Revalidatieartsen op de bres voor vergoeding revalidatiezorg
Dit kan straks ook andere medisch-specialistische indicaties ten deel vallen
6 reacties
Revalidatieartsen sturen een brandbrief aan minister voor Rechtsbescherming Franc Weerwind: laat de Autoriteit Persoonsgegevens iets doen aan de barrières die zorgverzekeraars opwerpen om ongecontracteerde medisch-specialistische revalidatie te vergoeden.
Revalidatieartsen zien dagelijks ‘kwetsbare patiënten met complexe problemen op meerdere terreinen: fysiek, psychisch en sociaal-maatschappelijk’, zo schrijven 23 van hen in een brandbrief. Deze patiënten zijn door hun huisarts of door een medisch specialist verwezen voor medisch-specialistische revalidatie (msr), zoals fysiotherapie, ergotherapie en psychotherapie, die wordt verleend onder leiding van een revalidatiearts.
Tot 2019 konden artsen de geleverde revalidatiezorg achteraf declareren, maar sindsdien moeten instellingen zonder contract met de betreffende verzekeraar vooraf een machtigingsaanvraag doen. Een horde die toenemend moeilijk te nemen is, stelt revalidatiearts Willem Blanken, mede-initiatiefnemer van de brandbrief. ‘Als arts en patiënt word je gedwongen disproportioneel en tegen alle privacyrichtlijnen in veel informatie over de medische voorgeschiedenis aan te leveren, waaronder het huisartsenjournaal en “brieven van alle behandelaars” die een patiënt eerder hebben behandeld. Vraag je als behandelend arts waarom deze informatie nodig is, dan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen.’
Naar de rechter
Artsen en organisaties die revalidatiezorg aanbieden, stapten de afgelopen jaren naar de rechter om de toegenomen bureaucratie en bedreiging van de privacy van de patiënt aan te vechten. Meerdere rechtbanken oordeelden dat de zorgverzekeraar niet op de stoel van de revalidatiearts mag gaan zitten. In 2019 tikte het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden Zilveren Kruis op de vingers en stelde dat het primaat bij de indicatiestelling voor msr bij de revalidatiearts ligt. Daarbij woog zwaar ‘dat de revalidatiearts de behandeling msr pas voorstelt, nadat hij (tezamen met een psycholoog en een fysiotherapeut) de desbetreffende patiënt al een week heeft gezien en onderzocht, en nadat in een multidisciplinair teamoverleg tot het inzetten van msr is besloten’, aldus het vonnis. In 2020 concludeerde de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) dat Zilveren Kruis de registratie- en declaratieregels voor msr niet juist uitlegde. De verzekeraar ontkwam aan een maatregel door beterschap te beloven. Goed een jaar later kreeg een medisch adviseur van Zilveren Kruis van de tuchtrechter een waarschuwing omdat hij bij het opvragen van persoonlijke gegevens had geweigerd zich te verantwoorden over de noodzaak en de proportionaliteit van zijn vragen. De verzekeraar reageerde toen dat dit een zzp’er betrof met wie de contractafspraak niet werd verlengd ‘omdat we niet tevreden waren’.
‘Wij merken dat Zilveren Kruis zich weinig aantrekt van de Autoriteit Persoonsgegevens’
Aansporen tot actie
De Autoriteit Persoonsgegevens (AP) stelde in beleidsregels uit 2016 dat zorgverzekeraars in machtigingsaanvragen persoonsgegevens mogen gebruiken. Dit moet wel in verhouding staan tot het doel: voorkomen van onterechte vergoeding en waarborgen van de juiste zorg op de juiste plek. ‘Kan bijvoorbeeld worden volstaan met het doen van een meer formele toets zoals de aanwezigheid van een verwijsbrief of het verstrekken van (kwaliteits)informatie over de zorgverlener, dan is het opvragen van (andere) persoonsgegevens betreffende de gezondheid over de verzekerde niet toegestaan’, aldus de AP. Houd verzekeraars daar dan ook aan, vragen patiënten sinds 2020 aan de AP en de artsen scharen zich met hun brandbrief achter dat verzoek. De medici sporen D66’er Franc Weerwind aan, minister voor Rechtsbescherming met de AP in zijn portefeuille, om deze gegevensbeschermingsautoriteit in actie te laten komen. ‘Wij merken in de praktijk dat de medisch adviseurs van Zilveren Kruis zich weinig aantrekken van de diverse uitspraken en het besluit van de AP. Inhoudelijk menen zij het meestal beter te weten dan de revalidatiearts, ondanks het feit dat deze medisch adviseurs niet zelf revalidatiearts zijn en ook niet zelf patiënten zien’, aldus de artsen in de brandbrief.
