Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Lizzy Brewster
26 november 2020 7 minuten leestijd
maatschappij

Registratie naar etniciteit maakt onderzoek naar oversterfte mogelijk

Relatief veel ‘Surinamers’ in Nederland sterven aan covid-19

8 reacties
Getty Images
Getty Images

Dat verhoudingsgewijs meer Nederlanders met een Surinaamse achtergrond overlijden aan covid-19, is niet alleen te wijten aan cardiovasculaire ziekten die onder deze subgroep meer voorkomen. Ook racisme, kansenongelijkheid en onderbehandeling spelen mogelijk een rol. Om dat goed te kunnen onderzoeken is registratie naar etniciteit in de zorg wenselijk.

Op woensdag 14 oktober stelde hoogleraar sociale epidemiologie Anton Kunst in een speciale corona-uitzending op NPO Radio 1 dat er aanwijzingen zijn dat de sterfte onder ‘Surinamers’ als gevolg van covid-19 hoger is. Hierachter gaat meer schuil dan etniciteit, zoals zal blijken uit dit artikel.

Mensen in Suriname, grotendeels afkomstig uit Azië (onder andere Java en India) en Sub-Sahara-Afrika (West-Afrika), zijn er in de loop van eeuwen – meestal tegen hun wil – door Europeanen heengebracht uit winstbejag. Hierdoor is een diverse cultuur ontstaan van mensen met onderling grote genetische variatie. Het in Suriname geboren zijn (of een ouder hebben die er geboren is) is hierdoor noch een biologische entiteit, noch een cluster van genetische, culturele, of sociale karakteristieken, of het zou een gedeeld koloniaal psychotrauma, anders het effect van een genetische ‘flessenhals’ in de gemeenschappelijke overleving van de vaak inhumane behandeling door Europeanen in de voormalige kolonie moeten zijn.

De ‘otherization’ in deze berichtgeving, in het duiden van deze groep Nederlanders als ‘Surinamers’, kan het gevoel oproepen dat de oversterfte geen Nederlands probleem is. (Overigens is de sterfte aan covid-19 in Suriname de helft lager te zijn dan in Nederland.1) Het samenvoegen van deze cultureel, sociaaleconomisch en genetisch sterk heterogene subgroep Nederlanders – wat epidemioloog Kunst doet – schept geen duidelijkheid over een mogelijk causale relatie met oversterfte aan covid-19, en kan mogelijk relevante factoren in Nederland versluieren.

Hoe kan het dat deze oversterfte al zo lang bestaat?

Oversterfte

Laten we eerst kijken naar wat er bekend is over sterfte naar etniciteit in Nederland. De meest recente publicatie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), met cumulatieve data van 2005 tot 2014, laat zien dat de sterfte onder Nederlanders van voornamelijk West-Afrikaanse of Zuid-Aziatische afkomst relatief hoog is ten opzichte van de rest van de Nederlandse bevolking (door het CBS gerelateerd aan het geboorteland Suriname).2 Deze oversterfte wordt voornamelijk toegeschreven aan cardiovasculaire ziekten. In Nederland was in deze periode de gemiddelde levensverwachting op de leeftijd van 20 jaar 59,3 jaar voor mannen en 63,3 jaar voor vrouwen, tegenover 57,9 jaar voor mannen en 62,7 jaar voor vrouwen bij Nederlanders van West-Afrikaanse of Zuid-Aziatische afkomst, geboren in Suriname. Voor de mannen van Zuid-Aziatische afkomst was de resterende levensverwachting op de leeftijd van 20 jaar het laagst van alle groepen, 56,6 jaar. CBS-data over 1995-2000 en 2002-2006 laten dezelfde trend zien, met oversterfte bij Nederlanders die in Suriname (of de Nederlandse Antillen) geboren zijn. Hoe kan het dat deze oversterfte al zo lang bestaat?

