Revalidatie na kanker heeft zin

De eerste bewijzen zijn er: revalidatie kan kankerpatiënten helpen hun (rest)klachten te boven te komen en hun levenskwaliteit te verbeteren. Toch is revalideren bij kanker niet vanzelfsprekend. Een nieuwe multidisciplinaire richtlijn slaat de brug tussen oncologie en revalidatiezorg.

Het optimisme over de successen van kankerbehandelingen is terecht. Toch zijn er ook kanttekeningen te maken nu geleidelijk aan blijkt dat de kwaliteit van leven van overlevenden van kanker beduidend lager is dan verwacht en gehoopt. Het is aannemelijk dat mensen die kanker overleven driemaal vaker een slechtere gezondheidstoestand en tweemaal vaker psychologische problemen hebben dan leeftijdgenoten.1 Vermoeidheid blijkt bij ruim de helft van de patiënten met kanker aanwezig te zijn, al dan niet in combinatie met depressie.2 Depressie komt voor bij 30 tot 50 procent van de patiënten die kanker overleven.3 4

In Nederland waren in 2005 22.000 mensen niet in staat om te werken door de gevolgen van (de behandeling van) kanker.5 Daarbij nemen het aantal patiënten met palliatieve ziekte en de duur van de palliatieve fase toe door betere behandelmogelijkheden. Bij deze patiënten komen pijn, vermoeidheid, zwakte, noodzaak tot rusten en slaapproblemen veel voor, terwijl als belangrijkste symptomen genoemd worden: pijn, energiegebrek, zwakte en verminderde eetlust.6-11 Zo’n 4 procent van de Nederlandse bevolking moet leven met kanker en de gevolgen ervan.12

Weinig benut
Patiënten en ook medici en zorgverleners accepteren de klachten na kanker nog wel eens als bij de ziekte horende. Vaak ligt bij hen de primaire focus op een optimaal resultaat van de kankerbehandelingen en is er minder aandacht voor de gevolgen ervan en de kwaliteit van leven erna. Terwijl een mogelijke remedie in de vorm van revalidatie voorhanden is, wordt hiervan relatief weinig gebruikgemaakt.

Oncologische revalidatie is in Nederland eind jaren negentig ontwikkeld door de integrale kankercentra in de vorm van het revalidatieprogramma Herstel & Balans.13 Bij gebrek aan evidentie destijds is de revalidatie practice-based opgezet naar voorbeeld van de hartrevalidatie en revalidatie bij chronische rugpijn. Het programma omvat een fysieke training twee keer per week en psycho-educatie eenmaal per week, gedurende twaalf weken. Met een gemiddeld rapportcijfer van 8,9 is de patiëntensatisfactie hoog bij deze revalidatie.

Inmiddels is het programma breed beschikbaar in Nederland, op meer dan zestig locaties, en gekoppeld aan een kwaliteitssysteem met licenties en webbased monitoring van de resultaten. Ook in België is het programma geadopteerd en de Nederlandse aanpak wordt gezien als een goed voorbeeld in Noordwest-Europa.14

Voor de oncologische revalidatie heeft het Integraal Kankercentrum Nederland de samenwerking met Revalidatie Nederland en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties georganiseerd in de stichting Herstel & Balans. De stichting heeft financiering geregeld via de aanvullende verzekeringen en via het College voor zorgverzekeringen, dat oncologische revalidatie sinds 2010 erkent als te financieren prestatie via de basisverzekering.15 Jaarlijks revalideren ruim 2500 patiënten met Herstel & Balans, terwijl een kwart van de patiënten aangeeft behoefte te hebben aan revalidatie.16

Evidentie gebundeld
Bij de brede verspreiding van oncologische revalidatie in Nederland ontbrak nog een actuele samenvatting van de evidentie ervoor. Met Nederland als een van de voorlopers eind jaren negentig zijn de afgelopen jaren de wetenschappelijke inzichten in oncologische revalidatie internationaal aanzienlijk uitgebreid.17-25 De nieuwe inzichten heeft het Integraal Kankercentrum Nederland samengevat in de eerste evidence-based richtlijn ‘Oncologische revalidatie’.26 De richtlijn moet ertoe leiden dat elke patiënt met klachten door kanker en behandeling tijdig en op maat oncologische revalidatie aangeboden krijgt. Dat is een aanzienlijke verandering ten opzichte van de huidige praktijk. Hoe ziet dit er dan uit?

