Recht op thuiszorg

Hoe zijn de wachttijden op korte termijn te reduceren?

De wachtlijstproblematiek in de thuiszorg wordt veroorzaakt door tekort aan geld én aan personeel. Meer geld leidt dan ook niet automatisch tot evenredig meer zorg. Bernard van den Berg, Werner Brouwer en Marc Koopmanschap, allen werkzaam bij het instituut voor Medical Technology Assessment/Beleid en Management Gezondheidszorg (iMTA/ BMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam, bespreken mogelijke oplossingen voor deze situatie.

Naar schatting 23.000 mensen staan in Nederland op een wachtlijst voor thuiszorg. De rechter heeft bepaald dat patiënten die recht hebben op thuiszorg, die zorg ook daadwerkelijk moeten krijgen. Daarbij is zorgplicht het centrale kenmerk van het verzekeringskarakter van de AWBZ, zoals geformuleerd in de kabinetsnota Zicht op Zorg, plan van aanpak Modernisering AWBZ.1 In reactie op die rechterlijke uitspraak heeft staatssecretaris Vliegenthart op korte termijn 42 miljoen gulden gecreëerd op de begroting van VWS, binnen de post thuiszorg. Dit bedrag is gezien de geldende tarieven waarschijnlijk niet toereikend om de 23.000 mensen op de wachtlijsten te helpen.

Een ander urgent probleem is dat de instellingen voor thuiszorg kampen met een nijpend tekort aan personeel. Hierdoor zijn ze nauwelijks in staat de door de staatssecretaris geboden financiële mogelijkheden te benutten en om te zetten in daadwerkelijke extra zorg. Kortom, op korte termijn bestaat er weinig hoop voor de betrokkenen dat de wachtlijsten worden opgelost. Ook liggen er wellicht schadeclaims in het verschiet.

Er zijn verschillende mogelijkheden te bedenken om dit probleem op te lossen, alle met hun voor- en nadelen. Zo streeft de overheid naar oplossingen door middel van een duidelijker verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de diverse actoren.1 Op de lange termijn zou dit moeten leiden tot een betere aansluiting van het zorgaanbod op de zorgvraag. Op de middellange termijn, voor de periode 1999-2002, heeft VWS samen met acht landelijke organisaties het ‘Plan van aanpak wachtlijsten’ vastgesteld. Ook komt er op middellange en lange termijn meer geld voor de thuiszorg beschikbaar. De vraag naar thuiszorg zal op termijn echter ook toenemen.

Mantelzorg

Momenteel worden veel patiënten verzorgd door familieleden, buren en/of kennissen: de mantelzorg. Het gaat om ongeveer 1,3 miljoen mensen van 16 jaar en ouder die informele zorg verlenen. De aard en omvang van deze zorgverlening variëren van het doen van de wekelijkse boodschappen tot de dagelijkse lichamelijke verzorging van de patiënt. Voor het verlenen van deze zorg ontvangen zij in het algemeen geen financiële vergoeding.

De omvang van de informele zorg, gemeten in aantallen zorgverleners, is vele malen groter dan de omvang van de professionele zorg. Bij thuiszorginstellingen waren in 1996 in totaal 140.725 verplegenden, verzorgenden en andere uitvoerenden werkzaam. Gemiddeld gaat het om 155.000 mensen per jaar. Het leeuwendeel, namelijk 95 procent van deze mensen, is werkzaam in de verpleging en verzorging. In fte’s is dit 89 procent.

Geld- en personeelstekort
Twee problemen hebben geleid tot de wachtlijstproblematiek in de thuiszorg: tekort aan geld én tekort aan personeel. Meer geld voor de thuiszorg leidt dan ook niet tot evenredig meer personeel. Daardoor zal de omvang van de zorgverlening niet automatisch toenemen. Voor deze problemen zijn op korte termijn verschillende oplossingen mogelijk.