Vanuit het perspectief van de arts maatschappij + gezondheid is sturen op gelijke gezondheidsuitkomsten voor subgroepen in de samenleving bijvoorbeeld naar afkomst of sociaaleconomische status een leidend principe. De begrippen equalityequity en justice in gezondheidsuitkomsten die hierbij centraal staan, laten zich wat lastig vertalen. Het betreft het principe dat men niet zozeer een gelijke behandeling krijgt (equality), maar hetgeen nodig is om gezondheidsverschillen te verkleinen (equity). Oversterfte in welke subgroep dan ook dient opgespoord en geadresseerd te worden, waarbij de belemmeringen voor een gelijke uitkomst onderzocht en weggenomen worden (justice). De CBS-data geven blijk van onvoldoende sturing op sterftereductie in deze groepen.

Sociale ongelijkheid

Ongelijkheid in sterfte kan veroorzaakt worden door kenmerken van personen, de omgeving (inclusief het gezondheidszorgsysteem) of de interactie tussen de persoon en omgeving. Hypertensie en diabetes komen bijvoorbeeld vaker voor bij Nederlanders van West-Afrikaanse of Zuid-Aziatische afkomst, en deze factoren dragen zeer waarschijnlijk bij aan de oversterfte.2 3 Sociaaleconomische factoren zijn relevant, maar CBS-data laten zien dat deze groepen (in de CBS-indeling naar geboorteland Suriname) in de regel hoger opgeleid zijn, vaker een betaalde baan hebben en minder discriminatie ervaren dan andere migranten.4 Maar er is nog steeds een verschil met Nederlanders van Europese afkomst en het is niet uitgesloten dat deze sociale ongelijkheid effect heeft op de sterfte.

Oversterfte is een belangrijk gevolg van onderbehandeling. Slechts ongeveer een kwart van de hypertensieven wordt adequaat behandeld, en het is mogelijk dat onderbehandeling een groter effect heeft op sterfte van mensen van West-Afrikaanse of Zuid-Aziatische afkomst.2 3 De sterfte aan hart- en vaatziekten bij mannen van Europese afkomst is de laatste decennia sterk verminderd door intensief onderzoek, gevolgd door het ontwikkelen van specifieke, intensieve behandelstrategieën.

Hoe zit het met dergelijke maatregelen in Nederland voor groepen die nu cardiovasculaire oversterfte kennen? De NHG-richtlijn cardiovasculair risicomanagement bevatte lange tijd niet meer dan een voetnoot waarin melding gemaakt werd van antihypertensieve behandeling met calciumantagonisten bij mensen van West-Afrikaanse afkomst. Hoewel mensen van Zuid-Aziatische afkomst de hoogste cardiovasculaire sterfte kennen, zijn er geen klinische trials naar welke antihypertensieve middelen de aan hypertensie gerelateerde mortaliteit het meeste verminderen.3 Er zijn ook aanwijzingen dat evidencebased etnisch-specifieke behandelstrategieën die volgens de richtlijnen cardiovasculaire sterfte kunnen verminderen niet worden toegepast.3 5 Uit de literatuur blijkt verder dat de informatie over aandoeningen bij mensen van bijvoorbeeld West-Afrikaanse afkomst gedurende de medische opleiding veelal onvoldoende is.6 Ook is er sprake van onderbehandeling en worden minder vaak geavanceerde therapeutische interventies ingezet bij mensen van West-Afrikaanse afkomst.7 Het gezondheidszorgsysteem komt eigenlijk niet verder dan het herhaaldelijk vaststellen van de oversterfte en de risicofactoren, met een wat schrale implementatie van het wetenschappelijk bewijs in de nationale richtlijn. Aan de oversterfte van deze groepen verandert dit niets.

