Richtlijnen onder vuur

Toename van protocollen leidt tot kookboekgeneeskunde

In onze complexe maatschappij is de geneeskunde steeds vaker speelbal in het veld van regels, waarbij de rechten van individuen steeds belangrijker worden. Medici krijgen vaak te maken met aanklachten en schadeclaims. Leidt dit tot minder arbeidssatisfactie en een geringere instroom van artsen? En: hoe valt het tij te keren?

Dit artikel staat ook in het

dossier 'Niet volgens het boekje'

, dat is samengesteld voor MC live 2003 over de spanning tussen theorie en praktijk.

De afgelopen decennia heeft de geneeskunde een enorme vlucht genomen. Er wordt hard aan gewerkt om het medisch handelen op een hoger plan te brengen. Daarnaast zien we een tekort ontstaan aan medici in de eerstelijnszorg. Mogelijk zijn medici minder blij met hun eigen vakuitoefening.1 Oorzaken hiervoor liggen deels in de directe omgeving: bemoeienissen met de beroepsuitoefening en inbreuk op de professionele autonomie. Mogelijk spelen ook vakinhoudelijke zaken als uitholling van het medisch beroep een rol.

Jarenlang konden medici zich laten voorstaan op hun expert opinion. De laatste decennia laten zij zich vakinhoudelijk veelal leiden door een state of the art studieoverzicht en meta-analyses. Met de toenemende specialisatie en complexiteit, en de exponentiële toename van aantallen publicaties hechten terecht meer waarde aan evidence-based medicine dan aan expert opinion.

Ontwikkeling

In de gezondheidszorg worden verschillende niveaus van evidence gehanteerd. Gangbaar is een zekere hiërarchie in bewijskracht:2 systematische overzichten en meta-analyses krijgen de hoogste waardering, randomised controlled trials oogsten al minder waardering en de waarde daalt verder bij observationele studies, casuïstiek en expert opinions. Door de veelheid van medisch complexe onderwerpen en publicaties hierover leeft bij veel medici de wens tot ordening, opdat de kwaliteit en de uniformiteit in medisch handelen worden vergroot. De noodzaak tot breed gedragen richtlijnen en protocollen is daarmee aangegeven en onderkend.

Momenteel worden voor allerlei medische onderwerpen richtlijnen ontworpen. Zo ontwikkelt het CBO samen met de verschillende wetenschappelijke verenigingen rond de honderd richtlijnen: 45 richtlijnen zijn gepubliceerd in de periode 1990-2002; aan vijftig richtlijnen wordt nog gewerkt. Daarnaast zijn er 75 NHG-standaarden voor de huisarts in de eerstelijnszorg. Binnen afzienbare tijd zal de medicus-practicus over bijna elk belangrijk medisch onderwerp een richtlijn kunnen lezen en deze niet lang daarna ook werkelijk moeten volgen.

Van vrijblijvendheid is bij deze richtlijnen geen sprake. Zouden artsen ervan willen afwijken, dan dienen zij dat stevig te onderbouwen, met de patiënt

te bespreken en in de status te noteren conform de richtlijnen ‘Good Clinical Practice’. Bij eventuele verwikkelingen kan dan voor de rechter worden aangetoond dat hierover is nagedacht en gesproken. In deze tijd zal menig patiënt bij eventuele complicaties via internet nagaan of zijn medisch adviseur, huisarts, generalistisch specialist of superspecialist zich misschien niet heeft gehouden aan de richtlijn. Om vervolgens een claim te overwegen. Implicaties zijn zo fundamenteel voor toekomstig medisch handelen dat medici eerst diep moeten nadenken, opdat de consequenties van deze richtlijnontwikkeling voor eenieder

duidelijk zijn. De huidige generatie medici is dat verplicht aan toekomstige generaties artsen en medisch studenten.

