‘Richtlijnen zijn niet altijd even logisch’

Regieraad Kwaliteit van Zorg wil eenheid brengen in de lappendeken

Nee, de Regieraad Kwaliteit van Zorg is niet van plan om een regelgever te worden à la NICE in Engeland. ‘De verantwoordelijkheid ligt bij de beroepsgroep en moet daar ook blijven’, zegt voorzitter Pieter Vierhout. Zijn club wil vooral eenheid brengen, en een beetje meer logica.

Mei vorig jaar installeerde minister Klink (VWS) de Regieraad Kwaliteit van Zorg. Doel: het stimuleren van kwalitatief goede zorg. Hoe? ‘Door een paraplu te zijn boven alle instituten die te maken hebben met de kwaliteitsagenda.’ Dat zegt de voorzitter van de regieraad, Pieter Vierhout.

Vierhout, van huis uit algemeen chirurg, is tevens voorzitter van de raad van bestuur van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis (ADRZ), het nieuwe Zeeuwse fusieziekenhuis met vestigingen in Goes, Middelburg, Vlissingen en Zierikzee. Hij is net terug van een bezoek aan de minister en een volgende afspraak wacht alweer. Maar tussen de bedrijven door wil hij graag toelichten waar de regieraad voor staat. ‘Die is er in de eerste plaats om te helpen eenheid te brengen in de lappendeken aan richtlijnen.’

Dat is hard nodig, vindt Vierhout. ‘De meeste beroepsgroepen ontwikkelen richtlijnen, al of niet binnen een samenhangend programma, maar de resultaten van al die activiteiten zijn onoverzichtelijk en niet altijd even logisch. Soms bestaan voor één onderwerp meerdere richtlijnen, zoals bij enkelletsel, terwijl op andere gebieden geen richtlijn beschikbaar is – bij brandwonden bijvoorbeeld.’

Knelpunten
De raad constateert een hele reeks van ‘knelpunten’. Zo is het onderhoud van richtlijnen niet goed geregeld en is de financiering de laatste jaren zo vaak gewijzigd dat de continuïteit onder druk staat. Vierhout en de regieraad pleiten voor een samenhangende aanpak, waarbij de ontwikkeling van een richtlijn hand in hand gaat met invoering en evaluatie. ‘Er moet beter worden gestuurd op afstemming tussen richtlijnen die over hetzelfde onderwerp gaan en op afstemming met andere kwaliteitsinstrumenten, zoals zorgstandaarden, indicatoren, visitatie en scholing.’

Opstellers van richtlijnen realiseren zich meestal te laat of helemaal niet dat ze ook moeten nadenken over implementatie; vaak komen ze wat dat betreft niet verder dan het verspreiden van de richtlijnen onder hun vakgenoten. Verder signaleert de regieraad dat richtlijnen zich onvoldoende uitspreken over obsolete en twijfelachtige behandelingen. En dat nieuwe evidentie over niet werkzame of ondoelmatige zorg bij herziening van richtlijnen duidelijker moet worden vermeld.

Preventie
De knelpuntenanalyse maakt deel uit van de visie op de richtlijnontwikkeling die de regieraad vorige week aan de minister van VWS aanbood. Die omvat ook een reeks van aanbevelingen. Daar zitten een paar ‘goede bekenden’ bij. Zo moeten, vindt de raad, patiënten meer worden betrokken bij richtlijnontwikkeling, implementatie en evaluatie. Preventie, nu nog te veel een ondergeschoven kind, zou meer en systematischer deel moeten uitmaken van de richtlijnen. En richtlijnen moeten meer rekening houden met multimorbiditeit, nu de bevolking vergrijst.

‘Vooral in de care en de langdurige zorg blijft richtlijnontwikkeling achter ten opzichte van de cure,’ zegt Vierhout. De regieraad denkt daarbij aan praktische vertalingen van richtlijnen en protocollen, specifiek voor diverse doelgroepen inclusief de cliënten zelf, vrijwilligers en mantelzorgers.

Verder heeft een door de regieraad geïnstalleerde werkgroep een lijst van achttien minimale criteria opgesteld waaraan elke richtlijn moet voldoen. Ook die zullen menigeen bekend voorkomen. Zo moeten bij alle fasen van de richtlijnontwikkeling inhoudsdeskundigen en methodologische experts betrokken zijn. Belangenverstrengeling moet worden vermeden, en in elke richtlijn moet staan waar de bestaande kennis tekortschiet en meer onderzoek nodig is.

Geen regelgever
Dat klinkt allemaal redelijk en ook redelijk bekend. Toch duurt het lang om al deze voornemens in praktijk te brengen. Zou het niet beter zijn de leiding van al deze gewenste veranderingen in handen te geven van een organisatie met grote bevoegdheden, naar voorbeeld van het Britse NICE?