Diversiteit

De interactie tussen patiënten uit groepen met oversterfte en ons gezondheidszorgsysteem is eveneens onderbelicht. Er is onvoldoende onderzoek naar percepties van deze groepen over het gezondheidszorgsysteem of van huisartsen over (intensievere) cardiovasculaire behandeling van mensen uit deze groepen. Ook de mogelijke invloed van diversiteit naar afkomst van gezondheidswerkers op gezondheidsuitkomsten is in Nederland weinig onderzocht. Bij de hogere sterfte van zuigelingen en moeders van niet-Europese afkomst (vergeleken met mensen van Europese afkomst in hetzelfde land), kan de mortaliteit tot drie keer hoger zijn indien de arts van Europese afkomst is.8 Er wordt geen oversterfte waargenomen bij mensen van Europese afkomst indien de dokter van niet-Europese afkomst is. Het vergroten van diversiteit binnen medische beroepsgroepen en onderzoekers lijkt belangrijk. De politiek gaat hierin mee. In een antwoord op recente Kamervragen van het Tweede Kamerlid Lilianne Ploumen over de impact van racisme op de gezondheid, stelt staatssecretaris Paul Blokhuis: ‘Tevens streef ik ernaar bij het uitzetten van onderzoeken een breed samengestelde onderzoeksgroep als uitgangspunt te hanteren, zodat (culturele) diversiteit in het onderzoek meegenomen kan worden.’

Structureel racisme en ongelijkheid zetten subgroepen in de Nederlandse samenleving vroeg op achterstand

Op achterstand

Dan is er de SARS-CoV-2-pandemie. De sterfte aan covid-19 bij Nederlanders met een Surinaamse achtergrond lijkt hoger, bij reeds bestaande ongelijkheden in cardiovasculaire sterfte.2 Er zijn verschillende factoren die de sterfte aan covid-19 kunnen beïnvloeden. Dit betreft onder andere biologische factoren, zoals een hogere leeftijd, comorbiditeit (zoals cardiovasculaire ziekten), of SARS-CoV-2-specifieke interacties (zoals met medicatie die ingrijpt op het renine-angiotensine-aldosteronsysteem), maar ook sociaaleconomische factoren zijn waarschijnlijk relevant.

Structureel racisme en ongelijkheid zetten subgroepen in de Nederlandse samenleving vroeg op achterstand in verschillende levensdomeinen. Uit CBS-cijfers blijkt dat in het basisonderwijs relatief veel kinderen met een niet-Europese achtergrond naar een lagere vervolgopleiding worden verwezen. Negatieve percepties over etniciteit en cultuur kunnen de mentale en fysieke gezondheid schaden, en kansen op een goede baan verminderen. Mede door deze structurele ongelijkheid zijn er minder hoogopgeleide Nederlanders van niet-Europese afkomst, en zijn er meer mensen uit deze groepen werkzaam in beroepen waarbij thuiswerken en zelfisolatie lastig te regelen zijn. Met het vaker relatief klein behuisd zijn, ontstaat er mogelijk een hoger risico op infectie voor het hele gezin.

Het voorkomen dat de ongelijkheid in het sociale domein vergroot wordt, zou prioriteit moeten krijgen in de maatregelen tegen de SARS-CoV-2-pandemie. Er is meer specifiek, landelijk onderzoek nodig naar de impact van deze epidemie op achtergestelde groepen in de samenleving, waarbij naast patiëntkenmerken en sociaaleconomische karakteristieken, ook structureel racisme onderzocht wordt.

