Rel om clopidogrel
1 reactieClopidogrel (Plavix) en protonpompremmers kunnen best samen, zo blijkt uit onderzoek van het UMC Utrecht, dat in The American Journal of Gastroenterology is gepubliceerd.
De Utrechtse onderzoekers keken naar bijna 19.000 nieuwe gebruikers van clopidogrel, van wie er bijna 6000 een protonpompremmer bij kregen. In de combinatiegroep kwamen vaker maagproblemen en hart- en vaatziekten voor, maar toch denken de onderzoekers niet dat dat komt door de geneesmiddelcombinatie. De mensen die de middelen samen slikten, hadden namelijk al een slechtere conditie en liepen daarom grotere risico’s.
Het persbericht waarschuwt: ‘Hartpatiënten wordt goedwerkende middelen onthouden’, een reactie op de Europese registratieautoriteit EMA (voorheen: EMEA) die adviseert om omeprazol en esomeprazol niet met de plaatjesremmer te combineren, een advies dat is overgenomen in Nederlandse richtlijnen.
Onderzoeker en tweede auteur Martijn van Oijen: ‘De EMA baseert zich vooral op laboratoriumonderzoek bij haar aanbevelingen over omeprazol en esomeprazol. Wij baseren ons op klinisch onderzoek. In hoeverre de laboratoriumresultaten uitwerken op klinische eindpunten is niet goed onderzocht. Het zou jammer zijn als een protonpompremmer wordt gestopt, terwijl wij daarvoor weinig bewijs hebben gezien in dit onderzoek.’
Tweede opmerkelijke resultaat van het Utrechtse onderzoek is dat er geen verschil is gezien tussen de verschillende typen maagzuurremmers, terwijl de EMA zegt dat alleen omeprazol en esomeprazol de interactie zouden hebben.
En er is meer te doen over de afbraak van clopidogrel in het lichaam. 29 augustus verschenen twee artikelen in The Lancet die wijzen op de invloed van aanleg voor sterk of zwak werkend CYP2C19-enzymen en de werking van clopidogrel. Een artikel in NEJM op dezelfde dag ontkracht dit juist, terwijl in Amerika in de bijsluiter van clopidogrel staat dat een test op genotype nodig is.
Clopidogrel heeft als prodrug dus wat te verduren, met discussie over al dan niet genotypering en interacties met maagmiddelen die tegelijkertijd in richtlijnen worden geadviseerd bij combinatie met acetylsalicylzuur. Tijd om clopidogrel geheel af te schrijven of zelfs over te stappen naar de nieuwe plaatjesaggregatieremmers prasugrel of ticagrelor? Daarvoor is nog te vroeg, aldus Van Oijen, maar de onderzoeken naar de nieuwe middelen in The Lancet zijn veelbelovend. ‘De nieuwe middelen lijken een betere werkzaamheid te hebben, al ligt het risico van een maagbloeding altijd op de loer. Ticagrelor liet echter op dat vlak goede resultaten zien.’
Heleen Croonen
Het artikel in The American Journal of Gastroenterology: Cardiovascular and Gastrointestinal Outcomes in Clopidogrel Users on Proton Pump Inhibitors: Results of a Large Dutch Cohort Study
Het persbericht: Combinatie van medicijnen toch niet erg
De EMA adviseert tegen combinatie van clopidogrel en omeprazol of esomeprazol: Interacties clopidogrel
Drie nieuwe onderzoeken naar clopidogrel en CYP2C19: Plavix werkt ook bij poor metabolizers
Meer nieuws
,
De kop “Hartpatiënten wordt goedwerkende middelen onthouden” op de website van het UMC Utrecht is onterecht. Het NHG-Standpunt Interactie clopidogrel en protonpompremmer (PPI) blijft vooralsnog gehandhaafd. >>
Niet onthouden maar veranderen
Het NHG ...adviseert en motiveert in zijn Standpunt Interactie clopidogrel en protonpompremmer (PPI) om het gelijktijdig gebruik van (es)omeprazol met clopidogrel te vermijden omdat dit mogelijk leidt tot verminderde werkzaamheid van clopidogrel. Bij een bestaande indicatie voor clopidogrel en maagbescherming raadt het standpunt een andere PPI aan, conform de medicatiebewakingsmodules in de eerste lijn.
Wel maagbescherming tijdens therapie met clopidogrel
Er is dus geen sprake van een advies dat hartpatiënten goed werkende middelen (PPI's) onthoudt. Het NHG-Standpunt raadt immers conform het advies van de Nederlandse en Europese registratieautoriteit CBG en EMA een andere PPI aan. De kop van het artikel leidt af van de werkelijke discussie (of de interactie klinische consequenties heeft) en lijkt gebaseerd op het inmiddels gedateerde standpunt van de EMA van oktober 2009 ('geen PPI bij clopidogrel'). Dit is in maart 2010 herzien in 'geen (es)omeprazol bij clopidogrel'.
Rian Lelie- van der Zande, apotheker en Manager KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum, mede names Werkgroep Farmacotherapie en Geneesmiddelinfomatie
Peter Mol PhD, PharmD, senior clinical assessor ,CBG-MEB, Pharmacotherapy group II
Dr Roeland Geijer, huisarts en Monique Verduijn, apotheker, beiden senior wetenschappelijk medewerker afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap NHG