Met al die richtlijnen gaat het medisch vak er op korte termijn heel anders uitzien. In een tijd waarin het tekort aan medici nijpender wordt, vormen de richtlijnen wellicht een ernstige bedreiging voor het medisch professionalisme, het dagelijks handelen met patiënten, collega’s en de carrièresatisfactie.3

Schadeclaims

De toenemende mondigheid van patiënten, het verbeterde gebruik van moderne communicatiemiddelen in onze informatiemaatschappij, zoals internet, en de schaalvergroting in de gezondheidszorg zullen leiden tot een stijging van het aantal claims.4 Jaarlijks krijgen we in Nederland te maken met ongeveer 2500 schadeclaims. In sommige Amerikaanse staten en Australië is de claimcultuur al zo toegenomen dat er hele gebieden zijn waar geen gynaecoloog meer wil werken. In de Europese landen en zeker in Nederland is er minder claimcultuur. Ter vergelijking: in 1999 was de schadelast in Italië E 6,50 per inwoner; in Duitsland E 4,95 en in Nederland E 0,70.

Op het Europese continent bestaan verschillende systemen van medische aansprakelijkheid. Elk systeem heeft zijn eigen voordelen ten aanzien van het claimgemak, de hoogte van het claimbedrag, enzovoorts. De Scandinavische landen hanteren het no fault-systeem. De benadeelde krijgt vlot een maximumschade uitbetaald. Hij hoeft niet aan te tonen waar de dokter in de fout ging.

Op de langere termijn is de gezondheidszorg er het meest mee gediend als het lukt de totale financiële last van schadevergoedingen te beperken. Daarmee is de aansprakelijkheidspremie binnen de perken te houden. Financiële beheersing van de gezondheidszorg is het beoogde resultaat. In Nederland lijkt die doelstelling redelijk te worden gehaald.4

Als de NSAID-richtlijn niet wordt nageleefd, zijn in Nederland meer claims te verwachten, Foto: Hans Oostrum

Richtlijnontwikkeling

Vijftig richtlijnen zijn momenteel in ontwikkeling onder leiding van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Het CBO stelt zich ten doel aanbevelingen te doen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering.

De conceptrichtlijn voor non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s), NSAID-gebruik en preventie van maagschade is 27 september 2002 in Utrecht gepresenteerd.5 Zoals al in het Pharmaceutisch Weekblad6 is gepubliceerd en zoals cardiologen al over de eigen richtlijnen opmerkten,7 liggen er juridische implicaties op de loer.

NSAID’s behoren tot de meest voorgeschreven medicamenten: 1 tot 2 procent van de ouderen die NSAID’s gebruiken, krijgt een ernstige bijwerking op maag- en/of darmgebied, een perforatie, een obstructie of een bloeding. Nog eens 3 procent krijgt een andere klinisch relevante maag- en/of darmbijwerking, zoals een ongecompliceerde ulcus. Tevens doen zich regelmatig problemen voor met de water- en zouthuishouding en treden er nierfunctiestoornissen op.

Er zijn verschillende strategieën ontwikkeld om de risicopatiënten en -factoren tijdig te onderkennen: ouderen (boven de 65 jaar), mensen met een maag- en/of darmbloeding of ulcus in voorgeschiedenis, het gelijktijdig gebruik van anti-coagulantia/corticosteroïden, en hogere doseringen NSAID’s. Mogelijke strategieën zijn al jaren bekend en variëren van: het staken van NSAID’s, geen klassieke NSAID’s maar Coxibs voorschrijven (celecoxib, eventueel rifecoxib), klassiek NSAID-voorschrift aanvullen met misoprostol, protonpompremmer, of hoge doses histamine-2-receptorantagonist (H2RA).

Hoewel de risicofactoren en beschermingsstrategieën al jaren bekend zijn, blijkt in Noord-Amerika nog steeds 44 procent van de patiënten - ondanks twee risicofactoren - geen bescherming te krijgen bij NSAID’s.8 Als patiënten een risicofactor hebben, volgt men in 59 procent van de gevallen geen beschermingsstrategie.8

Het is te hopen dat de NSAID-richtlijn in Nederland snel wordt nageleefd. Daarmee zou Nederland zich van Noord-Amerika onderscheiden. Gebeurt dat niet, dan is er alleen al door deze ene CBO-richtlijn een toenemend aantal claims te verwachten.