De primaire focus
ligt op het behandelresultaat

Kanker brengt langdurige bijwerkingen en late effecten met zich mee die extra aandacht vragen. Systematische signalering van restklachten zou dan ook routine moeten zijn in de spreekkamers. Deze signalering is de aangewezen taak voor de oncologisch specialist of gespecialiseerde verpleegkundige. In navolging van de Gezondheidsraad wijst de richtlijn ‘Herstel na kanker’ ook al op het belang van standaardsignalering en behandeling van restklachten.27 28 Hiervoor kan het Nazorgplan uit die richtlijn in de spreekkamer voor de patiënt op maat gemaakt worden. De richtlijnen voor oncologische revalidatie en detectie van psychosociale zorgbehoeften geven instrumenten voor de klachtensignalering.26 29

Indicaties
Uit de signalering volgen de indicaties voor oncologische revalidatie. Dit zijn onder andere verminderde fysieke belastbaarheid, verminderde kracht en conditie, vermoeidheidsklachten, psychische problemen zoals angst en depressie, en verstoring van het sociaal functioneren in werk, relaties en gezin. Klachten die na curatieve kankerbehandeling veel voorkomen, zijn vermoeidheid, depressie en angst en chronische klachten. Voor de reductie van deze klachten is oncologische revalidatie met een fysieke training (aerobe training, weerstandtraining) in te zetten.26 Voor chronische vermoeidheid die langer dan een jaar na kankerbehandeling bestaat, is cognitieve gedragstherapie aangewezen. Ook arbeids-re-integratie kan een relevant onderdeel van de revalidatie zijn.

Systematische signalering van restklachten
zou routine moeten zijn

Tijdens kankerbehandeling kan de patiënt met fysiotherapie de conditie op peil houden. Voor patiënten blijkt fysieke training tijdens chemotherapie haalbaar en positief. In de palliatieve fase doen zich zeer diverse klachten voor, zodat specifiek afgestemde revalidatie aangewezen is. De multidisciplinaire revalidatie bestaat dan bijvoorbeeld uit fysiotherapie, ergotherapie en psychologische hulp.

Empowerment
Oncologische revalidatie wordt poliklinisch aangeboden, individueel en groepsgewijs. Groepsrevalidatie heeft het voordeel van lotgenotencontact. Niet alle patiënten behoeven oncologische revalidatie; bij enkelvoudige fysieke of psychosociale problematiek volstaat monodisciplinaire zorg van bijvoorbeeld fysiotherapeut of psycholoog. Bij complexe problematiek, zoals neurologische uitval bij metastasen of amputatie, is revalidatiegeneeskunde aangewezen. In bijzondere gevallen worden patiënten kortdurend klinisch opgenomen in een revalidatiecentrum, bijvoorbeeld bij dwarslaesie door wervelmetastase of neurologische problematiek bij een hersentumor.

Voor de toewijzing aan revalidatie en bepaling van de behandeldoelen is een intake door of onder supervisie van een medisch specialist met expertise op het gebied van oncologische revalidatie aangewezen (bijvoorbeeld een revalidatiearts). Bij de revalidatie hoort ook het monitoren en evalueren van klachtenpatronen en revalidatieresultaten van patiënten. Aandacht voor patiëntempowerment bevordert de uitkomsten van de oncologische revalidatiezorg.

Brug slaan
De nieuwe Nederlandse richtlijn ‘Oncologische revalidatie’ is de eerste in zijn soort en internationaal bijzonder vanwege de multidisciplinaire scope. Op dit moment is de waarde – zowel individueel als maatschappelijk – van revalidatie bij restklachten van kankerpatiënten nog onderbelicht. En terwijl de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen het hoofdeigenaarschap van de richtlijn op zich heeft genomen, is voor de revalidatieartsen hun rol in de oncologie nog niet vanzelfsprekend.

Revalidatie volgens de richtlijn
vergt uitbreiding
van het huidige aanbod

De richtlijn impliceert dan ook een aanzienlijke verandering in de huidige praktijk van de oncologie en de revalidatiezorg. Revalidatie volgens de richtlijn vergt uitbreiding van het huidige aanbod naar modulaire revalidatiezorg op maat, tijdens en na curatieve en palliatieve behandeling. Verder onderzoek naar interventies moet meer evidentie brengen. Nieuwe ketenzorg is nodig om de brug te slaan tussen oncologie en revalidatiezorg. Hierover gaan professionals op 24 mei in gesprek tijdens een uitzending van MCtv en OncologieTV (zie kader).

auteurs

drs. Brigitte Gijsen, programmacoördinator Herstel na kanker, Integraal Kankercentrum Nederland, coördinator stichting Herstel & Balans

dr. Miranda Velthuis en dr. Marjolein van der Pol, procesbegeleiders richtlijn Oncologische revalidatie, adviseurs, Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)

dr. Jan Paul van den Berg, revalidatiearts Meander MC, consulent oncologische revalidatie IKNL

contact

b.gijsen@ikl.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl. Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• Revalidatie kan patiënten helpen hun (rest)klachten van kanker(behandeling) te boven te komen, en hun dagelijks functioneren en levenskwaliteit wezenlijk te verbeteren.
• Oncologische revalidatie is breed beschikbaar in Nederland, maar wordt nog weinig benut.
• Een nieuwe multidisciplinaire richtlijn geeft evidence-based aanbevelingen voor revalidatie, tijdens en na curatieve of palliatieve kankerbehandeling.
• Aanbevolen is systematische klachtensignalering en revalidatie naar indicatie voor elke patiënt met kanker.

Voetnoten

1. Hewitt M, Rowland JH, Yancik R. Cancer Survivors in the United States: age, health and disability. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58(1): 82-91.

