Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht

Risico’s sectio bij stuitligging onderschat

8 reacties

«« genomineerd voor de Zilveren Zeepkist 2011




Grondige discussie nodig over number needed to treat

De uitkomst van een trial uit 2000 veroorzaakte een enorme stijging van het aantal sectio’s wegens stuitligging. Hoewel de risico’s voor de vrouw en haar eventuele volgende kinderen groot zijn, lijkt de sectiohype nog lang niet voorbij.

De publicatie van de Term Breech Trial (TBT) over aterme stuitgeboorten was geruchtmakend.1-3 Voor een kind in stuitligging zou een keizersnede beter zijn dan een stuitgeboorte. De gevolgen waren groot: binnen een maand verdrievoudigde het percentage electieve sectio’s wegens aterme stuitligging.4 (zie grafiek.)

Sectiolawine
De keus van de vrouwen had meerdere oorzaken. De gynaecologische beroepscultuur had meer oog voor evidence dan voor experience.2 3 5 6 Verder was sprake van eenzijdige publiciteit, een maatschappelijk klimaat van toenemende risicoaversie, en onzekerheid bij de vrouw en haar arts.

Onder protest van een substantieel deel van de beroepsgroep veranderde de NVOG de richtlijn in die zin dat een ‘sectio verantwoord werd geacht’. Ondanks wereldwijd vernietigende kritieken, vervolgstudies die de TBT-conclusies weerlegden en de gebleken sectiorisico’s, bleef de sectiolawine bestaan. In de huidige richtlijnen geeft de motivering van de vrouw en de arts de doorslag.2 3 5 7-9

De controversen bestaan nog steeds, omdat nog geen fundamentele discussie heeft plaatsgevonden over het number needed to treat.10

Nadelen
Wat is het langetermijneffect van die sinds 2000 extra verrichte electieve keizersneden alléén wegens een ongecompliceerde stuitligging? De voorlichtingsbrochure over de keizersnede vermeldt slechts een ‘Gering hogere kans op complicaties tijdens een volgende bevalling’.11 Het kader ‘Langetermijneffecten’ laat de gevolgen zien.

We hebben de gegevens van de Perinatale Registratie Nederland (PRN) en de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR2) geëxtrapoleerd. In deze registraties is geëffectueerd obstetrisch beleid vastgelegd. De extrapolatie van de gegevens van de PRN en de LVR2 gaat uit van 22.500 éxtra electieve sectio’s alléén wegens een ongecompliceerde stuitligging sinds 2000 in vergelijking met het aantal voor 2000.12

Tegenover de daling van de perinatale mortaliteit door de electieve sectio staat een stijging van de maternale sterfte en morbiditeit door de ingreep, zowel direct als bij toekomstige zwangerschappen. Daarnaast zal door het sectiolitteken bij toekomstige zwangerschappen een aantal kinderen overlijden of door asfyxie levenslang gehandicapt zijn. De vraag is dan ook of het voordeel van de winst in perinatale mortaliteit opweegt tegen de nadelen.

Eén kind redden
Door 22.500 extra electieve sectio’s in tien jaar tijd zijn circa 77 kinderen minder perinataal overleden. Daartegenover staan zeven moedersterftes en ook zullen circa negentien kinderen overlijden. Zeven kinderen zullen blijvend hersenletsel oplopen. Ongeveer 350 vrouwen zullen bij hun volgende zwangerschap geconfronteerd worden met ernstige complicaties door het uteruslitteken. De winst is dus geen 77, maar 58 kinderen. Het resultaat is dat sinds 2000 circa 388 (22.500/58) extra electieve sectio’s zijn verricht om op termijn één kind te redden (zie tabel).

Handvaardigheid
Anno 2011 bestaan grote verschillen in de counseling: indien de vrouwen en de gynaecologen daartoe gemotiveerd zijn, bevalt 66 procent van de betrokken vrouwen vaginaal. Daarentegen zijn er inmiddels zelfs universiteits- en TOP-opleidingsklinieken die de keuze van de vrouw voor een geplande vaginale baring niet meer honoreren. Het stuitgeboortekiesrecht van de vrouw is dus praktisch weer van de baan! Binnen één maatschap of vakgroep zijn er gynaecologen met 85 procent vaginale stuitbevallingen en gynaecologen met 85 procent sectio’s.