Vergrootglas

Dat relatief meer Nederlanders met een Surinaamse achtergrond overlijden aan covid-19 dan andere Nederlanders, is zorgelijk. Het ligt voor de hand te onderzoeken of dit gerelateerd is aan de pre-existent hogere cardiovasculaire sterfte in deze groep. De pandemie werkt mogelijk als een vergrootglas op de ongelijkheid in sterfte in Nederland van wieg tot graf. Deze omstandigheid is echter ook een kans om onze samenleving en het gezondheidszorgsysteem beter onder de loep te nemen. Oversterfte van een bepaalde groep is een ernstig probleem dat met nader onderzoek op nationaal niveau geanalyseerd moet worden, teneinde de verschillen te verkleinen. Daarbij werkt een multisysteembenadering het beste – met een brede aanpak van de ongelijke kansen in de samenleving, in het onderwijs en in de wetenschap – en door onderzoekers en vertegenwoordigers uit de relevante groep bij het gezondheidsonderzoek en de richtlijnen voor behandeling te betrekken. Registratie in de zorg naar relevante patiëntkarakteristieken zoals etniciteit maakt onderzoek naar mogelijke oorzaken van oversterfte en sturen op ‘equity’ beter mogelijk. Zolang er belangrijke verschillen bestaan in levensverwachting van Nederlanders naar etnische (of andere) achtergrond ligt er een belangrijke taak voor de medische wetenschap en zorg, ook als de SARS-CoV-2-pandemie voorbij is. 

auteur

Lizzy Brewster, arts maatschappij + gezondheid

contact

mail@lizzybrewster.net
cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Coronamonitor online. Laatst geraadpleegd op 29.10.2020

2. Visser G. CBS bevolkingstrends. Levensverwachting en doodsoorzaken van etnische groepen Surinamers in Nederland. Centraal bureau voor statistiek, 2017

3. Brewster LM, van Montfrans GA, Oehlers GP, Seedat YK. Systematic review: antihypertensive drug therapy in patients of African and South Asian ethnicity. Intern Emerg Med. 2016;11:355-74.

4. Sociaal en Cultureel Planbureau. Ervaren discriminatie in Nederland II. Den Haag 2020

5. Brewster LM. Underuse of hydralazine and isosorbide dinitrate for heart failure in patients of African ancestry: a cross-European survey. ESC Heart Fail. 2019;6:487-498

6. Nolen L. How Medical Education Is Missing the Bull’s-eye. N Engl J Med. 2020;382:2489-2491.

7. Schulman KA, Berlin JA, Harless W, Kerner JF, Sistrunk S, Gersh BJ, Dubé R, Taleghani CK, Burke JE, Williams S, Eisenberg JM, Escarce JJ. The effect of race and sex on physicians’ recommendations for cardiac catheterization. N Engl J Med. 1999;340:618-26.

8. Greenwood BN, Hardeman RR, Huang L, Sojourner A. Physician-patient racial concordance and disparities in birthing mortality for newborns. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020;117:21194-21200.

Lees ook download dit artikel (in pdf)
Suriname maatschappij covid-19
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • JD, arts in een instelling, niet bekend gesteld 03-01-2021 14:00

    "Modderend met modder gooien
    Reactie op reactie van K.S. 27-11-2020;
    Uit de reactie van K.S. filter ik frustratie, gevoel van onmacht, disrespect ervaren. Aan de eettafel thuis zei ik eens met pijn in het hart; als je een racist wil worden, moet je in de zorg gaan werken. K.S. zal dit mogelijk wijten aan een institutionele racistische cultuur. Ik herken die echter niet op mijn werkplek. Wat ik wel opmerk, is dat grensoverschrijdend gedrag/moeilijke families vaker een migratie-achtergrond hebben dan demografisch verwacht mag worden. Personeel wordt vaker op een nare manier benaderd. Het appèl dat niet-westerse patiënten/families leggen op zorgverleners leidt tot overbehandeling en onevenredig beslag op de tijd van arts/verpleging. En sterker: ik heb geregeld het gevoel dat daardoor andere patiënten te kort gedaan worden. Zwart-wit denken, wij-zij-gevoel, zoals uit de reactie van K.S. spreekt, maakt dingen overzichtelijk. Maar heeft niks te maken met realiteit. Niet-westerse mensen zijn niet vrij van hun eigen racisme en discriminatie. Zuidelijk en oostelijk mediterrane patiënten willen vaak niet door zorgpersoneel met donker-afrikaanse achtergrond geholpen worden. De homoseksuelen staan slecht te boek bij diverse niet-westerse patiënten. We proberen de boel leefbaar te houden in onze instelling. Begrenzen waar we kunnen. Aanspreken op niet-tolereerbaar gedrag. Maar het is schipperen omdat we voor langere tijd een behandelrelatie zijn aangegaan. Dus, beste K.S., ook hier een verhaal van frustratie, gevoel van onmacht, disrespect ervaren. Er zijn veel tinten grijs in de geneeskunde èn in de samenleving. We zullen ze moeten omarmen; als we het zwart-wit houden, en modder naar elkaar blijven gooien, blijven we modderen. Tijd om een dialoog op te zetten met ruimte aan alle deelnemers om het onbesprokene, het tot nu toe onbespreekbare, te bespreken. Het zal anders door etteren en ons aller werkplezier bederven.
    (Anonieme reactie om schade aan instelling te voorkomen.)
    "