Risico

In april 2001 heeft het CBO een richtlijn gepresenteerd voor osteoporose. Het risico op fracturen stijgt bij het ouder worden - ook na correctie voor botdichtheid - en in het bijzonder bij vrouwen. Het risico op fracturen neemt ook toe bij lage botdichtheid, na een eerdere fractuur na de menopauze, bij ernstige immobiliteit en na corticosteroïdengebruik.

Verder zijn er aanwijzingen dat andere factoren ook belangrijk zijn, zoals visusstoornissen, het gebruik van anti-epileptica of benzodiazepinen, een laag gebruik van calcium en een ernstig tekort aan vitamine D.

Na het vaststellen van een verhoogd risico kan de arts maatregelen nemen. Hij moet een behandeling met bifosfonaten, zoals alendronaat en risedronaat, of met een selectieve oestrogeen-modulator (SERM: raloxifen) in overweging nemen. Onlangs heeft op tien Engelse afdelingen Reumatologie controle plaatsgevonden op de naleving van een vergelijkbare richtlijn.9 Van de 1766 patiënten bleek 63 procent een behandeling conform de eigen regionale richtlijn te ontvangen. Helaas werd 37 procent niet juist behandeld: van hen kreeg 82 procent onderbehandeling en 18 procent overbehandeling. Conclusie: regelmatig krijgen patiënten onderbehandeling voor osteoporose, met alle risico’s van dien, inclusief (te voorkomen) fracturen.

Juristenvoer

De uniformiteit en wellicht de kwaliteit in medisch handelen zullen met de implementatie van richtlijnen worden verbeterd. De navolging van zo’n richtlijn zal ook in Nederland echter niet meteen honderd procent zijn.8 9

Voorkomen moet worden dat dit in gemiste gevallen - soms oplopend tot 44 procent van alle risicopatiënten bij NSAID-gebruik en 37 procent van alle osteoporose-risicopatiënten - vooral voer voor juristen wordt.6 7 Ook de NHG-standaarden die in de eerste lijn altijd gelden, worden overigens afhankelijk van het onderwerp en de te volgen actie (doen of juist iets nalaten) gevolgd door slechts een gemiddelde van 73 procent.10 In een kwart van de gevallen worden ze dus niet gevolgd. Het streven naar kwaliteitsverbetering in medisch handelen verwordt dan tot een juridisch manifest met minimumeisen van medisch handelen. Van medici kan men niet verwachten dat zij meewerken aan dergelijke richtlijnen.6 7 Een gemiste kans voor ons allen. Als we niet tijdig ingrijpen, krijgen we een vorm van kookboekgeneeskunde. Voor de meeste medici geen aantrekkelijk scenario. Om dit voor te zijn moeten we naar oplossingen zoeken.

Oplossingen

Er zijn richtlijnen die meer weg hebben van een lokale werkafspraak dan van een algemeen geldend protocol. Voor sommige breedgedragen richtlijnen of protocollen zou men echter kunnen kiezen voor een controlesystematiek. Een voorbeeld is het farmacovigilantiesysteem, waarbij de apotheek een centrale rol krijgt toebedeeld: de apotheek herkent bij een NSAID-voorschrift de oudere die bovendien prednison krijgt, en regelt dan automatisch maagbescherming en mogelijk ook antiosteoporosemedicatie. In onze tijd van mondige consumenten is wellicht een centrale rol weggelegd voor de patiënt. Deze optie lijkt echter niet te realiseren te zijn voor alle categorieën te behandelen patiënten.