Schrijnende situaties
Zeer schrijnende situaties zijn het gevolg, stellen de artsen. ‘Dit betekent namelijk dat deze patiënten geen toegang krijgen tot de voor hen noodzakelijke zorg. Als gevolg hiervan kampen patiënten te lang met de beperkingen van pijnklachten, beperkingen die hen beletten zelfstandig te leven en deel te nemen aan de maatschappij’, zo schrijven ze in de brandbrief. Willem Blanken noemt een bouwvakker in Amsterdam met chronische pijn in de onderrug die uitstraalde naar het been. ‘De neurochirurg ging niet opereren, te complex. De patiënt kreeg prikken van de pijnpoli, zat al anderhalf jaar in de ziektewet en de bedrijfsarts wist niet wat hij met hem aan moest. Bij zo’n beeld kan revalidatiezorg helpen. Het kan de belastbaarheid omhoog brengen door houdingscorrectie, het trainen van de core stability, ergonomische adviezen en tips over ontspanning of juist doorgaan bij pijn, maar ook pijnbestrijding’, zegt Blanken. ‘Deze man was aangemeld voor gecontracteerde zorg, maar daar zijn wachtlijsten, alleen al op de intake wachtte hij een halfjaar.’ Blanken zag deze man tot zijn spijt onbehandeld van de arbeidsmarkt verdwijnen.
Duidelijkere regels
Verzekeraars verweren zich door te zeggen dat zij niet op de stoel van de revalidatiearts gaan zitten, maar toetsen of navolgbaar is dat de verzekerde aanspraak maakt op vergoeding van msr. Dat is het geval als de zorg onder het verzekerde pakket valt en in overeenstemming is met wetenschap en praktijk en als alle eerstelijnsbehandelmogelijkheden voldoende zijn geprobeerd, ‘stepped care’ heet dat. ‘Indiceren volgens de richtlijnen betekent niet automatisch dat er sprake is van verzekerde zorg’, voegt Zilveren Kruis daaraan toe en laat verder weten: ‘Het Zorginstituut komt naar verwachting deze zomer met een verduidelijking van de regels. Waar we ons uiteraard als zorgverzekeraar aan zullen houden.’ Zorginstituut Nederland heeft in 2015 een standpunt uitgebracht over medisch-specialistische revalidatie, maar dit biedt onvoldoende houvast voor aanbieders en verzekeraars, zo valt op de website te lezen. Een nieuw standpunt is daarom in voorbereiding.
Aangescherpt standpunt
De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) deelt de zorgen over verdere bureaucratisering van de medisch-specialistische zorg en hekelt de disproportionele onderbouwing. Maar VRA-directeur Thieu Berkhout wijst erop dat vooral artsen die werken in zbc’s die niet bij alle verzekeraars een contract hebben, met dit machtigingsvereiste te maken hebben. Hij hoopt dat met een aangescherpt standpunt van het Zorginstituut de problemen tot het verleden zullen behoren, hoewel voor een aantal diagnosegroepen de onderbouwing van een gecoördineerde behandeling onder leiding van een revalidatiearts straks ook gaat gelden voor gecontracteerde instellingen.