  • Joke Jonker, verzekeringsarts, Maastricht 04-12-2020 10:54

    "De zorgen van de auteur deel ik. Sociale ongelijkheid is een belangrijke risicofactor voor vele vormen van ziekte, invaliditeit en oversterfte.
    Toch ben ook ik een tegenstander van etnische registratie. De definitie van etniciteit is immers het behoren tot een bepaalde sociaal-culturele groep en hoe kun je objectief bepalen of een individu tot zo'n groep behoort? Alleen al binnen de groep "mensen van Surinaamse afkomst" zijn verschillende subgroepen te onderscheiden. Bovendien ontstaan er steeds weer nieuwe groepen en ook de sociaal-culturele kenmerken van die groepen veranderen voortdurend. De eerste generatie Marokkaanse "gastarbeiders" was laagopgeleid, vaak zelfs analfabeet; de meisjes die in Nederland uit Marokkaanse families werden geboren doen het prima in het hoger onderwijs.
    Uiteindelijk kan alleen het individu bepalen of hij of zij tot een bepaalde etnische groep wil behoren.
    Dat maakt het ontwikkelen van een etnisch registratiesysteem in ieder geval erg ingewikkeld en eigenlijk nagenoeg onmogelijk. Zou het om uitsluitend biologische kenmerken gaan, dan zou registratie nog wel mogelijk zijn, maar de vraag is dan wat je die informatie moet. Zowel mensen van Jamaica als mensen uit Somalië hebben een donkere huidskleur, maar in sociaal-cultureel opzicht verschillen ze enorm van elkaar.
    En dan is er natuurlijk het grote probleem van veilige opslag van de gegevens, stigmatisering en misbruik.
    Dus: de auteur wijst terecht op het grote belang van sociale ongelijkheid, maar aan etnische registratie moeten we toch maar niet beginnen. "

  • J.W. Plaisier, AIOS Interne geneeskunde , Amsterdam 02-12-2020 16:58

    "Dat sociale ongelijkheid verbonden is met ongelijkheid in gezondheid (en daarmee levensverwachting) mag als bekend verondersteld worden. Dat verschillende etnische groepen in onze maatschappij ongelijk verdeeld zijn over de verschillende sociale klassen is ook geen nieuws. Ik deel de mening dat er te weinig aandacht is voor sociale ongelijkheid. Ik deel de mening dat iedereen een gelijke kans verdient. En ik deel de mening dat iedereen recht heeft op goede zorg. Maar het registreren van etniciteit lijkt mij volstrekt onverstandig. Het is een verdienste dat onze paspoorten onze natiolatieit vermelden, niet etniciteit. Laten we daarin geen stap terugzetten. Het risico op misbruik of stigma is niet denkbeeldig. En daarmee is niemand geholpen. "