Vierhout schiet in de lach: ‘U weet hoe sommige critici van NICE het instituut noemen: NASTY, Not Available So Treat Yourself. Wij willen geen NICE zijn, wij zijn geen regelgever. Als we constateren dat er geen richtlijn is voor een bepaald onderwerp, dan kunnen we een aanwijzing geven daar een richtlijn over te maken. Maar we gaan nooit op de stoel zitten van de richtlijnenmakers. Die verantwoordelijkheid ligt bij de beroepsgroep en moet daar ook blijven. Een beroepsgroep die zich uitspreekt over goede zorg is daarop ook aanspreekbaar.’

De regieraad, zegt hij, wil zich ontwikkelen tot de aanjager van kwaliteit in de zorg, en wil ‘kwaliteit betrouwbaar benoemen’. ‘Ik geef een voorbeeld. De invoering van laparoscopische technieken gaat in Nederland buitengewoon langzaam. Niet alleen omdat klinieken apparatuur uit kostenoverwegingen niet aanschaffen, maar ook omdat het lang duurt voordat er DBC’s ontstaan waarin deze technieken zijn opgenomen of voordat het College voor zorgverzekeringen (CVZ) groen licht geeft. De regieraad kan dat helpen versnellen in besprekingen met DBC Onderhoud of met het CVZ.’ Een ander voorbeeld dat Vierhout geeft is de verloskunde. ‘Die kan beter, dat weten we.’ Ook hier kan de regieraad volgens hem ontwikkelingen aanjagen door gesprekken tussen partijen te entameren en vervolgstappen te zetten.

Alles een prijs
‘In de toekomst moet elk onderdeel van de zorg een prijs hebben gebaseerd op – ik noem een paar punten – de geleverde kwaliteit van de ok, de kwaliteit van de operateur, de state of the art van de operatie, enzovoort. In Japan is het in sommige ziekenhuizen al zover. Daar kun je met je chipkaart betalen, want daar heeft letterlijk alles een prijs.’

Kwalitatief betere zorg is in principe goedkopere zorg, meent Vierhout. ‘Bovendien: alleen maar naar de gezondheidszorg kijken als een uitgavenpost, is niet langer vol te houden. Het moet ook gaan over wat de zorg de maatschappij oplevert: in levensjaren, werkjaren en in kwaliteit van leven.’

Hij bezweert nadrukkelijk: ‘We willen niet groot, log en bureaucratisch zijn, maar een adviserend en aansturend orgaan.’ Toch is misschien niet iedereen daar gerust op, juist als het om richtlijnen gaat. Dat zijn nu al enorme boekwerken; misschien zelfs wel papieren tijgers. Neem de prominente oncoloog met wie MC vorig jaar sprak (MC 35/2009: 1418: Op zoek naar nieuwe behandelopties). Met verbazing constateerde hij dat de Richtlijn mammacarcinoom maar liefst 324 bladzijden beslaat. Terwijl ‘de controversiële punten die je met elkaar moet oplossen waarschijnlijk maar vijf pagina’s beslaan’. De rest gaat over arbitraire zaken. ‘Maar daarover moet wel zeer langdurig worden vergaderd. En het up-to-date houden van de richtlijn is een megaklus.’

Werkbaar houden
Vierhout snapt die kritiek best. ‘Daar heb ik zelf als praktiserend arts ook mee te maken gehad. Ik heb dan ook niet een gezondheidszorg voor ogen waar dokters stapels richtlijnen naast zich hebben en bij iedere patiënt die richtlijnen opslaan. Maar dat een toponcoloog zijn vakgebied door en door kent en volledig up to date is, tja, dat mag ik toch hopen. In het brede palet van de zorg is dat niet zo. Daar heeft men, in een constant veranderende zorg, die richtlijnen nodig als steun voor de behandeling. Maar ik geef toe: we moeten richtlijnen ook werkbaar houden, en dat betekent dat we afgeslankte versies moeten maken.’

De huidige demissionaire minister van VWS schermt nogal eens met voorbeelden van
overbodig medisch handelen. De behandeling van darmkanker is een favoriet item. Daarbij volstaat het om tien lymfeklieren te controleren. Als die niet zijn aangedaan, is een chemokuur of bestraling niet nodig. (Zie ook: MC 11/2010: 494: Betere stadiëring darmkanker nodig). Maar lang niet alle dokters houden zich daaraan. De minister zou dokters op zulke punten graag willen corrigeren. Gaat hij de regieraad daarvoor gebruiken?

Vierhout lacht opnieuw: ‘Ja, deze minister geeft graag dat soort voorbeelden.’ Dan vervolgt hij: ‘Zo’n vraag zouden we zeker kunnen beantwoorden. Maar even los van dit specifieke geval: we zouden dan ook kunnen zeggen dat zaken minder zwart-wit liggen dan sommigen beweren of dan de minister denkt.’

Henk Maassen

Website Regieraad
Overzicht top 100 aandoeningen

Lees ook:

• Richtlijnen genoeg, nu de uitvoering nog
• De inzichten van een Britse richtlijnenmaker
• Meer wortel, minder stok
• Betere stadiëring darmkanker nodig