De wettelijke aanspraken op thuiszorg verminderen

Een eerste mogelijkheid is het verdergaan met een basispakket in afgeslankte vorm. Dit heeft als voordeel dat er geen extra middelen uit de collectieve sfeer beschikbaar hoeven te komen. Een nadeel is dat de zorglast wordt verplaatst naar de mantel van familie, vrienden en/of kennissen van de patiënt. Met name patiënten die niet over een sterke mantel beschikken, zijn hiervan de dupe. Zij zouden extra ondersteuning moeten krijgen. Het kan evenwel moeilijk blijken om mensen met een tekort aan informele hulp te selecteren.

Als we als samenleving ervoor kiezen het huidige basispakket aan thuiszorg te garanderen, dus als we níet kiezen voor een basispakket in afgeslankte vorm, vereist dat extra financiële middelen voor de thuiszorg. Los van de vraag hoeveel geld nodig is om de basiszorg te garanderen, rest de problematiek van het schrijnende personeelstekort bij zowel reguliere als commerciële thuiszorginstellingen.

Een zorgdienstplicht invoeren.

Onder andere de Socialistische Partij stelt voor het personeelstekort in de gezondheidszorg op te lossen door middel van een zorgdienstplicht voor jonge mensen. Dit voorstel heeft als voordeel dat er tijdelijk extra personeel beschikbaar komt voor de zorgsector in het algemeen en voor de thuiszorg in het bijzonder. Een nadeel is dat de motivatie en de kwalificatie om zorg te verlenen lang niet altijd aanwezig zullen zijn bij deze sociaal dienstplichtigen. Aangezien het verlenen van zorg veel inzet en betrokkenheid vergt en het wellicht met name in de thuiszorg erg belangrijk is dat zorgverleners (sociaal) zeer gemotiveerd zijn, is dit een zwak punt in dit voorstel.

Op korte termijn meer thuiszorgpersoneel werven en opleiden

Hiervoor zijn zeer veel verschillende mogelijkheden te bedenken, variërend van normale advertentiecampagnes, via samenwerking met arbeidsbureaus tot het belonen van mensen die een nieuwe medewerker aanbrengen.

De belangrijkste voordelen hiervan zijn dat de normale krachten op de arbeidsmarkt intact blijven en gemotiveerd personeel wordt aangetrokken. Ook is er waarschijnlijk nauwelijks sprake van opportunity-kosten in de vorm van bijvoorbeeld het uitputten van de hoeveelheid informele zorg die gepaard gaat met deze manier van werven. Een groot nadeel is dat het momenteel moeilijk is om personeel voor de thuiszorg te vinden. Illustratief in dit verband is Thuiszorg Zaanstreek/Waterland, waar het vervullen van een vacature tegenwoordig ongeveer drie maanden kost, tegenover zes weken in het verleden.2

Twee organisaties kwamen als gevolg van deze wervingsproblematiek recent met een alternatief plan. Hieronder bespreken we deze plannen.

Het aantrekken en betalen van familieleden, buren of kennissen van een patiënt die recht heeft op thuiszorg

Zorgverzekeraar Anova studeert hierop, samen met de thuiszorg in de provincie Utrecht. Anova wil deze mensen een tijdelijk dienstverband bieden. Directeur D. Hoek zegt hierover:2 ‘Als de zorg voor de desbetreffende patiënt niet meer nodig is, zal de betrokken hulpverlener waarschijnlijk weer weggaan.’

Financiële vergoedingen voor informele zorgverleners, zoals zorgverzekeraar Anova voorstelt, impliceren dat informele zorg wordt omgezet in betaalde zorg. Het voordeel van deze aanpak is dat mensen die nu reeds (een deel van) hun tijd besteden aan het verlenen van informele zorg in staat worden gesteld die zorg uit te breiden. Ook kan het een positieve invloed hebben op de satisfactie van de informele zorgverleners. Het grote nadeel van dit voorstel is dat de beoogde gedragsverandering van de informele zorgverleners wellicht niet altijd zal plaatsvinden. Dat kan afhangen van bijvoorbeeld de thuissituatie met betrekking tot kinderopvang, het al dan niet hebben van een (betaalde) baan of het ontbreken van de mogelijkheid om tijdelijk minder uren per week betaald werk te gaan verrichten. Daarnaast is er sprake van een ‘monitorprobleem’: Hoe wordt gemeten hoeveel extra zorg gaat worden verleend en welke kwaliteit deze additionele zorg heeft?