Een gynaecoloog doet jaarlijks
nog anderhalve vaginale stuitgeboorte

De renaissance van de voordien zo omstreden uitwendige versie met succespercentages van wel 40 procent en de sectio-explosie hebben tot een drastische afname van de vaginale stuitgeboorte geleid: jaarlijks nog slechts anderhalf per gynaecoloog (in 1990 nog zeven). Daardoor wordt het steeds moeilijker de vereiste handvaardigheid te bereiken en te onderhouden. Het is daarom noodzakelijk dat deze vaardigheden systematisch worden onderhouden op het fantoom. Daartoe zijn fantoomoefeningen geschikt, mits goed geïnstrueerd.27

De kwaliteit van de gynaecologenopleiding voor de stuitgeboorte in Nederland is in 2005 als onvoldoende beoordeeld.28 Anno 2010 acht slechts 40 procent van de aiossen in het laatste jaar van hun opleiding zich bekwaam genoeg om een vaginale stuitgeboorte te begeleiden.29

Toch zal de handvaardigheid voor een stuitbevalling altijd nodig blijven: bij een onverwachte stuitgeboorte, op verzoek van de vrouw, bij een tweeling en bij prematuren. Ook bij de sectio: er ontstonden acht femurfracturen bij electieve sectio’s alleen wegens een aterme stuitligging en geen enkele bij de vaginale stuitgeboorte.30

Het wordt hoog tijd dat bij de voorlichting aan de vrouw, juist ook in onze veelal door hypes gedreven publiciteitsmedia, meer aandacht wordt geschonken aan de keizersnedenrisico’s voor de moeder en haar volgende kinderen en zo het misplaatste optimisme daarover wordt getemperd. Een fundamentele discussie over het number needed to treat voor majeure interventies als een keizersnede is wenselijk.

dr. Arno Verhoeven, vrouwenarts niet praktiserend
dr. Tjeerd Huisman, gynaecoloog, HagaZiekenhuis, Den Haag
dr. Hans van Huisseling, gynaecoloog, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda
dr. Jan Sporken, gynaecoloog-perinatoloog, Canisius Ziekenhuis, Nijmegen

Correspondentieadres: atmverhoeven@planet.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.



Langetermijneffecten

Perinatale mortaliteit. Het verschil in perinatale mortaliteit (intrapartale sterfte of sterfte binnen een week post partum) tussen een geplande vaginale baring en een electieve sectio alléén wegens een stuitligging, bedroeg zowel voor als na de TBT-publicatie tot en met 2002 in ons land 0,22 procent: bij een geplande vaginale baring 0,39 procent en bij een geplande sectio 0,17 procent.4 In de periode 2000 t/m 2007 bedroeg het verschil in sterfte 0,34 procent (1 op 294) ten gunste van de geplande keizersnede alleen wegens een stuitligging.13 Dit betekent dat door de toegenomen frequentie van electieve sectio’s in de afgelopen tien jaar circa 77 (22.500/294) kinderen in leven zijn gebleven die voordien rond de geboorte overleden zouden zijn.

Maternale sterfte. In de jaren 2000-2010 zijn in Nederland vijf vrouwen overleden na en in samenhang met een electieve keizersnede op de indicatie ‘stuitligging’. Bij twee vrouwen was een longembolie de doodsoorzaak, samenhangend met obesitas en onvoldoende gewichtsgerelateerde tromboseprofylaxe; bij twee een infectie, van wie bij de ene antibioticaprofylaxe achterwege bleef en bij de andere een verbloeding optrad.14 15

Een spoed-uterusextirpatie wegens uterusruptuur, placenta accreta of placenta praevia zal nodig zijn bij 68 vrouwen (3 op 1000 vrouwen met een sectiolitteken). Hierbij is de moedersterfte hoog: 4 procent.16 Twee vrouwen zullen dus alsnog overlijden aan de late gevolgen van het sectiolitteken. Bij vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis is de sterfte bij een volgende electieve sectio (5,6 per 100.000) 3,6 maal zo hoog als bij vrouwen met een proefbaring na een voorafgaande sectio (1,6 per 100.000).17

Perinatale morbiditeit. Het neonatale morbiditeitverschil tussen een geplande vaginale baring en een geplande sectio wegens stuitligging is 0,76 procent: 171 gevallen zijn voorkomen.18 Die zogenaamde ‘ernstige neonatale morbiditeit’ is echter meestal niet blijvend.7