Reëel risico
Revalidatiearts Willem Blanken publiceerde op zijn website onlangs een memo met de bezwaren van de medische staf van revalidatieorganisatie OCA tegen de plannen van het Zorginstituut: dreigend verlies van autonomie van de revalidatiearts en meer macht van de medisch adviseur bij de verzekeraar. Revalidatieartsen in gecontracteerde instellingen hebben nog niet veel last van deze vorm van controle, maar dat kan veranderen, waarschuwt de staf. En nu zijn het de indicatiestellingen van revalidatieartsen, ‘maar als deze trend doorzet sluiten wij niet uit dat in de toekomst ook indicaties van andere medisch specialisten onder hetzelfde vergrootglas komen te liggen. Dat brengt volgens ons een reëel en serieus risico met zich dat verder afbreuk wordt gedaan aan de professionele autonomie van (revalidatie)artsen.’
Lees ook
B. Drentje
revalidatiearts np, Delft
Twee opmerkingen:
-Als een collega een tuchtrechtelijke waarschuwing krijgt opgelegd en deze vervolgens in de wind slaat, dient hij of zij geschorst te worden. Er is dan wel weer een nieuwe aanklacht nodig.
-Het probleem van de revalidatieartsen st...aat niet op zichzelf. Collega's klagen steen en been over de enorme administratiedruk die alleen maar lijkt toe te nemen. Huisartsen kunnen het werk niet meer aan, velen zijn al vóór hun 50e gestopt; er ontstaan tekorten. Ook andere dienstverlenende beroepsgroepen, als voorbeeld notarissen, kampen met hetzelfde probleem. Het probleem wat het gevolg is van ernstig "geïnstitutionaliseerd wantrouwen". De overheid, overheidsgerelateerde instellingen, zorgverzekeraars, inspecties, koepelorganisaties, ze doen er allemaal aan mee en de verwevenheid van die instituties onderling maakt het probleem zo complex dat het haast niet oplosbaar lijkt te zijn. Hadden we dat al niet eerder gehoord met de toeslagenaffaire? Lees ook het artikel van Rosanne Hertzberger in NRC van 23 april jl. De zorgverleners worden kennelijk allemaal als fraudeurs, boeven beschouwd.
Kom op, minister Weerwind of Kuipers - man van de praktijk - doe er wat aan!
W.J. Duits
bedrijfsarts
Het is schrijnend te lezen dat dit soort machtsmisbruik gewoon wordt toegepast. Het is in deze tijd van het jaar zo rondom 4 en 5 mei, de tijd waarin we herdenken hoe belangrijk vrijheid is, dat we ons ook moeten beseffen hoe belangrijk het is om de ...privacy van mensen te beschermen. Het is eigenlijk heel wrang dat we in ons democratische rechtssysteem zo ver zijn afgezakt, dat onze regering ons Nederlanders alleen nog met wantrouwen denkt te moeten benaderen.
In feite hebben de zorgverzekeraars deze opdracht gekregen van regering en Tweedekamer, voorkom fraude en hebben ruimte gekregen daarvoor, o.a. door het Medische Beroepsgeheim voorwaardelijk te maken. Acties van eerder regeringen en geaccordeerd door de Tweedekamer. Het is jammer dat we nu, achteraf, moeten ervaren wat dit betekent. We hebben met ons allen, waarmee ik ons artsen bedoel, behoorlijk in slaap laten sussen.
In feite schuren dit soort acties van de zorgverzekeraar met de Mensenrechten. We hebben ons mond vol over corrupte regeringen in Europa, maar waar staan wij nog als Nederland? Inmiddels afgezakt van plaats 6 naar plaats 28 in de lijst van landen met persvrijheid, ooit stonden we op 2.
Dit fenomeen, dat financiële belangen boven de menselijke waarden en waardigheid worden gesteld, is ook een slecht teken. Hoe keren we deze ontwikkeling?