2. Kim SH, Son BH, Hwang SY, Han W, Yang JH, Lee S, et al. Fatigue and depression in disease-free breast cancer survivors: prevalence, correlates, and association with quality of life. Journal of Pain & Symptom Management 2008; 35(6): 644-55.

3. Parker PA, Baile WF, De Moor C, Cohen L. Psychosocial and demographic predictors of quality of life in a large sample of cancer patients. Psychooncology 2003; 12(2): 183-93.

4. Burgess C, Cornelius V, Love S, Graham J, Richards M, Ramirez A. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. British Medical Journal 2005; 330(7493): 702-5.

5. Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel). Zorg- en Maatschappelijke situatie van mensen met kanker in Nederland, 2005.

6. Puts MT, Versloot J, Muller MJ, Van Dam FS. The opinion on care of patients with cancer undergoing palliative treatment in day care. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 27(4): 277-80.

7. Bradley N, Davis L, Chow E. Symptom distress in patients attending an outpatient palliative radiotherapy clinic. J Pain Symptom Manage 2005; 30(2): 123-31.

8. Van den Beuken-Van Everdingen MH, De Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, Van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18(9): 1437-49.

9. Solano JP, Gomes B, Higginson I, Higginson IJ. A Comparison of Symptom Prevalence in Far Advanced Cancer, AIDS, Heart Disease, Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Renal Disease. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 31(1): 58-69.

10. Teunissen SC, Wesker W, Kruitwagen C, De Haes HC, Voest EE, De Graeff A. Symptom Prevalence in patients with incurable cancer: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2007b; 34(1):94-104.

11. Beuken-Van Everdingen MH van den, Rijke JM de, Kessels AG, Schouten HC, Van Kleef M, Patijn J. Quality of life and non-pain symptoms in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 2009; 38(2): 216-33.

12. Integraal Kankercentrum Nederland, 2011. Gegevens Nederlandse Kankerregistratie; www.iknl.nl.

13. Gijsen BCM, Hellendoorn-van Vreeswijk AJH, Koppejan-Rensenbrink AG, Remie ME. Kanker en revalidatie. Herstel & Balans, een innovatief programma. Utrecht: Stichting Herstel & Balans, 2005.

14. Hellbom M, Bergelt C, Bergenmar M, Gijsen B, Havard Loge J, Rautalathi M, Smaradottir A, Johansen C. Cancer rehabilitation: a Nordic and European perspective. Acta Oncologica, 2011; 50: 179–86.

15. College voor zorgverzekeringen (CVZ). Standpunt Oncologische Revalidatie. Diemen, 2008.

16. Noort O van, Dam-de Meij K van, Dam N, Van Harten WH. Revalidatie en oncologie, need assement. Roessingh Research and development, Integraal Kankercentrum Stedendriehoek Twente. Enschede, 1996.

17. Korstjens I, May AM, van Weert E, Mesters I, Tan F, Ros WJ, Hoekstra-Weebers JE, et al.: Quality of life after self-management cancer rehabilitation: a randomized controlled trial comparing physical and cognitive-behavioral training versus physical training. Psychosom Med 2008; 70: 422-9.

18. May AM, van Weert E, Korstjens I, Hoekstra-Weebers JE, van der Schans C, Zonderland ML, et al.: Improved physical fitness of cancer survivors: A randomised controlled trial comparing physical training with physical and cognitive-behavioural training. Acta Oncologica 2008; 47(5): 825-34.

19. May AM, Korstjens I, van Weert E, van den Borne B, Hoekstra-Weebers JE, van der Schans C, et al.: Long-term effects on cancer survivors’ quality of life of physical training versus physical training combined with cognitive-behavioral therapy: results from a randomized trial. Support Care Cancer 2009; 17(6): 653-63.

20. Knols R, Aaronson NK, Uebelhart D, Fransen J, Aufdemkampe G. Physical exercise in cancer patients during and after medical treatment: a systematic review of randomized and controlled clinical trials. J Clin Oncol 2005; 23(16): 3830-42.

21. Watson T, Mock V. Exercise as an intervention for cancer-related fatigue. Phys Ther 2004; 84(8): 736-43.

22. Markes M, Brockow T, Resch KL. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD005001.

23. McNeely ML, Campbell KL, Rowe BH, Klassen TP, Mackey JR, Courneya KS. Effects of exercise on breast cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2006; 175(1): 34-41.

24. Cramp F, Daniel J: Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD006145.

25. Velthuis MJ, Agasi-Idenburg SC, Aufdemkampe G, Wittink HM: The Effect of Physical Exercise on Cancer related Fatigue during Cancer Treatment: a Meta-analysis of Randomised Controlled Trials. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2010; 22(3): 208-21.

26. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Oncologische revalidatie. Utrecht, 2011. www.oncoline.nl.

27. Gezondheidsraad. Nacontrole in de oncologie. Den Haag, 2007.

28. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Herstel na kanker. Utrecht, 2010. www.oncoline.nl.

29. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn Detecteren behoeften psychosociale zorg. Utrecht, 2010. www.oncoline.nl.

Extra links:

- www.herstelenbalans.nl

- www.oncoline.nl

- MC-dossier Herstel na kanker