Maternale morbiditeit. Ernstige acute maternale morbiditeit komt 1,7 maal zo vaak voor bij een electieve sectio als bij een geplande vaginale baring. Vrouwen met een sectiolitteken hebben een driemaal zo hoog risico op morbiditeit in een volgende zwangerschap.19

Bij een volgende baring na een sectio krijgt circa 2,5 procent van de vrouwen een ernstige en potentieel levensbedreigende complicatie door bloedingen, placenta praevia, placenta increta, solutio placentae, uterusrupturen of spoedeisende peripartale uterusextirpaties.16 Dat betreft 350 vrouwen.

Van de 22.500 vrouwen met een electieve sectio alleen wegens een stuitligging was 64 procent nullipara.

Volgens CBS-cijfers (www.cbs.nl/infoservice) zullen bij die 22.500 vrouwen nog ruim 20.000 zwangerschappen volgen; van hen ondergaan 14.000 vrouwen een trial of labour:

2,5 procent van 14.000 is 350 vrouwen. Dit afgezien van de 3300 vrouwen met evidente maternale kortetermijncomplicaties van de sectio.

Uterusruptuur. Van de 20.000 vervolgzwangerschappen wordt bij 70 procent een vaginale baring nagestreefd: 14.000 vrouwen.20 De prevalentie van een uterusruptuur bij hen is in Nederland 1,5 procent: 210 uterusrupturen (1,5% van 14.000 zwangerschappen).21 Van alle uterusrupturen treedt 4,1 procent voor de baring op. In de LEMMoN-studie, die alle ernstige maternale morbiditeit registreerde, zijn in twee jaar tijd 54 uterusrupturen gevonden bij vrouwen die een sectio alleen wegens een stuitligging in de anamnese hadden.9 (zie tabel.)

Perinatale sterfte door uterusruptuur treedt op bij 1,2 van 1.000 vaginale baringen na een sectio.21 Dit betekent dat later circa 17 kinderen zullen overlijden. Bovendien zullen nog zeven kinderen door asfyxie een blijvende hersenbeschadiging oplopen door een uterusruptuur bij een geplande vaginale baring na een sectio (0,46/1000 na een proefbaring).23

Placenta praevia. Na een of meer sectio’s bestaat een 2,6 maal zo hoog risico op placenta praevia bij een volgende zwangerschap. De kans neemt namelijk toe van 1 op 200 naar 1 op 77. Na twee sectio’s is het risico 1 op 27.24 Bij een placenta praevia is het risico op perinatale sterfte 2,6 maal zo hoog als bij een zwangerschap zonder placenta praevia.25 Van de 20.000 vervolgzwangerschappen na een sectio zullen 260 vrouwen in die zwangerschap een placenta praevia hebben en zullen twee kinderen overlijden door deze complicatie van het sectiolitteken. (De sterfte in hoofdligging is immers 0,24-0,31%. Bij een 2,6-voudige sterfte wordt de sterfte 0,62-0,80%; gemiddeld 0,7%: 0,7% van 260 is twee kinderen.)




Samenvatting

  • Tien jaar na de Term Breech Trial is een balans opgemaakt.
  • De 22.500 extra keizersneden bij stuitligging voorkwamen per saldo 58 perinatale sterftes.
  • Daartegenover stonden zeven maternale sterftes, negentien kindersterftes en 350 levensbedreigende complicaties bij volgende zwangerschappen.
  • Om op termijn één kind te redden zijn 388 keizersneden nodig.
  • Dit number needed to treat vraagt om een fundamenele discussie.


Em. prof. dr. H.W. Bruinse, em. prof. dr. G.G.M. Essed, em. prof. dr. H.P. van Geijn, dr. C.A.G. Holleboom, em. prof. dr. J.M.W.M. Merkus, prof. dr. B.W.J. Mol, prof. dr. J.J.M. van Roosmalen en prof. dr. J.A.M. van der Post gaven commentaar op de delen Balans en Langetermijneffecten (kader).

C. Hukkelhoven van de Stichting Perinatale Registratie Nederland verstrekte de LVR/LNR-gegevens 2000 t/m 2007.

««Zilveren Zeepkist 2011


MC-dossier perinatale sterfte


Voetnoten

1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Term Breech Trial Collaborative Group, Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. The Lancet 2000; 356: 1375-83.