Als de richtlijnontwikkeling niet is te stuiten, zijn er nog andere oplossingen te bedenken. Zo zouden we kunnen afspreken dat elke richtlijn pas na één of twee jaar juridisch gewicht krijgt. Gelukkig is niet elke richtlijn even claimgevoelig. Duidelijk is wel dat we hierover goed moeten nadenken alvorens we met een groot aantal richtlijnen worden opgescheept. We moeten oplossingen zien te vinden voor de eventuele schadelijke nevenwerkingen van richtlijnontwikkeling, zoals juridische aansprakelijkheidproblemen en kookboekgeneeskunde. Dit zou een negatieve uitstraling hebben op de medische sector. Positieve kwaliteitsimpulsen moeten in elk geval doorgaan.

Als we geen oplossing zien voor de nadelige effecten van de huidige richtlijnontwikkeling moet worden overwogen om te stoppen met onze hulp bij het ontwikkelen van deze breedgedragen richtlijnen,7 waarmee vooral juristen aan de haal gaan. Eventueel moeten we bereid zijn alleen nog werkafspraken te maken voor intern gebruik. Mogelijk moeten we zelfs op disciplineniveau werkafspraken maken.

Mochten eventuele nadelige consequenties van richtlijnen niet tijdig worden aangepakt, dan valt te vrezen voor numeriek meer claims, verzwaring van de financiële last voor de medische zorg, minder aantrekkingskracht van het medisch vak en minder artsen in de nabije toekomst. Voor ons allen is dat onacceptabel. n

dr. T.L.Th.A. Jansen,

reumatoloog

dr. K. Went,

kinderarts

drs. P.W. Tanja,

sociaal-geneeskundige

Correspondentieadres: T.L.Th.A. Jansen, reumatoloog, secretariaat Reumatologie, Medisch Centrum Leeuwarden, Postbus 888, 8901 BR Leeuwarden, e-mail:

t.jansen@znb.nl

SAMENVATTING

l Veel artsen zijn niet tevreden over hun beroepsuitoefening.

l Kookboekgeneeskunde ten gevolge van de vele richtlijnen lijkt hierbij een steeds belangrijkere factor te worden.

l Richtlijnen worden juridisch nogal gemakkelijk uitgebuit.

l Hiervoor moeten oplossingen worden gezocht, alvorens de richtlijnontwikkeling vanuit medische kring mag worden gesteund.

Literatuur
1. Davidson JM, Lambert TW, Goldacre MJ, Parkhouse J. UK senior doctor’s career destinations, job satisfaction and future intentions: questionnaire survey. British Medical Journal 2002; 325: 685-6.  2. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. British Medical Journal 2001; 323: 334-6.  3. Rushton JL. The burden of evidence. British Medical Journal 2001; 323: 349.  4. Bruinsma J. De dokter moet dokken. De Volkskrant 17 augustus 2002: 3G.  5. Conceptrichtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade. CBO, 2002.  6. Koopmans R. Een richtlijn - en dan? Pharmaceutisch Weekblad 2002; 137: 1437.  7. Cardiologen bezorgd over richtlijnen. Medisch Contact 2002; 57 (42): 1509.  8. Smalley W, Stein CM, Arbogast PG, Eisen G, Ray WA, Griffin M. Underutilization of gastroprotective measures in patients receiving nonsteroidal antiinflammatory drugs. Arthritis and Rheum 2002; 46: 2195-200.  9. Erb N, Duncan RC, Raza K c.s. A regional audit of the prevention and treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in patients with rheumatic diseases in the West-Midlands. Rheumatology 2002; 41: 1021-4.  10. Grol R, Spies T, Mokkink H, In ‘t Veld K. Eigen handelen getoetst; huisartsen passen NHG-standaarden goed toe. Medisch Contact 2002; 57 (41): 1476-8.

Link

Geleide vrijheid, 7 maart 2003

Volgens Jansen, Went en Tanja bedreigen richtlijnen het medisch professionalisme. Van ‘vrijblijvendheid’ - de klinische manoeuvreerruimte - zou bij de CBO- en NHG-richtlijnen geen sprake zijn. Die stellingname vraagt om een reactie

.