Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Bernard Elsman Willem Wisselink Anco Vahl
30 september 2015 5 minuten leestijd

Reden voor AAA-screening verdampt

1 reactie

VAATCHIRURGIE

Vijf jaar geleden leek het zinnig om oudere mannen te screenen op een aneurysma van de abdominale aorta. Maar een nieuwe operatietechniek, de afnemende incidentie, en nadelen van het jarenlang monitoren van mannen met een AAA, hebben dat advies ingehaald.

Enkele jaren geleden hebben we er in dit blad voor gepleit om alle mannen ouder dan 65 jaar te screenen op een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) (Ruptuurrisico indammen; MC 24/2010: 1148). De overwegingen lagen voor de hand: een AAA is asymptomatisch tot er ruptuur optreedt. Vanaf een diameter van 5,5 cm neemt de kans op ruptuur exponentieel toe van zo’n 10 procent tot meer dan 30 procent per jaar bij AAA’s groter dan 7 cm. Een ruptuur is in meer dan 80 procent van de gevallen dodelijk terwijl een tijdig ontdekt aneurysma goed is te behandelen. Bovendien was in buitenlandse trials het gunstige effect van screening op AAA-gerelateerde mortaliteit duidelijk aangetoond. Nieuwe inzichten vragen echter om grondige herziening van ons toenmalige standpunt.

Populatiescreening
Zowel de incidentie van nieuwe gevallen en de prevalentie bij screening, als de mortaliteit van het AAA zijn de afgelopen jaren dusdanig gedaald dat aan de criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie om aan populatiescreening te doen niet langer is voldaan. Zo wordt in de Britse populatiescreening (The UK NHS AAA Screening Programme: NAAASP) thans slechts bij 1,5 procent van de gescreende mensen een verwijde aorta met een diameter van 3 cm of meer gevonden, waar dat voorheen 4 tot 8 procent was. Bij slechts 0,1 procent van de gescreende mannen was direct een operatie nodig. Bij de rest van de mannen met een aorta groter dan 3 cm, maar kleiner dan 5,5 cm, werd een follow-upprogramma aangeboden, omdat een aneurysma kan groeien. Eenzelfde trend wordt gezien in Zweden, waar 1,7 procent van de gescreende mensen een aorta van 3 cm of wijder had.

Deze daling in prevalentie bij screening kan verschillende oorzaken hebben:

• lagere incidentie door afname van tabaksgebruik;

• lagere incidentie door toegenomen gebruik van statines, die mogelijk het ontstaan en de groei van AAA kunnen afremmen;

• toegenomen diagnostisch onderzoek waardoor vaker al bij toeval een AAA wordt ontdekt voordat gerichte AAA-screening heeft plaatsgevonden.

Daarnaast beschrijven recente publicaties een 30 tot 50 procent daling van de AAA-gerelateerde mortaliteit. Mogelijk ook doordat meer patiënten met een ruptuur voor een operatie in aanmerking komen, en ook met betere postoperatieve uitkomsten dan voorheen.

Vroegtijdig detecteren
Het vroegtijdig detecteren van een AAA heeft voordelen. De risico’s van een electieve operatie zijn kleiner dan die van een spoedoperatie bij een ruptuur. Het vroeg opsporen van aneurysmata heeft echter ook nadelen. Het detecteren van kleine aneurysmata (aortadiameter 3 tot 5 cm) leidt tot een levenslang controleprogramma. Een belangrijk deel van de gevonden AAA’s zal nooit worden behandeld omdat ze niet groeien tijdens de follow-upperiode of omdat mensen overlijden aan andere oorzaken. In een recente schatting kwamen de volgende getallen naar voren: als tienduizend mannen worden ge-screend, worden in 13 tot 15 jaar 46 doden voorkomen, maar ten koste van 37 onnodige operaties en 176 patiënten die in een follow-upprogramma zouden komen maar nooit geopereerd hoeven te worden. Recentelijk verschenen er publicaties over de negatieve psychische impact van een (achteraf) foutpositieve uitslag bij andere screeningsprogramma zoals de borst-kankersceening. Onvoldoende is onderzocht wat de psychologische effecten zijn van jarenlang controleren voordat eventueel het AAA de operatiediameter van 5,5 cm heeft bereikt. In een kleine serie lijkt ook dat AAA-screening een negatief psychologisch effect heeft op patiënten bij wie een klein AAA is ontdekt. In een andere studie kon echter geen negatief effect op de kwaliteit van leven op de korte termijn worden aangetoond.

Kosteneffectiviteit
In een Nederlands kosteneffectiviteitsmodel is berekend dat AAA-screening kosteneffectief is. Ook lijkt screening kosteneffectief in de internationale literatuur, in systematic reviews en Markov-modellen, met een ICER (incremental cost effectiveness ratio) uiteenlopend van 1400 tot 14.000 euro per QALY. Er is echter controverse. Een Deense groep is zeer kritisch over screening en meent dat het niet kosteneffectief is, dat er te veel kortetermijneffecten zijn berekend en dat er te veel optimistische aannames in de modellen zitten. Ook een Britse groep meende al eerder dat de validiteit van kosteneffectiviteitsmodellen laag was.
Naast de eerdergenoemde overwegingen zijn er de afgelopen jaren veranderingen opgetreden in de behandeling van het aneurysma, die effect hebben op de gehanteerde modellen in het kosteneffectiviteitsonderzoek:

• open AAA-chirurgie is grotendeels vervangen door endovasculaire aneurysmareparatie (EVAR);

• EVAR is duurder dan open chirurgie;

• de operatiemortaliteit daarentegen is wel lager geworden, zowel bij electieve als bij acute operaties, mogelijk samenhangend met EVAR;

• door de Nederlandse infrastructuur van vaatcentra met gecertificeerde vaatchirurgen wordt laagdrempelig een operatie aangeboden bij een ruptuur; een kleine minderheid van de patiënten wordt afgewezen voor operatie, bijvoorbeeld vanwege ernstige comorbiditeit.