  • F Keizer, Huisarts , LIMMEN 30-11-2020 12:00

    "De auteur bespreekt onzichtbare redenen, waarom mensen die geboren zijn in Suriname gemiddeld een lagere levensverwachting hebben en een grotere kans om aan een corona-infectie te overlijden. De zichtbare reden bespreekt ze niet: de donkerder huidskleur, die evolutionair gezien niet past bij de zwakkere zon op onze breedtegraad. Enige tijd terug zei een Groningse intensivist tegen een journalist, dat patiënten op intensive cares vaak een te lage vitamine D spiegel hebben. "Maar omdat we niet weten, of dit oorzaak of gevolg van de ziekte is, geven we het niet en bovendien is het duur". Alsof het lichaam in een afweerreactie op de infectie de spiegel zou verlagen, als het lichaam dit überhaupt al zou kunnen. Aannemelijker is, dat een te lage spiegel tot een grotere kans op infectie en/of een ernstiger ziektebeloop en/of een groter verbruik van vitamine D leidt: alledrie redenen om te suppleren. In 24 jaar huisartsenpraktijk kwam ik erg vaak vitamine D tekorten tegen bij elke huidskleur en elke leeftijd. Bij overgewicht vaker. Bij donkerder huidskleur vaker. In de instelling waar ik 6½ jaar werk is dat niet anders. Ik heb daar veel met steeds andere artsen te maken, die bij indiensttreding geen van allen spontaan Vitamine D voorschrijven aan 50+ vrouwen en aan 70+ mannen, regelmatig zelfs niet bij aangetoonde tekorten. De dokters met een donkere huid die hier zijn en waren, deden het geen van allen en slikten het zelf ook niet. Een klein aantal bleke artsassistenten slikte het bij indiensttreding al wel, co-assistenten slikken het naar mijn ervaring het vaakst. Patiënten met een getinte huid slikten het vóór opname thuis overwegend niet, bleke ouderen regelmatig wel. Dit werd dan helaas niet uitgevraagd en vervolgens niet voorgeschreven door de jonge dokters, zodat ze wat vitamine D-voorziening betreft binnen onze instelling slechter af waren dan thuis. "Duur" ? Voor minder dan 2 cent per dag kun je via Etos of Kruidvat je dagelijkse 20 µg binnenkrijgen."

  • Piet Mout, Huisarts, niet meer praktiserend, Soest 27-11-2020 23:12

    "Een gloedvol betoog voor etnische registratie, ongetwijfeld met de allerbeste bedoelingen.
    Ik werd het meest getroffen door 8e litteratuurverwijzing; Een tot drie keer hogere mortaliteit onder zuigelingen (en moeders?) van niet-Europese afkomst als zij worden geholpen door een arts van Europese afkomst.
    Ik heb de moeite genomen de verwijzing te raadplegen. Het betreft een onderzoek uit de VS waaruit blijkt dat: ‘In the United States, Black newborns die at three times the rate of White newborns’….‘that newborn-physician racial concordance is associated with a significant improvement in mortality for Black infants’….’We find no significant improvement in maternal mortality when birthing mothers share race with their physician’.
    De socio-ecomische omstandigheden en de gezondheidsverzekeringssituatie in de VS verschillen zo met die in Europa/ Nederland dat aan een vertaling van Amerikaanse gegevens naar Europa heel veel haken en ogen zitten. Dat de auteur met het gebruiken van de termen (niet-)Europese afkomst suggereert dat het hier om een Europees onderzoek gaat vind ik zorgelijk. De tekstredactie wekt de suggestie dat ook de maternale sterfte veel hoger is terwijl in het artikel alleen staat dat als dokter en patiënt van hetzelfde ras zijn de maternale sterfte niet verbetert.
    In litteratuurverwijzing 7 gaat het om een Engels onderzoek waarin ‘Black’ vertaalt wordt met ‘West-Afrikaanse afkomst’.
    Als we overgaan tot etnische registreren zullen we daar zorgvuldiger mee om moeten gaan dan de auteur met het citeren van wetenschappelijke artikelen.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.