N.H.Th. Croon
verzekeringsarts/medisch adviseur, Veghel
Het is heel goed en terecht dat MC nu aandacht besteedt aan de Nederlandse praktijk van (zorg)verzekeraars om heel bot om te gaan met de behoefte van patiënten om van hun chronische (pijn)probleem af te komen. Voor veel zorg is het duidelijk dat mult...idisciplinaire revalidatie de uitweg biedt uit een situatie die anders alleen maar toe verliezers leidt. In mijn praktijk zie ik van adviseurs wel het oordeel 'niet geïndiceerd', 'niet gecontracteerd' etc. maar niet wat er dan wél gebeurd had moeten zijn. Het is niet wetenschappelijk goedgekeurd, of dit of dat Instituut heeft het niet verklaard, dus het bestaat niet en wordt in ieder geval niet vergoed. Dat kan toch niet waar zijn. Bij veel in het reguliere circuit niet behandelde of vastgelopen patiënten is het nu juist wél de weg om er uit te komen. En het heeft ook heel vaak nog een goed resultaat, waarbij patiënten weer hun weg in leven en werk kunnen vinden. Het is dus erg contra-productief om dat bureaucratisch te ontkennen of te belemmeren. Daarom is het pleidooi van de revalidatie artsen mij wel uit het hart gegrepen. Willen we echt terug naar de situatie zoals in veel andere landen, USA en Australië voorop, om bij chronische rugpijn vooral de specialistische of neurochirurgische weg te zoeken? Nee toch. Want we weten dat dit niet helpt. En alleen maar leidt tot oplopende arbeidsongeschiktheidscijfers. Dat is zo langzamerhand nu écht evidence based.
En gelukkig weten (neuro)chirurgen dat zelf ook. Nu nog de zorgverzekeraars.
W.C.G. Blanken
Revalidatiearts, Driebergen
Bijgaand op verzoek geplaatst
Reactie Ivo v Loo
Fysiotherapeut
Topzorggroep
W.C.G. Blanken
Fysiotherapeut, Vlissingen
Reactie namens
Ivo v Loo
Topzorggroep
Er moet eens een einde komen aan de voortdurende stroom van WETS- en AVG OVERTREDINGEN van met name Zilveren Kruis (ZK)! Er wordt de laatste jaren via die weg toenemend zeer bewust en succesvol geknaag...d aan de autonomie van alle artsen in NL.
Het is m.i. de hoogste tijd dat beroepsverenigingen van artsen massaal stelling nemen voordat het te laat is (over een paar maanden al, zie het ZIN rapport waarover dit artikel gaat): ‘TOT HIER EN NIET VERDER!’
Zorgverzekeraars werken bij dit soort plannen nauw samen met het Zorginstituut Nederland (ZIN; onafhankelijk?!), welke de zorgverzekeraars (zwart op wit) beloofd te helpen bij hun plannen om de macht over te nemen in de behandelkamer. Hierover heb ik inmiddels een WOB verzoek ingediend bij het ZIN.
Ongelooflijk ook dat ZK IN haar reactie op de beschuldigingen OPNIEUW DE WET OPZICHTIG AAN HAAR LAARS DURFT TE LAPPEN door te beweren dat er wel een verschil bestaat tussen de verzekeringstechnische en de zorginhoudelijke indicatiestelling van de indicerend arts. Meerdere rechters oordeelden namelijk eerder al dat dit niet het geval was, net zoals de Hoge Raad dit onlangs deed bij een cassatieverzoek van het ZK zelf. Voordat dit artikel werd geplaatst. Daarmee aantonend dat ZK, welke deze uitkomst kende, lak heeft aan de wet in haar reactie op het artikel. Indiceren volgens de richtlijnen van een beroepsvereniging in de zorg (zoals de VRA) betekent dus volgens de Hoge Raad WEL automatisch dat er sprake is van verzekerde zorg i.t.t. wat ZK in haar reactie beweert! Waarom LIEGT ZK daarover in haar reactie? En komt ZK daar WEER ongestraft mee weg?