Kosteneffectiviteit wordt bepaald door de prijs van screening, operatiekosten en langetermijnoverleving. Ook een lagere prevalentie bij screening heeft grote invloed op de kosteneffectiviteit. Risicofactoren voor ontstaan van AAA zijn: leeftijd, mannelijk geslacht, hypertensie, coronaire hartziekte, positieve familieanamnese, perifeer vaatlijden, herseninfarct of TIA gehad, roken en hypercholesterolemie. Echter, goede analyses van deze zogenaamde targetscreening ontbreken.

 

Screenen verlengt leven niet

Eerder dit jaar concludeerden Amerikaanse epidemiologen al dat screening op AAA de kans op vroegtijdig overlijden (door welke oorzaak dan ook, oftewel de totale mortaliteit) niet verlaagde. Dat was voor geen enkel screeningsprogramma – bijvoorbeeld op borst- en darmkanker – overigens het geval. Voor screening op AAA’s concludeerden zij wel dat de ziektespecifieke mortaliteit afnam. Zij zetten ook hun vraagtekens bij sommige trials die wél een reductie in totale sterfte lieten zien: soms vonden er gelijktijdig met de screening ook andere interventies plaats die de kans op overlijden mogelijk beïnvloedden.

Int. J. Epidemiol. (2015), doi: 10.1093/ije/dyu140







Geen screening
Het lijkt raadzaam om pas op de plaats te maken ten aanzien van een advies over populatiescreening op AAA. Nader onderzoek naar de Nederlandse prevalentie is gewenst, naast een nieuwe Nederlandse kosteneffectiviteitsstudie en een onderzoek naar de kwaliteit van leven na een ontdekt AAA. Vooralsnog zijn er geen steekhoudende argumenten om tot grootschalige targetscreening op AAA, ook niet bij specifieke risicogroepen, over te gaan.
 

auteur 

dr. Anco Vahl
vaatchirurg, klinisch epidemioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

dr. Bernard Elsman
vaatchirurg, Deventer Ziekenhuis, Deventer, bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie

professor dr. Willem Wisselink
vaatchirurg, VU Medisch Centrum, Amsterdam

contact

a.c.vahl@olvg.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


lees ook


<b>Download dit artikel (PDF)</b>
bevolkingsonderzoek aneurysma
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Bas Vierhout, vaatchirurg Wilhelmina Ziekenhuis te Assen, Marald Wikkeling, va, 30-10-2015 00:00

    "Een ruptuur van een abdominaal aorta aneurysma (rAAA) is levensbedreigend (MC 40/2015: 1878). Door een echografie van de buik kan deze eenvoudig gediagnosticeerd worden.
    Screening van AAA’s voorkomt 46 doden op 10.000 gescreende patiënten. Indien 25 procent van de patiënten met een ruptuur dit overleeft, zijn deze 46 doden het resultaat van 58 rAAA’s. Omdat in vier van de vijf gevallen een rAAA achteraf toch een andere afwijking blijkt te zijn, worden er onnodig bijna driehonderd ambulanceritten naar het ziekenhuis gemaakt. Bij een patiëntenaantal van 1 miljoen boven de 65 in 2010 (CBS3) betekent dat circa 30.000 onnodige ambulanceritten per jaar.
    Deze 3 procent van de Nederlandse mannen boven de 65 jaar heeft een verdenking op een ruptuur van het AAA. Ter vergelijking; de reden dat we acetylsalicylzuur (ASA) voorschrijven aan patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (PAV) heeft een number needed to treat (NNT) van 30 teneinde een niet-fataal hartinfarct te voorkomen4. Als AAA-screening wordt ingevoerd, gebeurt dit met eenzelfde effect dat we bereiken met geven van ASA.
    Kosteneffectiviteit en winst in mortaliteit lijken in het artikel van collega Vahl en co-auteurs overtuigende argumenten om in Nederland screening van ex-rokende mannen van 65 jaar niet in te voeren. Echter, in de UK waar men al langere tijd wél screent, blijkt het tegendeel waar te zijn6. Volgens deze studie lijdt het geen enkele twijfel dat de voordelen duidelijk opwegen tegen de nadelen. Zo kunnen na de screening de patiënten met risicofactoren voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV) participeren in een programma voor verdere cardiovasculaire risicoreductie (o.a. stoppen met roken, statines)5. Mogelijk wordt de groei van het aneurysma hierdoor zelfs afgeremd.
    Het inzetten van een diagnostische verworvenheid als een echografie veroorzaakt in onze ogen aanzienlijk minder leed dan mede-landgenoten bloot te stellen aan een levensbedreigende aandoening, die eenvoudig voorkomen had kunnen worden.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.