Rechter: ‘Verzekeraar moet reële vergoeding geven’
Plaats een reactieVerzekeraars moeten patiënten die gebruikmaken van niet-gecontracteerde zorg voorlopig nog een reële vergoeding geven. Dat verandert pas als de wet is aangepast.
Dat blijkt uit een uitspraak van de rechtbank in Breda in een zaak die verslavingskliniek Momentum GGZ had aangespannen tegen zorgverzekeraar CZ. Sinds 1 januari vergoedt CZ verzekerden die gebruikmaken van niet-gecontracteerde zorg – zoals die van Momentum – nog maar 50 procent van het marktconforme tarief. In 2012 was dit nog 75 procent. Gemiddeld brengt Momentum bij CZ een bedrag in rekening van 982 euro, maar dat kan bij dure behandeltrajecten oplopen tot 62.334 euro.
Volgens de rechter vormt een vergoeding van 50 procent voor de – veelal armlastige – patiënten een ‘feitelijke hinderpaal’ om zorg van Momentum in te roepen, waardoor zij gedwongen zijn om naar een wél gecontracteerde zorgaanbieder te stappen. Volgens artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) heeft een verzekerde die gebruikmaakt van niet-gecontracteerde zorg recht op een ‘door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding’. Het ‘hinderpaalcriterium’ wordt niet in de wet genoemd, maar, zo stelt de rechter, zolang de wet niet is aangepast is het ‘geldend recht’. Zorgverzekeraars zijn dus nog altijd aan het criterium gebonden.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelde vorig jaar in een beleidsregel dat de vergoeding van de verzekeraar bij niet-gecontracteerde zorg ‘niet nihil (nul euro)’ mag zijn. Zoals bekend wil minister Schippers artikel 13 van de Zvw zo aanpassen dat zorgverzekeraars het recht krijgen om zelfs helemaal niets te vergoeden. De vrije artsenkeuze zou daarmee in gevaar komen, menen tegenstanders.
De NZa is niet blij met de uitspraak: ‘Wij willen zorgverzekeraars juist de mogelijkheid geven om verzekerden te sturen. Deze krijgen daar de vrijheid voor terug om te kiezen voor een goedkope polis waarbij de zorgverzekeraar de aanbieder kiest, of een duurdere polis waarin zij zelf meer keuzevrijheid hebben.’
Momentum werkt sinds de oprichting nauw samen met de Addictioncare, een andere Brabantse verslavingskliniek. In een vergelijkbare zaak die CZ vorig jaar aanspande tegen Addictioncare, oordeelde de rechtbank in Den Bosch dat een door de verzekeraar geboden vergoeding van slechts 5000 euro (of 75% daarvan) over een rekening van 25.000 euro onvoldoende was. Ook hier speelde het ‘hinderpaalcriterium’ de hoofdrol. De kwestie werd weer actueel toen patiënten van het Amsterdamse Slotervaartziekenhuis de dupe leken te worden van het vastlopen van de onderhandelingen over een contract tussen het ziekenhuis en zorgverzekeraar Achmea. Maar deze onderhandelingen zijn weer geopend.
CZ gaat in hoger beroep.
Joost Visser
De uitspraak van de Rechtbank Breda
Lees ook:
- Er zijn nog geen reacties