2. Verhoeven ATM, de Leeuw JP, Bruinse HW. Aterme stuitligging: onterechte keus voor de electieve keizersnede als standaardbehandeling vanwege te hoge risico’s voor de moeder en haar volgende kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 2207-10.

3. De Leeuw JP. De aterme stuitligging: keus voor keizersnede. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1533-6.

4. Rietberg CCT, Elferink-Stinkens PM, Visser HA. The effect of the Term Breech Trail on medical intervention behaviour and neonatal outcome in The Netherlands: an analysis of 35.453 term breech infants. Br J.Obst Gynaecol 2005; 112: 205-9.

5. Keirse MJNC. Evidence-based childbirth only for breech babies? Birth 2002; 29: 55-9.

6. Essed GGM. Aspecten van een beroepscultuur. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2010.

7. Scherjon SA, van Roosmalen J. Aterme stuitligging: standaard geadviseerde keizersnede uiteindelijk niet veiliger voor het kind. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 2204-5.

8. Goffinet F, Carayol, Foidart LM, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation still an option? Results of an observational prospective study in France and Belgium. Am J Obst Gyn 2006; 194: 1002-10.

9. Zwart J, Richters JM, Öry F, de Vries JIP, Bloemenkamp KWM, van Roosmalen J. Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide populationwide study of 371.000 pregnancies. Br J Obstet. Gynaecol 2008; 115: 842-50. Idem: Zwart J. Safe Motherhood. Severe maternal morbidity in The Netherlands. The LEMMoN study. Leiden; 2009.

10. Visser GHA, Rietberg CCT, Oepkes D, Vandenbussche FPHA. Stuitligging: kind versus moeder. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 2211-4.

11. Legemate D, Legemaate J. Het preoperatief informed consent. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A2492.

12. Van 2001 t/m 2008 waren er jaarlijks gemiddeld 3950 geplande sectio’s alleen wegens stuitligging; waarvan 78% electief alleen wegens een ongecompliceerde stuitligging: dus gemiddeld 3080 per jaar. (De Neef T, Franx A, met commentaar van C.C.T. Rietberg. Wat ons opvalt in de LVR2: Perinatale sterfte (3). Stuitligging aterme. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2010: 123: 143-4.) Van 1995 t/m 1999 waren er jaarlijks gemiddeld 830 electieve sectio’s op die indicatie. (Rietberg CCT, Elferink-Stinkens PM, Brand R, et al. Term breech presentation in the Netherlands from 1995-1999: mortality and morbidity in relation to the mode of delivery of 33,824 neonates. Br J.Obst Gynaecol 2003; 110: 604-9.) Jaarlijks waren er sedert november 2000 dus gemiddeld 2250 (3080 – 830) extra sectio’s wegens ongecompliceerde stuitligging).

13. De PRN-cijfers van de LVR2/LNR; 2000 t/m 2007.

14. Schutte LM, Steegers EAP, Santema JG, Schuitemaker NEW, van Roosmalen J. Maternal deaths after elective caesarean section for breech presentation in the Netherlands. Acta Obst Gyn Scand 2007; 86: 240-3.

15. Van Roosmalen J. Schriftelijke mededeling. 3 november 2005.

16. Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse HW. Emergency peripartum hysterectomy: a prospective study in the Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 124: 187-92.

17. Wen SW, Rusen ID, Walker M, et al. Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective caesarean section among women with previous caesarean delivery. Maternal Health Study Group, Canadian Perinatal Suveillance System. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 263-9.

18. Rietberg C. Term breech delivery in The Netherlands [dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2006. p. 41.

19. Van Dillen J, Zwart J, Schutte J, Bloemenkamp KWM, van Roosmalen J. Severe acute maternal morbidity and the mode of delivery in the Netherlands. Acta Obst Gynecol 2010; 89: 1460-5.

20. Bais JMJ, van der Borden DMR, Pel M, Bonsel GJ, Eskes M, van der Slikke HJW, et al.

Vaginal birth after caesarean section in a population with low overall caesarean section rate. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 158-62.

21. Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse HW. Obstetric management and outcome of pregnancy in women with a history of caesarean section in the Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 132(2): 171-6. Idem: Kwee A. Caesarean Section in The Netherlands. Utrecht, Universiteit Utrecht; 2005.

22. Zwart J. Schriftelijke mededeling. Leiden; 2 oktober 2007. BJOG 2007, 114: 373-4. The end of vaginal breech delivery?, ref 4, BJOG 2009; 116: 1069-80.

23. Landon MB, Hauth JC, Leven KJ, Spong CY, Leindecker S, Varner MW, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with trial of labor after prior caesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351: 2581-9.

24. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The association of placenta previa with history of caesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1071-8.

25. Sheiner E, Shokam-Vardi I, Hallak M, Hershkowitz R, Katz M, Mazor M. Placenta previa: obstetric risk factors and pregnancy outcome. J Matern Fetal Med 2001; 10: 414-9.

26. Augensen K. Schriftelijke mededeling. Universiteit Bergen, Noorwegen.

27. Ennen CS, Satin AJ. Training and assessment in obstetrics: the role of simulation. Best practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; doi: 101016/j.bpobgyn.2010.03003

28. De Leeuw JP, Verhoeven ATM. Tijd voor bezinning. Vaginale stuitbevalling veilig genoeg en voordeliger dan sectio. Med Contact 2006; 43: 1700-3.

29. Quick scan enquête Vereniging van Assistenten Gynaecologie-Obstetrie (VAGO); 11 november 2010.

30. PRN (LVR2/LNR); 2000-2007.


Beeld: ANP Photo
<strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>

<!--

Toename aantal sectio’s

Binnen een maand na de publicatie van de Term Breech Trial verdrievoudigde het percentage electieve sectio’s wegens aterme stuitligging van 16 tot 48. Het sectiopercentage bij stuitligging steeg daarmee van 50 naar 80.

Bron: Landelijke Verloskunde Registratie

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1989

sectio totaal

sectio stuit

lineair (sectio stuit)

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009




Uterusruptuur <sup>22</sup>

ICU-opname

109 (4,3% van alle ICU-opnamen)

uterusruptuur

54 (29% van alle uterusrupturen)

bloeding >3000 ml

33

packed cells >4

30

relaparotomie

3

Van de 109 vrouwen met in de anamnese een keizersnede wegens stuitligging deed zich bij de helft een uterusruptuur voor.

Sectio’s wegens stuitligging

positief

negatief

58 extra levende kinderen op termijn

7 moedersterftes gerelateerd aan de sectio

bij 171 neonaten voornamelijk kortetermijnmorbiditeit voorkomen (fracturen, paresen, bloedingen)

350 vrouwen met ernstige complicaties bij volgende zwangerschappen door het uteruslitteken

3300 vrouwen met evidente kortetermijncomplicaties van de sectio

7 kinderen met blijvend hersenletsel als complicatie van het uteruslitteken

100 extra baby’s met een wet lung

De balans na de Term Breech Trial: in tien jaar tijd zijn 22.500 extra sectio’s wegens een stuitligging verricht.

-->

print dit artikel
perinatale sterfte zwangerschap bevalling perinatale aandoeningen
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • S. Hekkema –v.d. Streek, eerstelijns verloskundige, Alphen aan den Rijn 07-10-2011 00:00

    "Een spontane reactie na het lezen van het stuk van dr. Verhoeven in MC van 1 juli 2011:

    Eerstelijns verloskundigen zijn vaak de eerste die een liggingsafwijking ter sprake brengen. Soms heb ik de indruk dat mensen echt gemotiveerd zijn voor een vaginale partus, maar na googelen en een counselingsgesprek bij de gynaecoloog, kiezen ze toch voor de –in hun ogen veilige- sectio…

    Het doet me pijn in het hart. Al gedurende mijn opleiding had ik veel interesse in de stuitgeboorte en ik heb gelukkig meerdere prachtige, perfect begeleidde stuitbevallingen gezien. (“niet aankomen, pas als je denkt dat ‘ie in de prullenbak valt is het tijd om je handen te gebruiken”). In 2000 ben ik afgestudeerd, middenin de gekte van de Hannah-studie en het ‘begin van het einde’ van de stuitbevalling.

