. De Wereldgezondheids­organi­satie (WHO) draagt dit uit in de ‘Save Lives: Clean Your Hands’-campagne. Overigens geldt dit niet alleen voor patiënten, handhygiëne voorkomt ook infecties bij zorgmedewerkers. De werkgever is ingevolge de arbeidsomstandighedenregelgeving verplicht hiertoe maatregelen te nemen, naast de verplichting om blootstelling van medewerkers aan toxische stoffen zoveel mogelijk te beperken.

Uiteraard zijn er alternatieven voor ethanol, zoals handdesinfectantia op basis van propanol, wat in de praktijk ook gebruikt wordt. Tegen virussen zonder envelop – dus zonder uitwendige structuur van lipiden, zoals het norovirus, humaan papillomavirus of poliovirus – werken de ethanolhoudende middelen echter veel beter dan de propanolhoudende middelen.⁴ Daarbij komt dat fabrikanten van bepaalde propanolhoudende hand­desinfectantia aangeven dat het middel niet gebruikt mag worden nabij te vroeg en pasgeboren baby’s. Bovendien zijn de effecten van langdurige blootstelling aan propanol niet in kaart gebracht, zoals voor ethanol. Aangezien propanol niet voor consumptie wordt gebruikt, is het de vraag of dat zal gebeuren. Handen wassen met water en zeep is in de zorg, gezien de lagere effectiviteit en het dikwijls ontbreken van de mogelijkheid om dit rondom de patiënt toe te passen, geen geschikt alternatief.

Het RIVM-rapport is, in opdracht van de ministeries van VWS en SZW, uitsluitend geschreven vanuit een toxicologisch perspectief. Het rapport stelt dat een bredere beoordeling nodig is voor een definitief oordeel aangaande gebruik van ethanol in de zorg. Maar die nuancering is weg­­gevallen in de berichtgevingen in de media. Wij maken ons zorgen over deze eenzijdige berichtgeving en benadering. Sommige zorginstellingen zijn namelijk al aan de slag gegaan met het veranderen van hun beleid, zonder deze bredere beoordeling af te wachten.

De nuancering is weggevallen in de media

Worstcasebenadering

In het rekenmodel wordt de interne blootstelling aan ethanol bij verschillende frequenties van gebruik geschat met behulp van aannames over onder meer de blootstelling via de huid en via inhalatie. Voor de blootstelling via de huid worden aannames gemaakt over handoppervlak en het percentage absorptie van ethanol via de huid (­oftewel dermale absorptie). Blootstellingen via inhalatie worden berekend met aannames over onder meer de blootstellingsduur en het ventilatievoud van een ruimte (het ventilatievoud geeft aan hoeveel keer per uur een ruimte van verse lucht wordt voorzien). Daarnaast worden algemene aannames gebruikt over de hoeveelheid ethanol die per keer op de handen wordt aangebracht, het percentage ethanol in handalcohol, en het lichaamsgewicht van een volwassene. Bij het kiezen van waardes is men uitgegaan van worstcasescenario’s. Dit staat goed uitgelegd in het rapport, maar is in de (publieks)samenvatting weggelaten. Sommige gekozen waardes zijn discutabel en niet altijd in overeenstemming met de praktijk. We noemen er twee: in het RIVM-rapport gaat men uit van een handdesinfectans met 83,7 procent ethanol, maar tegelijkertijd wordt een percentage dermale absorptie gebruikt dat meer past bij een handdesinfectans met 90 procent ethanol.⁵ En voor de blootstellingsduur gaat men ervan uit dat de handalcohol gedurende één minuut wordt aangebracht. Volgens de WHO-richtlijn moeten de handen voor adequate handhygiëne gedurende twintig tot dertig seconden met een handdesinfectiemiddel worden ingewreven.⁶ Vanuit de praktijk is bekend dat de handen meestal binnen dertig seconden al droog zijn.

De keuze om verschillende worstcaseaannames te combineren heeft een aanzienlijk effect, en zorgt ervoor dat de maximaal toelaatbare hoeveelheid ethanol al wordt bereikt als je je handen 32 keer per dag desinfecteert.

Niet in perspectief

We begonnen met de vraag of de zorgen van gezondheidspersoneel over het gebruik van ethanol om de handen te desinfecteren terecht zijn. We vinden dat het toegenomen risico op borstkanker niet op de juiste manier in perspectief is geplaatst, en dat risico’s zijn overschat door de gekozen aannames. Het RIVM-rapport biedt onvoldoende basis voor beleidswijzigingen in onze zorginstellingen, die de patiëntveiligheid of personeelsveiligheid kunnen beïnvloeden. Eerst moeten de ministeries van VWS en SZW de stap zetten om tot een meer evenwichtig standpunt te komen, waarbij de eventuele toename van risico op borstkanker wordt afgezet tegen het risico op verspreiding van pathogene micro-organismen en infecties bij patiënten en personeel. 

auteurs

Anneloes van Veen MSc, promovenda medische microbiologie en infectieziekten, Erasmus MC, Rotterdam

Mieke Waltmans-den Breejen, deskundige infectiepreventie, Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. Andreas Voss, arts-microbioloog, UMC Groningen

dr. Juliëtte Severin, arts-microbioloog, Erasmus MC, Rotterdam

contact

j.severin@erasmusmc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Hendriks HS, Woutersen M, ter Burg W, Bos PMJ, Schuur AG. Beoordeling van gezondheidsrisico’s bij gebruik van ethanol bevattende handgel. Health risk assessment of ethanol-containing hand sanitizer: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM; 2021.

2. Gezondheidsraad. Ethanol (ethyl alcohol). 2006.

3. Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Antwoorden op Kamervragen over bericht ‘Licht verhoogde kans op borstkanker voor GGD’ers’. 2022.

4. Kramer A, Arvand M, Christiansen B, Dancer S, Eggers M, Exner M, et al. Ethanol is indispensable for virucidal hand antisepsis: memorandum from the alcohol-based hand rub (ABHR) Task Force, WHO Collaborating Centre on Patient Safety, and the Commission for Hospital Hygiene and Infection Prevention (KRINKO), Robert Koch Institute, Berlin, Germany. Antimicrob Resist Infect Control. 2022; 11(1): 93.

5. Kramer A, Below H, Bieber N, Kampf G, Toma CD, Huebner NO, et al. Quantity of ethanol absorption after excessive hand disinfection using three commercially available hand rubs is minimal and below toxic levels for humans. BMC Infect Dis. 2007; 7: 117.

6. World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. 2009.