Mantelzorgers tussen de 30 en 45 jaar werven die geen betaald werk hebben

Thuiszorg Zaanstreek/Waterland wil dergelijke personen mensen in vaste dienst nemen voor het verrichten van huishoudelijk werk en voor de verzorging, zoals het wassen van cliënten.2 ‘Dat is geen ongeschoold werk. Daarom willen we ze ook een opleiding bieden’, aldus de directeur van Thuiszorg Zaanstreek/Waterland, W. de Weijer. Het verschil met het voorstel van zorgverzekeraar Anova is dat de mantelzorgers op het verlanglijstje van Thuiszorg Zaanstreek/Waterland momenteel geen betaalde baan hebben. Hiervoor kunnen deze mensen verschillende redenen hebben. Ze prefereren bijvoorbeeld het doen van onbetaald huishoudelijk werk boven het hebben van een betaalde baan, er is geen adequate mogelijkheid tot kinderopvang, ze hebben geen betaalde baan kunnen vinden, of het salaris dat ze met een betaalde baan kunnen verdienen is voor hen niet hoog genoeg. Voor een baan in de thuiszorg, waar de nadruk ligt op intermenselijk contact, is meer nodig dan enkel een financiële motivatie.

Het voordeel van dit plan is dat aan mensen die affiniteit hebben met het verlenen van zorg wordt gevraagd of ze bereid zijn daarvan hun beroep te maken. Zo wordt er zeer gericht personeel geworven. Een groot nadeel is dat het reservoir aan informele zorgverleners die maken dat de kosten van de zorgverlening op macroniveau niet te hoog worden, wordt uitgeput.

Daarnaast is het de vraag in hoeverre een thuiszorginstelling het juiste personeel aantrekt. Op de arbeidsmarkt is immers sprake van informatie-asymmetrie tussen een (potentiële) medewerker en zijn onderneming. Iedereen een baan in de thuiszorg aanbieden, brengt het gevaar mee van adverse selectie. Dat kan ertoe leiden dat juist díe potentiële medewerkers een baan accepteren die de onderneming niet wenst. Bijvoorbeeld mensen met een relatief lage productiviteit ten opzichte van diegenen die de baan níet accepteren. Of mensen voor wie de financiële beloning de belangrijkste motivatie is, terwijl zij elders geen betaalde baan kunnen vinden.

Een mogelijke oplossing voor dit probleem is het aanbieden van scholing, zoals ook Thuiszorg Zaanstreek/Waterland voorstelt. Voor mensen met een relatief lage arbeidsproductiviteit en met ongewenste motieven zal de inspanning die scholing vergt waarschijnlijk drempelverhogend werken ten aanzien van het accepteren van de baan. Zo kan door middel van scholing toch selectie plaatsvinden tussen potentiële medewerkers.

Extra financiële mogelijkheden voor het verstrekken van persoonsgebonden budgetten (PgB’s)

Een persoonsgebonden budget in de Nederlandse gezondheidszorg is een geldsom voor patiënten met een indicatie voor een bepaald type hulp. Het budget dient als alternatief voor zorg in natura, zoals de reguliere of de commerciële thuiszorg biedt. Het budget voor PgB’s is momenteel nog beperkt.

Begin 1999 maakten ongeveer 5.500 mensen gebruik van een PgB Verpleging & Verzorging. Per dag ontvangen zij gemiddeld 52 gulden. Op jaarbasis gaat het om een budget van gemiddeld 19.000 gulden per patiënt.3 In totaal betekent dit 104,5 miljoen gulden op macroniveau.