    In 2005 ben ik bevallen van mijn eerste kind, vaginaal in een onvolkomen stuit! Maar zelfs ik heb wel eens getwijfeld onder invloed van reacties uit mijn omgeving (óók van verpleegkundigen en collega-verloskundigen…) Mijn verhaal gebruik ik regelmatig, om mijn counselingsverhaal bijstand te geven dat het “echt kan, ook bij een eerste”.

    Ik vind het jammer dat mensen op basis van de summiere informatie die ze krijgen (die ‘counseling’ genoemd word), zelf mogen beslissen voor een sectio. Ik durf een electieve sectio bij een ongecompliceerde stuitligging zelfs een kunstfout te noemen, in strijd met de eed die alle gynaecologen ooit afgelegd hebben dat zij zullen “weldoen en niet schaden”.

    Hopelijk komt de beroepsgroep door publicaties als deze tot inzicht dat het allemaal niet zo zaligmakend is met die sectio’s. Wellicht is het zinvol om te onderzoeken hoe de persoonlijke mening betreffende de stuitligging de counseling en hierdoor de keuze van de zwangere beïnvloedt, want verschillen van 85% sectio tegenover 85% vaginaal binnen één maatschap, dat moet toch niet kunnen!
    "

  • A.Th.M. Verhoeven c.s., vrouwenarts n.p., Arnhem 04-08-2011 00:00

    "Wij beantwoorden de vragen van collega Heijkamp op ons artikel (MC 26/2011: 1632).
    De ziektekostenverzekeraars betaalden 1,24 miljoen euro per extra gered kind. Voor de immateriële schade valt de balans niet op te maken omdat individueel leed moeilijk te kwantificeren is. Het verlies van een pasgeborene is erg, maar het verlies van je vrouw en je moeder betekent ‘levenslang’ voor inmiddels vijf weduwnaars en zeventien half-wezen.
    Wij vragen niet om meer risicobereidheid van aanstaande moeders omwille van opleidingsaspecten van gynaecologen, integendeel. Al sinds 2000 bepaalt de vrouw de wijze van bevallen bij een stuitligging. Anno 2011 is haar stuitgeboortekiesrecht echter al weer onmogelijk geworden.
    "De ervaring met het begeleiden van een vaginale stuitbevalling is intussen sterk afgenomen en met de huidige competentie is op veel plaatsen een vaginale stuitbevalling niet veilig voor het kind. Moeders zullen er thans veelal noodgedwongen voor moeten kiezen om de prijs van een sectio [...] maar te betalen. Tenzij…. de wal het schip keert en de maatschappij van obstetrische zorgverleners zal eisen dat ze voldoende bekwaam zijn of worden, om de keuze ook echt aan de patiënte te laten, zonder additionele prijs (risico) als ze toevallig ‘verkeerd’ kiest met betrekking tot de competentie van de gekozen of toegewezen zorgverlener." (Essed, GGM. Aspecten van een beroepscultuur. Maastricht 1-10-2010)
    Toename van de repeatsectio om rupturen te voorkomen, heeft ook nadelen. De gemelde 22.500 keizersneden leiden al tot 7650 extra primair verrichte keizersneden bij vervolgzwangerschappen met de gemelde verhoogde risico’s op sterfte en complicaties van dien. Bij het soms ook wel gepropageerd beleid ‘eenmaal keizersnede, altijd keizersnede’ zullen de nadelige gevolgen voor de moeder en haar volgende kinderen nog eens exponentieel toenemen. Dat kan betekenen dat de vrouw haar baarmoeder kwijt raakt."

  • A.Th.M. Verhoeven c.s., vrouwenarts n.p., Arnhem 04-08-2011 00:00

    "Vervolg van reactie A.Th.M. Verhoeven c.s.

    Literatuur
    1. Verhoeven ATM, De Leeuw JP, Huisman TWA, Wat ons niet opvalt in de LVR2: perinatale sterfte (3) stuitligging a terme. Pleidooi voor thematische perinatale audit. Ned Tijdschr Obst Gyn 2010; 123: 210-1.
    2. ‘Vanzelfsprekende kwaliteit’ NVOG beleidsplan 2011-2015, mei 2011
    3. Leeuw JP de, Verhoeven ATM. De Term Breech Trial (TBT), 5 maanden verder. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2001; 114: 148-9.
    "