Het ZIN hanteert ondertussen overigens ineens gemakshalve een aantoonbaar onrechtmatige definitie van de Stand van Wetenschap & Praktijk (SW&P): enkel RCT’s zijn belangrijk, waardoor de nieuwe rapporten van het ZIN m.b.t. ‘zorg zoals een beroepsgroep in de zorg die pleegt te bieden’ ineens op basis van een verkeerde definitie een geheel andere lading krijgen ten koste van patiënten en indicerend artsen. Immers: het merendeel van de zorg is niet zo hard via RCT’s bewezen als we zouden willen. Daarmee wordt vergoeding van deze zorg dus een loterij, in handen liggend van medewerkers van zorgverzekeraars en ZIN. MET DIE NIEUWE SW&P DEFINITIE WORDEN ARTSEN EN BEROEPSVERENIGINGEN ONRECHTMATIG GEPASSEERD IN DE BEPALING VAN WAT DIE SW&P IS, ZODAT MEDEWERKERS VAN ZORGVERZEKERAARS EN ZIN BEPALEN WAT ER NOG VERGOED WORDT AAN BEHANDELINGEN EN WAT NIET. DE BEROEPSVERENIGING BEHOORT ECHTER CONFORM WET EN REGELGEVING EEN ZEER BELANGRIJKE EN ZELFS DOORSLAGGEVENDE STEM IN TE HEBBEN IN WAT DE SW&P IS VIA HAAR RICHTLIJNEN (IMMERS; STAND VAN PRAKTIJK BEPALEN ZIJ CONFORM VELE RECHTELIJKE UITSPRAKEN TOT AAN DE HOGE RAAD AAN TOE). OP BASIS VAN DEZE VERKEERDE SW&P DEFINITIE VAN ZIN EN ZILVEREN KRUIS KUNNEN GROTE DELEN VAN DE ZORG WEGGESTREEPT WORDEN OP BASIS VAN ‘DE MENING’ VAN MEDEWERKERS VAN ZORGVERZEKERAAR EN/OF ZIN (waarbij ZIN zorgverzekeraars volgt i.p.v. andersom volgens enkele op schrift gestelde teksten).
Over dit laatste onderwerp (SW&P EN ZORGADVIESTRAJECTEN VIA ZORGVERZKERAARS) heb ik onlangs een brief geschreven met vraag om antwoord (WOB VERZOEK) aan het de voorzitter van ZIN: het kan en mag immers niet zo zijn dat een onafhankelijke instantie als het ZIN welke VWS adviseert over het basis verzekerd pakket een andere definitie hanteert van de SW&P dan de wet voorschrijft. Waardoor dus ontegenzeglijk verkeerde adviezen zullen worden verstrekt door ZIN aan VWS over welke zorg vergoed wordt en welke niet. Op basis van deze verkeerde definitie van SW&P wordt ‘as we speak’ o.a. de huidige nota indicatiestelling MSR van de VRA uit 2016 onrechtmatig overschreven en worden indicaties geschrapt (zie artikel: een nieuw standpunt van ZIN, waar Zilveren Kruis op deze wijze vanzelfsprekend veel vertrouwen in heeft; het maakt de vele verloren rechtszaken van Zilveren Kruis op dit punt minder relevant). Knap spelletje machtspolitiek waarmee ZK uiteindelijk alsnog de wet kan ontduiken i.s.m. het ZIN ten koste van alle artsen (en vele patiënten) in Nederland!
Ivo van Loo
Topzorg groep
P.P.A. Vergroesen
Orthopedisch Chirurg, Amsterdam
Wat mij het meest tegen de borst stuit in dit verhaal is dat bij de weging van de strafmaat in de beschreven gevallen er geen rekening gehouden is met de machtspositie die zorgverzekeraars hebben. De belofte om het in de toekomst beter te doen is gen...oeg, alsof het om een kwajongensstreek gaat met kleine gevolgen. De zorgplicht die zorgverzekeraars hebben jegens hun cliënten en de verregaande macht en middelen die ze hebben om dit waar te maken verplicht ze mijns inziens om zich te houden aan de hoogste standaarden. Dat kan een keer fout gaan, vergissen is menselijk. Maar, als het dan zo ver komt dat de rechter er een uitspraak over moet doen, dan verwacht ik dat er een forse inspanningsverplichting opgelegd wordt waarbij dit in een periode niet meer voor kan en mag komen op laste van een forse boete met een oproep om alle soortgelijke gevallen direct bij de zorgverzekeraar te melden. Op die manier veranderd er mogelijk iets, dat is gezien de huidige brandbrief na de eerdere uitspraken niet gebeurd…