Een voordeel van het PgB is dat patiënten zelf met zorgverleners onderhandelen over de hoeveelheid zorg en de kosten ervan. Patiënten kunnen iedereen inhuren, variërend van een professional tot een familielid. Uit een evaluatieonderzoek naar het PgB blijkt dat budgethouders hun budget efficiënter, lees goedkoper, besteden dan in vergelijkbare situaties waarin zorg in natura wordt verleend. Hierbij moet worden opgemerkt dat dit deels kan zijn veroorzaakt doordat thuiszorginstellingen het geld als een extraatje zien. Ze rekenen alleen de variabele kosten door. In het geval van een markt die enkel bestaat uit budgethouders zouden wellicht hogere tarieven totstandkomen. Een ander voordeel is dat veel budgethouders zorgverleners inhuren voor een beperkt aantal uren.4 Op deze manier worden kleine banen gecreëerd voor mensen die wat willen bijverdienen, maar die geen volledige of deeltijdbaan wensen. Kortom, additioneel personeel voor de thuiszorg.

Verschillende instellingen toelaten op de markt voor thuiszorg

Dit zal bij deze krappe arbeidsmarkt waarschijnlijk enerzijds leiden tot meer concurrentie tussen thuiszorginstellingen bij het aantrekken van personeel en anderzijds tot de werving van additioneel personeel. Om als instelling in de thuiszorgsector werkzaam te mogen zijn en aanspraak te kunnen maken op AWBZ-gelden, is het echter noodzakelijk om formeel door VWS te worden toegelaten. ‘In 1998 heeft VWS negentien verzoeken ontvangen om als thuiszorginstelling te worden toegelaten. Op basis van de Tijdelijke regeling spreiding en behoefte, die is geactualiseerd aan de hand van de productieafspraken 1998, zijn in 1998 drie instellingen toegelaten.’5

Het toelaten van nieuwe instellingen kan tot op zekere hoogte leiden tot ‘wegkopen’ van personeel bij concurrenten. Dat is een nadeel van deze optie. Een belangrijk voordeel is dat deze instellingen deels in staat mogen worden geacht om additioneel personeel aan te trekken.

Combinatie
Aan de meeste voorstellen die op korte termijn moeten leiden tot een reductie van de wachtlijsten in de thuiszorg zijn bezwaren verbonden. Alles overziend, zal het beschikbaar stellen van meer geld voor persoonsgebonden budgetten in combinatie met het toelaten van nieuwe thuiszorgorganisaties op korte termijn waarschijnlijk eerder leiden tot verdere reductie van de wachttijden in de thuiszorg dan alleen het beschikbaar stellen van een extra som geld. <<

Bernard van den Berg,

iMTA/BMG van de Erasmus Universiteit Rotterdam, tevens werkzaam bij het Centrum voor ZorgOnderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Werner Brouwer,

iMTA/BMG van de Erasmus Universiteit Rotterdam
Marc Koopmanschap,

iMTA/BMG van de Erasmus Universiteit Rotterdam

Literatuur
1. Zicht op Zorg: Plan van aanpak Modernisering AWBZ, Ministerie van VWS, 1999.  2. Roessel A van. Thuiszorg wil familie voor zorg betalen. De Volkskrant 10 november 1999.  3. Jaaroverzicht Zorg 1999. Ministerie van VWS, 1999.  4. Miltenburg ThEM, Ramakers CC. Evaluatieonderzoek persoonsgebonden budget in Nederland: Financiële verantwoordelijkheid van de cliënt. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen 1999; 77 (7).  5. Zorgnota 2000. Ministerie van VWS, 1999.

SAMENVATTING

l  De thuiszorgsector kampt met een tekort aan geld en personeel, hetgeen heeft geleid tot een verdere groei van wachtlijsten.

l  Onlangs heeft de rechter bepaald dat patiënten die recht hebben op thuiszorg, ook daadwerkelijk zorg moeten krijgen. Als reactie op dit vonnis heeft de staatssecretaris 42 miljoen gulden extra beschikbaar gesteld om de wachtlijstproblematiek in de thuiszorg te bestrijden.

l  Zowel de hoogte van het bedrag als het gebrek aan personeel in de sector maakt het onwaarschijnlijk dat de wachtlijstproblematiek op korte termijn wordt opgelost.

l  Meer geld beschikbaar stellen voor persoonsgebonden budgetten in combinatie met het toelaten van nieuwe thuiszorgorganisaties leidt op korte termijn eerder tot een verdere reductie van de wachttijden in de thuiszorg dan volstaan met het enkel beschikbaar stellen van een extra som geld.