  • A.Th.M. Verhoeven, vrouwenarts n.p., Arnhem 04-08-2011 00:00

    "Vervolg - Roumens stelling dat ‘handhaven van de vaginale stuitbevalling voor de pasgeborene geen heilzame weg blijkt’, is aanvechtbaar. Die sterfte ligt vooral aan onvoldoende cardiotocografische bewaking en ondeskundige hulp, en is dus vermijdbaar.1 Indien men zich het afgelopen decennium had geconcentreerd op een zorgvuldige bewaking en deskundige hulp was de perinatale sterfte waarschijnlijk net zo sterk gedaald als nu door de sectiolawine. Zijn aanname dat alleen nog bekwame gynaecologen de vrouw begeleiden, is onjuist. Eigen ervaring leert dat ‘jonge klare’ gynaecologen thans hun ervaren collega oproepen bij een stuitgeboorte. Wat er gebeurt als die niet beschikbaar is, of te laat komt, laat zich raden. Het feit dat sinds de TBT het sterfterisicoverschil tussen de geplande vaginale baring en de geplande sectio is gestegen van 0,22 procent naar 0,4 procent, spreekt boekdelen. Regelmatig wordt daarom de keus van de vrouw voor een vaginale baring na de dienstoverdracht ‘omgebogen’ naar een secundaire sectio. Daarom ontstaan er in sommige ziekenhuizen gespecialiseerde teams van gynaecologen die zowel de voorlichting als de uitwendige versie en de bevalling altijd zelf begeleiden. De hang naar aandachtsgebieden en subspecialisaties ondermijnt de permanente beschikbaarheid van de gewenste kwaliteit van verloskundige zorg op alle locaties.2 Vijf maanden na de TBT opperden wij een oplossing in de vorm van gecertificeerde ziekenhuizen en gynaecologen.3 Vergelijkbaar met de recente volume-eisen bij bepaalde operaties valt wellicht niet te ontkomen aan concentratie van stuitgeboorten. Als de beroepsgroep dit zelf niet regelt, is het denkbaar dat de verzekeraars en de inspectie dit gaan afdwingen.
    Mede door onbekwaamheid en angst van gynaecologen, en angst en onwetendheid van aanstaande ouders laten wij zoveel moeders en hun volgende kinderen ernstige nadelen van de keizersnede ondervinden omwille van een iets grotere kans op één extra levend kind. Dat is een te hoge prijs."

  • J.F.M. Molkenboer, Gynaecoloog, HEEMSTEDE 25-07-2011 00:00

    "De sectio bij stuitligging onnodig verguisd.

    Na publicatie van de TBT steeg het totale sectiopercentage van 50 % in 2000 naar 80 % in 2001 en bleef daarna stabiel.1,2
    Op het veranderde beleid volgde een 50% reductie van perinatale sterfte bij aterme kinderen in stuitligging in Nederland.2 Dit werd ook recentelijk nogmaals bevestigd.3 Ontegenzeggelijk is dus de reductie in sterfte in Nederland door de toename van het percentage primaire sectio’s bij aterme kinderen in stuitligging aangetoond.

    Een recente grote studie toonde aan dat bij goede selectie op basis van vooraf opgestelde criteria een geplande vaginale stuitbevalling net zo veilig kan zijn als een geplande sectio.4 In deze studie voldeed slechts 30% aan de opgestelde criteria. Hiervan beviel 70% vaginaal, wat het totale sectiopercentage op 80% brengt, hetzelfde als nu in Nederland!

    De risico’s voor een eventueel volgende zwangerschap en het dus volgend kind dienen niet te worden veronachtzaamd. Hierom moet de patiënt goed te worden voorgelicht. Indien de patiënt kiest na adequate counseling voor een primaire sectio dient deze wens te worden gehonoreerd. Als patiënte kiest voor een geplande vaginale baring dient aan strikte selectie criteria te worden voldaan om de kans op succes, en dus voorkomen van een secundaire sectio, te maximaliseren.

    Literatuur

    1. Molkenboer JFM. Aspects of term breech deliveries in current medical practice. Proefschrift Universiteit van Maastricht, 2007.
    2. Rietberg CCT. Term breech delivery in the Netherlands. Proefschrift Universiteit Utrecht, 2006.
    3. Perinatale sterfte (3): stuitligging a terme. Neef T de, Franx A, Rietberg C. NTOG 2010;123:143-4.
    4. Goffinet F et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002-11."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.